PICC置管在临床中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,PICC,置管在临床中的应用,1,中心静脉置管的概述,2,1,、定义,中心静脉插管（,CVC,）是应用,Seldinger(,导丝技术,),插管技术，经皮穿刺中心静脉。,3,六,种最常用的中心静脉导管置管途径是：,颈内静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,颈外静脉,头臂静脉,股静脉,4,5,局部解剖,6,中心静脉管径大,如上腔静脉：长,68cm,，直径,2cm,。所以血流丰富，循环快，达到右心房血流量为,5,升,/,分。,无论用于输入 高浓度营养液,刺激性大的化疗药,以及休克病人血容量的补充,都能迅速被稀释，到达重要组织器官，发挥药效。,7,2,、中心静脉置管技术的发展,8,19,世纪后叶，人们已经通过动物实验认识到右心房测压的重要性。,直到,20,世纪,50,、,60,年代，中心静脉插管（锁骨下静脉）在美国率先应用于临床,进行血流动力学监测、全胃肠外营养（,TPN,）、中心静脉测压、抢救药品注入、恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。,9,20,世纪,90,年代中心静脉插管引入中国，天津肿瘤医院首先开展此项技术，主要是锁骨下静脉穿刺。,由于锁骨下静脉穿刺风险大，并发症多，技术要求高，在临床上普及受到一定阻碍。,2001,年我科借鉴其他医院经验，在操作方法上进行改进。主要选择肘正中静脉、贵要静脉、头静脉或股静脉等行中心插管，迅速在临床开展。,10,决定穿刺部位的重要因素包括：,术者的经验,患者的情况，特别是静脉系统的压力情况,最终应用哪条中心静脉通路,导管穿刺时的环境（例如是否具备铺巾及插入导管时的消毒材料）,11,下面的树型表,提示如何根据具体条件选择穿刺点的位置？,12,颈、内外静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,头臂静脉,股静脉,有操作经验,无,贵要静脉,血压正常,无,（复苏或休克状态）锁骨下静脉,头臂静脉,股静脉,头部外伤或颈脊髓综合征,无,六部位之一均可,锁骨下静脉股静脉,13,颈内、外静脉 肘部静脉：,初学者或有经验者均可作,锁骨下静脉、头臂静脉、股静脉：,必须是有经验者可作,14,PICC,的定义,：,全称为,peripheral insterteal central central catheter,即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,15,16,PICC,适应症,1,、须长期输液且静脉条件较差的病人。,2,、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人。如用胃肠外营养药、化疗药等。,3,、需要家庭病床中长期输液的病人。,17,PICC,禁忌症,1,、病人肘部静脉条件太差。,2,、肘部穿刺部位有感染或损伤。,3,、乳癌手术后病人的患侧手臂。,4,、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,18,PICC,穿刺的部位,：,肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,19,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。,头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,20,21,PICC,导管图,22,PICC,操作步骤及注意事项,23,（一）物品准备,穿刺导管 正压接头或肝素帽,消毒包 无菌 手套 口罩,透明敷料 医用胶布 消毒液,注射器 肝素液 生理盐水,2%,的利多卡因 止血带等,24,（二）、操作步骤：,25,26,1,、向病人解释，签字。,2,、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。,3,、测量静脉长度。,测量时手臂外展呈,90,度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（,4555cm,）。,股静脉：放置深度为,2030cm,。,右侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为,1316 cm,。,左侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为,1520 cm),4,、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,27,28,（三）、穿刺注意事项,29,1,、帮助病人放松，因为静脉中层是几层，紧张和激动会使血管收缩。,（,1,）将任何物品带到病人床单位前，应先探视病人并为之解释整个程序，必要时遵医嘱给予镇静剂。,（,2,）绝对不可在病人面前准备所需要的物品，最好是在一单独干净的房间准备所需的物品和药物，而且最好是在无菌隔离室中准备。,30,（,3,）当你预备为病人作静脉穿刺而当时又有访客在场时，则应指示访客请其暂时离开病房。,（,4,）如果病人拒绝接受治疗时，不要和他争辩，只要通知病人的医师即可。,（,5,）在任何情况下，每位护士只能为病人打两针。当尝试两次后仍未打上时即应休息或由别人来注射。,31,2,、穿刺部位会有少许渗血，需用纱布加压止血，有出血倾向的病人，加压止血时间要延长。,3,、穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况，有无切开或疤痕。,4,、免疫低下的病人较易感染，应加强观察。,32,5,、穿刺时进针角度约为,20,度，见回血后，降低角度再进针少许，压迫导管尖端上,1cm,处的血管（避免污染针眼及针尖损伤血管），退出针芯送管。,6,、严格的无菌操作。,7,、拔出引入导丝时注意预防空气进入导管，因为中心静脉压低于大气压力。,33,（四）、穿刺时可能发生的并发症，并发症发生的原因及处理方式。,34,进入组织中,原因：穿刺不当,发生时间：即刻,观察指标：无血液返流，未见其他损伤,处理方法：在同一部位再次穿刺（最多,3,次）或选一个新部位,35,渗血、血肿,原因：穿刺不当穿透血管,发生时间：即刻,观察指标：起始没有血液返流，在退针时有血液返流,处理方法：另选穿刺部位或压迫止血，更换敷料。,36,穿刺到动脉,原因：穿刺不当动脉壁损伤,发生时间：即刻,观察指标：血液返流与脉搏一致，血色鲜红。,处理方法：应立即拔出，加压包扎。,37,38,送入导管时遇到阻力,原因：静脉瓣阻挡，导管打结。,处理方式：先退出导管少许，再重新置入。,39,40,心律失常,原因：与导管尖端刺激窦房结（插入右心房过深）所致。,发生时间：即刻，穿刺当天，一周内。,观察指标：心律失常，期前收缩,处理方法：退出导管,23cm,即缓解。,41,42,空气栓塞,发生时间：即刻 ，最初的,15,分钟内,观察指标：缺氧，喘息样呼吸，循环停止,预防：拔导丝后注意抽回血。,处理方法：左侧卧位，让空气集中在右心室。,43,44,PICC,病人的护理及穿刺后并发症的防治,45,（一）、,PICC,病人的护理,1,、换药：穿刺后第一个,24,小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。,2,、肝素帽保持无菌。,3,、封管：生理盐水,510ml,正压冲洗，防止血液倒流。长期置管间断输液者每周冲管,2,次以上。,46,（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,47,1,、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。,48,2,、穿刺部位局部感染,原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。,发生时间：一周内,观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）,处理方法：口服抗生素，做培养。,护士应加强换药。,消毒范围,88cm,。,与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,49,3,、导管相关感染发生脓毒血症,发生时间：一周内,观察指标：发热或寒战，血培养发现细菌，低血压，少尿,处理方法：广谱抗生素治疗，拔出导管。,50,4,、导管断裂：,原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。,处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。,51,5,、导管飘移（位于其他静脉内）,原因：留置期间病人的活动所致。,发生时间：穿刺当天多见。,观察指标：病人表现为手臂肿胀、严重的呕吐，,并且抽不到回血，也应考虑导管飘移。,通常胸片有发现。,处理：,如果可能，将导管复位。,如果不能，将导管拔出，重新穿刺。,52,53,54,55,56,57,58,6,、血栓形成,发生时间：穿刺当天，一周内。,观察指标：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静 脉充盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。,处理：用抗凝药物，将导管拔出。,59,7,、导管堵塞,原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。,血液返流。,逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。,处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。,60,（三）、拔出,PICC,注意事项,PICC,导管留置的时间应由医生来决定，在没有出现并发指征时,PICC,导管一直可用作静脉复合治疗。,61,拔导管的步骤如下：,1,、揭去敷料。,2,、消毒穿刺点。,3,、轻柔缓慢地拉出导管,4,、注意不能过于用力,5,、拔管后,24,小时用封闭式敷料覆盖伤口。,62,PICC,病人健康教育的难点：,活动情况的宣教。,自我观察内容的宣教。,63,THANK YOU,64,