MODS与急性肠道功能衰竭.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,MODS,与,急性肠道功能衰竭,1,基 本 概 念,MODS,常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，,病死率高达60%以上，其中肠功能损伤的发生率为58.2%。,同时它又是,启动,MODS,的重要环节。,2,临 床 意 义,肠道功能衰竭,是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、,肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，,从而发生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调，细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧,MODS/MOF。,3,国 内 外 研 究,Irving,(1956)：,“,功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收,”,Fleming,与,Remington,（1981）：,“,肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量,”,Carrico,（1986）：,肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官,Deitch,（1992),的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物5天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎,Wilmore,（1996）：,在应激病人，肠是中心器官之一,1999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章,4,肠 衰 竭 的 分 型,一型：小肠长度绝对减少，如,SBS,二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等,三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出血等所致的,MODS,时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主,5,小 肠 粘 膜,小肠粘膜（纵切）,小肠粘膜（横切）,小肠绒毛的结构,6,7,肠粘膜上皮及细胞紧密联接,8,细 胞 屏 障,正常大鼠肠粘膜细胞连接，结构完整清晰。（常规电镜,31500,）,正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无明显减少 （冷冻蚀刻电镜,60000,）,9,细 胞 屏 障,正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无减少,（冷冻蚀刻电镜,60000,）,正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒,(,透视电镜,X6000),10,中间连接及缝隙连接明显水肿、增宽少（,常规电镜,31500,）,缝隙连接轻度增宽,（,常规电镜,31500,）,肝 硬 化,微生态制剂治疗后,11,细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密不一，部分断离，出现游离终端（,冷冻蚀刻电镜,45000,）,细胞间紧密连接，条索数目和层数无明显减少，网状结构基本正常（,冷冻蚀刻电镜,35000,）,急性重症胰腺炎,治 疗 后,12,末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒,(,透视电镜,X8000),末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细胞间隙明显增宽,(,透视电镜,X10000),肝大部切除（,70,）,术后,6,小时,肝大部切除（,70,）,术后,12,小时,韩德五等，,2003,13,粘 液 屏 障,14,15,主要成分为糖蛋白及脂质,覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭,糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在,SIg-A,中,脂质部分还是氧自由基清除剂,具有抗酸性,粘液屏障,16,免 疫 屏 障,17,免 疫 屏 障,肠道是最大的免疫器官,由浆细胞分泌的,SIgA,和,GALT(,gut associated lymphoid tissue,),构成,包括,T,细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（,microfold cell,，,M,细胞）等。,18,粘 膜 免 疫 功 能,19,20,微 生 态 屏 障,厌氧菌,（,log n/g),需氧菌,（,log n/g),总 数,10.03+0.67,总数,8.09+0.55,拟 杆 菌8.51+0.83 肠杆菌 7.22+0.67,双歧杆菌6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6,乳酸杆菌5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6,优势菌为专性厌氧菌，,约占肠道细菌总数的99%,肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的,78%,21,肠道正常菌群分布,粘膜,近层,：双歧杆菌、乳酸杆菌,(膜菌群,),粘膜,中层,：类杆菌、消化链球菌、,韦荣氏链球菌、优杆菌,粘膜,远层,：大肠杆菌、肠球菌,（腔菌群）,原籍菌群,外籍菌群,22,益生菌的黏附方式,通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；,嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；,双歧杆菌通过脂磷壁酸（,LTA,）、完整肽聚糖（,WPG,）、多糖（,PS,）完成与肠上皮细胞的黏附。,23,胃肠动力屏 障,24,胃肠动力屏障,正常小肠电图,异常肠电图,25,肠道屏障功能的检测方法,肠粘膜通透性,（1）尿乳果糖/甘露醇（,L/M）,排泄比,（2）血浆,D-,乳酸水平,（3）血浆二胺氧化酶（,DAO）,活性,（3）24小时尿,99,m,Tc-DTPA,排泄率,血浆内毒素,胃肠粘膜,pH,值,胃肠粘膜缺血,血浆谷氨酰胺含量（,GLN）,-,肠粘膜修复能力,24,小时钡条排出率,肠动力,大便球杆比值,菌群失调,26,肠道是,MODS,的启动器官,肠功能损伤,1.消化吸收障碍,2.肠道运动障碍,3.黏膜屏障受损,细菌、内毒素移位,细胞因子、炎症介质作用,MODS,发生发展,细菌过度繁殖、迁移,27,肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高,(109,例,MODS),28,肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高,29,急性,肠道衰竭时病理生理改变,肠粘膜屏障受损,肠道菌群失调,胃肠运动功能失调,肠道细菌及内毒素移位,30,肠粘膜屏障受损,31,肠粘膜屏障受损（,78,例）,例 数 23 30 19 6,APACHE,评分,40 60,病人分组,轻 中 重 死亡,32,肠粘膜屏障受损（,78,例）,轻 中 重 死亡,P0.05,尿增加（,L/M）,33,血浆,DAO,活性升高,P0.05,34,血浆,D-,乳酸含量增加,P0.05,35,肠生物屏障损伤,36,SIRS,患者肠道微生态紊乱，表现为肠道厌氧菌总数减少，以双歧杆菌为主。,正 常 对 照,P0.01,轻,中,重,死亡,肠道菌群失调（,40,例）,37,肠运动功能失调,38,休克大鼠胃肠电快波频率,降低,频率,(,次,/,分,),正常对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大,鼠,休克大鼠,P0.01,P0.05,P0.05,39,休克大鼠胃肠电快波振幅指数,降低,振幅指数,(ul/min),正常对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大鼠,休克大,鼠,P0.05,P0.05,P0.05,40,休克大鼠肠道推进速度,减慢,正常大鼠,休克大鼠,P0.001,41,肠道细菌及内毒素易位,42,休克大鼠器官细菌移位发生率,血 心 肝 脾 肺 肾 淋巴,正常对照组,0 0 0 0 0 0 0,（,n=10),休克模型组,2 8 8 10 10 8 10,（,n=10),43,SIRS,患者血浆内毒素水平,升高,正常对照,轻,中,重,死亡,44,MODS,肠功能障碍诊断标准及评分（草案）,指标,0,1,2,3,4,肠鸣音,排便,肠鸣音无减弱,排便正常,肠鸣音减弱或消失，无自主排便,肠鸣音减弱或消失，口服泻药后仍无自主排便,肠鸣音减弱或消失，灌肠后仍然无自主排便,肠鸣音减弱或消失，用各种通便方法后仍然无自主排便,45,1974,年起，,用,“,下法,”,治疗急性感染及感染性,MODS,1992,年，,100,例感染性,MODS,患者中，,46,例发生肠衰竭,(46%),中国危重病急救医学，,1992,，,4,（,1,）：,3-8,2001,年，,225,例感染性,MODS,患者,中医腑气不通证,131,例,（,58.2%,）,世界华人消化杂志，,1999,，,7,（,9,）：,818-819,2004,年，,北京课题组,7,家医院,413,例,MODS,患者中，肠衰竭,178,例,（,43.1%,）,中华急诊医学杂志，,2004,，,13,（,2,）：,110-112,我 们 的 研 究,46,分析了,100,例感染性,MODS,患者的临床症状、舌象、脉象等,总结出,MODS,主要中医证型为：,实热证,(100%),血瘀证,(60.4%),胃气上逆腑气不通证,(46%),厥脱证,(23%),MODS,肠衰竭的中医证型,47,腑气不通证的辩证要点,腹胀,呕吐,无排气排便,肠鸣音减弱或消失,肠管扩张或积液、腹部液平,48,中医药治疗急性肠道衰竭,49,治 则 与 方 药,实 热 证：,清热解毒：肺炎,III,号,泻热、泻热：,泻热汤,血 瘀 证：,活血化瘀、重用益气,：,912,液,腑气不通证：,益气、通腑：,通腑颗粒,厥 脱 证：,西医,+,活血化瘀：西药,+912,液,50,通腑颗粒,使,SIRS,患者肠粘膜通透性降低,L/M,常规治疗,大黄,通腑颗粒,+,生态,通腑颗粒,P0.05,P0.05,P0.05,注：与常规治疗组比较,51,通腑颗粒,使,SIRS,患者,肠道双歧杆菌,增多,常规治疗,通腑颗粒,+,生态,大黄,通腑颗粒,注,:,与常规治疗组比较,P0.05,52,通腑颗粒使,SIRS,患者,血浆内毒素,下降,通腑颗粒,+,生态,P0.05,常规治疗,大黄,通腑颗粒,P0.05,注,:,与常规治疗组比较,53,促动治疗,1,周后,24,小时钡排出增加,20-5/20=75%,54,通腑颗粒可,增加,钡条排出率,P0.05,55,通腑颗粒加快休克大鼠肠道推进,对照,西沙比利,通腑颗粒,大黄,P0.05,P0.05,P0.05,56,通腑颗粒,增加休克大鼠胃肠电的频率,生理盐水,西沙比利,促动合剂,大黄,57,通腑颗粒,提高休克大鼠胃肠电的振幅指数,生理盐水,生理盐水,生理盐水,通腑颗粒,通腑颗粒,通腑颗粒,西沙比利,西沙比利,西沙比利,大黄,大黄,大黄,58,通腑颗粒减少休克大鼠器官细菌移位,对照,西沙比利,通腑颗粒,大黄,100,59,912,液增加肠道氧摄取率,生理盐水,912,液,P0.01,60,912,液增加肠,粘,膜内,PHi,生理盐水,912,液,P0.01,61,912,液减少肠粘膜细胞凋亡,62,结 语,急性肠道衰竭是内外科疾病的严重并发症，是,MODS,的重要组成部分，西医尚乏有效治疗，而中医药显示了很好的优势。中西医结合治疗方案包括西医常规治疗、微生态制剂及中药的应用。可供临床治疗参考。,63,谢谢！,64,