β内酰胺类抗菌药物的合理应用.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,-,内酰胺类抗菌药物的合理应用,前 言,1929,年,Alexander Fleming,发现青霉素,年 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s,大量抗生素用于临床,2,临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境,在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现,在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧,各种新技术开展，医用装置感染者多,人口老龄化，老年感染者增多,肝肾功能减退者增多,新的抗感染药物价格昂贵,药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生,3,世界卫生组织发布简报警告，现有药物耐药性问题日趋严重，抗生素管道濒临枯竭,2011,年世界卫生日的主题定位,“,控制抗菌素耐药性,”,4,WHO,对我国应用抗菌药物的评估,中国,97%,的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药物,在初级医疗保健体系中,30%,60%,患者使用了抗菌药物,私人医师对,41%,儿科病人使用了抗菌药物,医院获得性感染显著增加,食源性感染大幅度增加,5,相关事件,2004,年,8,月,19,日，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布了关于施行,抗菌药物临床应用指导原则,的通知,6,相关事件,2006,年底,中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,7,相关事件,2008,年,3,月,24,日,卫办医发,200848,号,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,8,相关事件,2009,年,3,月,23,日,卫办医政发,200938,号,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,9,相关事件,2,009,年,11,月,25,日，卫生部医管司,普通外科,类,(,清洁,),切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）,剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）,10,抗菌药物应用专项治理行动,2011,年,2,月,16,日,作为,“,医疗质量万里行,”,活动的一部分，,2011,年卫生部将在全国开展,“,抗菌药物应用专项治理行动,”,11,我国抗菌药物临床应用存在问题,临床应用抗菌药物品种多,抗菌药物使用率和使用强度高、用量大，,68.9%,的住院病人使用抗菌药物，平均,100,个患者,1,天消耗,80.1,人份的抗菌药物,用药结构不合理，不同地区间存在较大差异，细菌耐药形势面临严峻挑战,抗菌药物使用存在贪新求贵的现象。喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位,12,抗菌药物应用专项治理行动,原因,以药养医的机制问题,合理用药的管理体系和监管能力问题,医务人员合理用药的能力和水平问题,公众合理用药意识的问题,13,抗菌药物应用专项治理行动,全面梳理本机构抗菌药物应用中存在的问题，及时予以解决,各省级卫生行政部门要组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查,采取突击检查、现场点评等多种形式，对不合理用药问题进行集中打击,不定期对全国部分医疗机构的处方、医嘱抗菌药物使用情况进行飞行检查。对于检查结果不合格的医疗机构，将进行全国通报并协调地方政府给予机构主要负责人和有关当事人诫勉谈话或行政处分,14,抗菌药物应用专项整治行动,2011,年,4,月,18,日卫办医政发,201156,号,2011,年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,卫生部医政司（卫医政疗便函（,2011,）,75,号）,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,15,抗菌药物临床应用专项整治活动,2012,年,3,月,5,日，卫办医政发,201232,号,继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,办发（,12,）,186,号,2012,年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2012,年,4,月,24,日，卫生部令第,84,号,抗菌药物临床应用管理办法,2012,年,8,月,1,日起施行,16,中心内容,合理应用抗菌药物,17,内酰胺类抗菌药物,共同特性,化学结构中均具有,内酰胺环,杀菌剂,多数品种半衰期,1h,左右，需每日多次给药,临床应用指征广，可用于各类细菌感染,多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药,相同特性品种间存在交叉耐药,为临床最为常用的一类抗菌药物,18,内酰胺类抗菌药物,不同特性,分为多个亚类，各亚类内品种抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同,各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需做不同的剂量调整,各品种间不良反应不同,19,分 类,青霉素类,内酰胺类抗生素 头孢菌素类,非典型,内酰胺类,20,青霉素类,特点,杀菌作用强、毒性低,新品种抗菌谱广、价廉,青霉素,G,大剂量,CSF,浓度高,过敏反应率高,21,青霉素类,结构上都含有青霉烷环，如果青霉烷环被破坏青霉素就会失效,近年,PISP,和,PRSP,的检出呈升高趋势，使青霉素及青霉素类抗菌药物的临床疗效受到一定影响,治疗敏感细菌所致感染仍然具有满意疗效，而且组织的浓度比较高，大剂量给药时可以透过血脑屏障,临床上仍然占有重要地位,22,青霉素类,天然青霉素,耐酸青霉素,耐酶青霉素,青霉素类 氨基青霉素,对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素,主要作用于革兰阴性菌的青霉素类,其他半合成青霉素类,23,天然青霉素,青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂,青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素,窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体,主要用于不产青霉素酶的,G,菌，包括葡萄球菌、链球菌属和芽孢杆菌等所致感染,不耐酸、不耐,内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药,肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄,24,天然青霉素,青霉素,G,对链球菌属包括,A,组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年出现耐药菌株（,PISP,、,PRSP,）,适应症,首选用药：溶血链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌所致肺炎，心内膜炎，脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体,其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热,不良反应,主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等,其他不良反应发生率低,仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药,25,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,病原菌：化脓性链球菌,抗菌药物选择,首选青霉素,可选头孢菌素：活性不如青霉素，对化脓性链球菌的,MIC,值与青霉素相差几十倍,阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高,避免选用氨基糖苷类：耐药,尽可能不选喹诺酮类：敏感性差，控制喹诺酮类的适应症，减少耐药菌产生,26,感染性心内膜炎,经验治疗,常见病原微生物,宜选药物,天然瓣膜心内膜炎,草绿色链球菌（最常见）,MSSA,肠球菌,青霉素,G+,氨基糖苷类,人工瓣膜心内膜炎（换瓣后,3,个月内）,MRSA,（最常见）,G,-,菌,万古霉素,+,磷霉素,+,利福平,27,天然青霉素,普鲁卡因青霉素,青霉素的普鲁卡因盐,供深部肌注用，其中的青霉素缓慢释放和吸收，血药浓度较低，限于青霉素高度敏感的病原体感染，如梅毒。临床应用减少,苄星青霉素,青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素,血药浓度极低，半衰期很长，仅用于预防感染，如预防引起风湿热发作的溶血性链球菌咽喉感染及预防心脏瓣膜病或瓣膜手术者的感染性心内膜炎,28,耐酸青霉素,青霉素,V,抗菌谱与青霉素相同，抗菌活性不及青霉素,耐酸,生物利用度,60%,，口服吸收好,易被青霉素酶水解,对大多数金黄色葡萄球菌无效,不宜用于严重感染,每日,1,2g,，分,4,次,29,耐酶青霉素,苯唑西林、,氯唑西林、萘夫西林、氟氯西林、,双氯西林等,耐青霉素酶、耐酸,窄谱,对青霉素敏感株的活性低于青霉素，限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染,组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血,-,脑屏障和眼玻璃体液,30,耐酶青霉素类药物比较,苯唑西林,Oxacillin,氯唑西林,Cloxacillin,氟氯西林,Flucloxacillin,双氯西林,Dicloxacillin,抗菌活性,1,1:1.5,1:1.8,1:2,半衰期,(,h,),1,1.5,1.8,2,蛋白结合率,(,%,),93,94,95,97,血浓度,(,mg/l,),16.7,18,18,23,组织浓度较高者,体液,(,除外腹水、痰、胎盘,),胸水、骨、关节、胎盘、乳汁,均衡,骨、关节、胎盘,31,耐酶青霉素,氟氯西林、双氯西林的抗菌作用强，且血药浓度高，前者的注射剂适用于严重感染，后者的口服制剂可用于一般感染,氯唑西林的抗菌作用与血药浓度居中，注射剂可用于较严重感染病例,苯唑西林的抗菌作用与血药浓度偏低，对较严重感染病例，剂量需加大至一日,6,12g,萘夫西林,组织分布广泛，以小肠、肝、肾中浓度最高，主要通过胆汁和尿排泄,32,氨基青霉素,氨苄西林、阿莫西林,按结构命名，青霉素侧链,位增添了氨基，增强了抗,G,-,菌活性,抗菌谱广，对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，,对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素,对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性,胆汁中浓度高，在脑脊液中可达有效浓度,33,氨基青霉素,用于上述革兰阴性杆菌、肠球菌所致的各种感染，包括中枢神经系统和肝胆系统感染,两个品种的特性很接近，二者之间完全交叉耐药,阿莫西林主要用于口服，氨苄西林则用于静脉,曾用于伤寒的治疗，但耐药性较高,34,氨苄西林,对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素,对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素,临床应用,首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等,其他：溶血性链球菌、肺炎链球菌、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等,静脉给药每日,4,12g,，分,3,4,次，每日最高剂量不超过,16g,35,阿莫西林,对某些链球菌和沙门菌属的作用较强，杀菌作用较快，皮疹发生率较氨苄西林低，同剂量口服后的血药浓度和生物利用度较高,耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度比氨苄西林高一倍,口服生物利用度,60%,70%,，成人口服剂量为每日,1.5,4g,，分,3,4,次,36,对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素,羧苄西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林、呋布西林、磺苄西林等,抗菌谱更广，除了对氨基青霉素敏感的细菌外，对各种,G,杆菌包括铜绿假单胞菌均具有良好的抗菌作用,对脆弱类杆菌等厌氧菌也有作用，不单独用于厌氧菌感染，以免使用过滥造成细菌耐药,主要用于各种,G,杆菌感染,37,对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素,羧苄西林抗菌作用较弱，用于严重,G,杆菌感染时，日剂量高达,20,30g,，摄入大量钠会使老年人和心功能不全者难以承受，现已基本不用,38,对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素,哌拉西林、替卡西林、磺苄西林,对铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林，对大多数,G,-,菌和,G,+,均也有良好作用,铜绿假单胞菌和各种敏感,G,-,菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染,中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染,严重感染，常与氨基糖苷类药物联用,哌拉西林每日,4,12g,，严重者,16g,，分,4,次静滴,替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用较少,39,对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素,临床应用最多的是哌拉西林，可与铜绿假单胞菌生存所必需的,PBPs,形成多位点结合，并对细菌细胞膜具有强大的穿透作用，因此对假单胞菌属具有强大抗菌作用,40,对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素,脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林,对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具有较好抗菌活性,阿洛西林对肠杆菌科细菌的活性弱于美洛西林和哌拉西林，对铜绿假单胞菌的活性强于替卡西林和美洛西林，与哌拉西林相似，国际应用不多，国内一些厂家生产,铜绿假单胞菌和各种敏感,G-,菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等,严重感染，常与氨基糖苷类药物联用,阿洛西林每日,12,16g,，分,2,4,次静脉滴注,美洛西林每日,8,20g,，分,4,次静脉滴注,41,主要作用于革兰阴性菌的青霉素类,美西林,主要作用于青霉素结合蛋白,2,（,PBP-2,），与其他青霉素作用靶位不同,仅对肠杆菌科细菌具良好作用，对铜绿假单胞菌等非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无作用,可与其他青霉素联合用于治疗严重感染,42,青霉素类药物,繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效，而对静止期细菌几无抑制作用。一般不宜与抑菌剂合用,抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁，故对人类的毒副反应小,杀菌作用取决于血药浓度的高低，与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和,/,或给药次数，在短时间内有较高的血药浓度对治疗有利，宜每日多次给药或持续静脉滴注,43,青霉素类药物,较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）,易被,-,内酰胺酶所水解、灭活,静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于,100ml,输液中于,0.5-1,小时内滴完，较短时间内达到较高的血药浓度，减少药物分解并产生致敏物质,44,临床常用青霉素类药物的抗菌活性,病,原,菌,氨苄,西林,青霉,素,G,美西林,苯唑,西林,青霉,素,V,哌拉,西林,替卡,西林,G,+,球,菌,金黄葡萄球菌,a,+,化脓性链球菌,+,+,+,+,+,+,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌,+,+,+,+,G,-,细,菌,大肠埃希菌,+,+,+,+,克雷伯菌属,+,+,肠杆菌属,+,+,+,粘质沙雷氏菌,+,+,+,铜绿假单胞菌,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,奈瑟淋球菌,+,+,+,+,脆弱类杆菌,+,+,+,45,各组青霉素药物的比较,分组,主要抗菌作用,阳性菌,(,酶,),葡萄球菌,(,酶,+),肠球菌,部分肠杆菌,非发酵阴性菌,透过血脑屏障能力,青霉素,G,+,+,大剂量可透过,耐酶青霉素,+,+,难透过,氨基青霉素,+,+,+,易透过,广谱青霉素,+,+,+,+,+,可透过,美西林,+,+,不详,注：无作用，,作用甚微，,+,有作用，,+,良好，,+,强，,+,很强,46,头孢菌素类,广谱半合成抗生素，母核为由头孢菌素,C,裂解而获得的,7-,氨基头孢烷酸（,7ACA,）,作用机制同青霉素类，抗菌作用强，耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少,20,世纪,60,年代应用于临床，是目前应用最广的,内酰胺类抗菌药物,据抗菌谱、抗菌作用、对,内酰胺酶的稳定性的不同，目前将头孢菌素分为四（五）代,47,第一代头孢菌素,头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉定、头孢替唑、头孢硫脒、五水头孢唑啉,主要用于需氧革兰阳性球菌感染，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性,对于产酶金葡菌，作用类似耐酶青霉素,对于链球菌，虽然对多数头孢菌素比较敏感，但多数菌株仍对青霉素保持高敏，在此情况下，应尽量用青霉素类,48,第一代头孢菌素,对,G,+,菌（除肠球菌、,MRSA,、,PRSP,外）有良好抗菌作用，包括,MSSA,、,溶血性链球菌和肺炎链球菌，尤其对葡萄球菌活性较强,对,G,-,菌作用较差，少数对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等由活性,对,内酰胺酶不稳定,半衰期大多较短，不宜进入,GSF,对肾脏有一定毒性,49,第一代头孢菌素,头孢噻吩即先锋,号，是最早应用于临床的头孢菌素,肾毒性比较大，国内应用较少,头孢唑林抗菌谱与头孢噻吩相仿，对金葡菌的抗菌活性逊于头孢噻吩，血药浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较头孢噻吩高，是国际上地位最高的第一代头孢菌素，在外科预防用药方面，国内国际均首推头孢唑林,50,第一代头孢菌素,头孢唑啉适用于感染较重的病例，与有肾毒性的抗菌药或呋塞米联合用药时，会出现肾毒性,头孢拉定的抗菌作用较弱，单药用于肺炎及更轻的感染，因其毒性低，不含钠，更适用于老年人和新生儿，以及浮肿、心功不全和高血压患者，有口服、肌注和静脉多种剂型，临床使用方便,头孢硫脒对肠球菌具有独特的抗菌作用,51,第一代头孢菌素,头孢氨苄、头孢羟氨苄,头孢氨苄的抗菌作用与头孢拉定相似，口服用于上呼吸道、下尿路、肠道及轻度皮肤软组织感染,52,第二代头孢菌素,头孢呋辛（酯）、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯,对,G,+,菌作用与第一代相似，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等,G,-,菌作用增强，对铜绿假单胞菌无活性,对,内酰胺酶较稳定,头孢呋辛等在,GSF,中达一定浓度,肾毒性较轻或无肾毒性,敏感菌所致的呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,国际主流品种是头孢呋辛和头孢克洛,53,第二代头孢菌素,头孢呋辛对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好，对大多数产,内酰胺酶细菌极其稳定，几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障，也用于手术前预防用药,头孢替安的抗菌谱与头孢呋辛相似，难以透过血脑屏障,头孢孟多对,G,-,菌产生的,内酰胺酶稳定性不及头孢呋辛,54,第二代头孢菌素,头孢呋辛酯仅供口服，与静脉注射用药可组成序贯给药方案，其空腹给药的生物利用度仅为,33%,，进餐后可提高至,50%,，该片剂不可咬碎，只可吞服，故,5,岁以下小儿不宜选用,头孢克洛口服吸收良好，血药浓度高，进食对药物吸收影响小,头孢丙烯口服吸收率较高（,89%,），临床疗效总体与头孢克洛相似,55,第三代头孢菌素,头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢地嗪等,对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对肺炎链球菌（包括,PRSP,）、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好抗菌作用，非首选用药,对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等,G,-,菌，包括肠杆菌科中的耐药菌具有强大的抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好,多数对,内酰胺酶高度稳定,脑脊液中达一定浓度,基本无肾毒性,56,第三代头孢菌素,头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其他第三代，其次为头孢他啶、头孢哌酮，但对铜绿假单胞菌的作用较差，在体内代谢后使抗菌活性下降，在处理严重的革兰阴性菌感染时需较大剂量,第一个用于临床的注射用第三代头孢菌素，国内耐药性上升较快,对于铜绿假单胞菌、沙雷菌属等不发酵杆菌，头孢他啶作用最强，其次是头孢哌酮、头孢噻肟，对不动杆菌属、非发酵革兰阴性菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具一定疗效,57,第三代头孢菌素,头孢曲松的抗菌作用介于头孢哌酮、头孢噻肟两个品种之间，透过血脑屏障的药物浓度居头孢菌素首位，半衰期为,7,8h,一日剂量可单次或分,2,次给药,头孢噻肟、头孢曲松对,G,+,菌活性好于其他三代头孢，可用于对青霉素中等不敏感的肺炎链球菌（,PISP,）导致的下呼吸道感染,40%,的药物经胆汁排泄，更适用于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染，肝或肾功能不全者使用也较为安全，药物剂量的调整不很严格,ADR,：对肠道正常菌群有一定影响,58,第三代头孢菌素,头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶，对其它革兰阴性菌的作用不如其他第三代品种，对,内酰胺酶不稳定，约,70%,的药物自胆汁排泄，故适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染，如有梗阻性黄疸应避免使用，因为可能排泄减少,难以透过血脑屏障，易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功能障碍，大剂量长时间使用有引起出血倾向，同时应用维生素,K1,可防止出血现象的发生,少数患者可能出现戒酒硫样反应，在用药期间和停药后,5,天内，病人不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物、食物、饮料,用于,G,-,菌包括铜绿假单胞菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎,59,第三代头孢菌素,头孢唑肟与头孢噻肟相似，但体内不代谢，半衰期稍长,头孢匹胺的分子结构与药理特性和头孢哌酮相似，对铜绿假单胞菌的作用更优，但对肠杆菌科细菌的作用稍差,头孢地嗪结构与头孢噻肟相似，最大特点是具有免疫调节作用,60,第三代头孢菌素,头孢地尼、头孢克肟、头孢妥仑匹酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯,对,内酰胺酶稳定，对肠杆菌科细菌的抗菌作用强，但铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属和不动杆菌属等均对其耐药,口服吸收好，半衰期长，,1,日只需服药,1,2,次,61,第三代头孢菌素比较,头孢他啶,头孢曲松,头孢噻肟,头孢哌酮,静注,1g,后血药高峰浓度,（,mg/L,）,102,150,102,153,半衰期,（,h,）,1.7,8,2,1.7,蛋白结合率,（,%,）,10-17,95,35-45,90,抗肠杆菌科,+,+,+,+,+,抗铜绿假单胞菌,+,+,+,+,抗,G,+,菌,+,+,+,+,厌氧菌,+,+,+,排泄,肾,肝、胆,体内代谢和肾,肝、胆,组织浓度高部位,骨、腹腔、,皮肤、,CSF,皮肤、,CSF,、肝、胆、腹水,骨、,CSF,肝、胆、子宫、,副鼻窦,影响菌群,+,+,+,+,出血倾向,+,+,对,-,内酰胺酶稳定性,耐,耐,耐,不耐,62,第四代头孢菌素,头孢吡肟、头孢噻利、头孢匹罗、头孢克定,对,G,+,菌的作用优于第三代，与第二代相似，对肺炎链球菌、化脓性链球菌、,MSSA,作用强,对,G,-,菌作用强，对肠杆菌属等,G,-,菌产生的,AmpC,酶稳定,较易穿透细菌的细胞外膜，有更多的药物进入细菌体内，与酶的亲和力更低，对广谱,内酰胺酶稳定,与细菌的,PBP3,有强大的亲和力，对,PBP2,也有比较好的亲和力，加强了抗菌能力,63,第四代头孢菌素,多重耐药菌所致的医院内感染,中性粒细胞减少致难治性感染,耐药肺炎链球菌感染,64,第四代头孢菌素,头孢吡肟对铜绿假单胞菌的抗菌作用与头孢他啶相似或略差,几乎全部经肾脏排泄，较少从肝胆系统排泄，对肠道菌群影响较小，肾功能减退者需减量,老年人应特别注意，患者可能肌酐正常或偏高，但排泄功能下降，如果仍使用标准剂量就可能出现血药浓度增高，出现中枢神经系统的不良反应,65,第五代头孢菌素,头孢他洛林酯,对大多数革兰阳性菌有效，包括,MRSA,，肺炎链球菌,(MDRSP),，耐青霉素肺炎链球菌,(PRSP),，万古霉素中介金葡菌,(VISA),，和耐万古霉素肠球菌,(VRE),均有良好的杀菌作用,对卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌等呼吸系统病原体有较好的活性，对淋病奈瑟菌也有较好的活性,成人社区获得性细菌性肺炎（,CABP,）和急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（,ABSSSI,），包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,只应用于已被证明或强烈怀疑是由多重耐药或泛耐药菌引起的感染,66,头孢菌素类,G,菌,G,菌,MRSA,非发酵菌,酶稳定,ESBLs,肾毒性,适应症,第一代,+,/,-,-,+,-,+,+,第二代,+,+,-,-,+,-,+,+,第三代,/+,+,-,-/+,+,-,-,+,第四代,+,+,-,+,+,-,-,+,第五代,+,+,+,+,-,+,各代头孢菌素的大致比较,67,头孢菌素类,具有与青霉素相似的药理特性，属繁殖期杀菌剂,可用于严重感染和免疫缺陷患者感染的治疗，与静止期杀菌剂,(,氨基糖苷类,),联合常可获协同作用,组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，第三代头孢菌素还可透入房水，适用于各系统器官感染,毒性低，能安全用于儿童、老人、孕妇及哺乳期妇女,多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量,68,头孢菌素类,中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量,比青霉素类对,内酰胺酶稳定，且耐酸，过敏反应率低，过敏性休克罕见,抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高，使用价值更大,对肠球菌和脆弱类拟杆菌的作用甚微,各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的,G,菌感染宜选第一代，而较重的,G,菌感染宜选第三代、四代,耐青霉素肺炎球菌对第三代头孢菌素非常敏感,69,青霉素、头孢菌素皮试,卫生部规定：青霉素类药物（包括所有的口服和静脉制剂）需要皮试,青霉素过敏发生率与药物纯度有关,使用青霉素前须详细询问病史，皮试结果必须结合病史才能避免假阳性或假阴性,既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物,家族史,食物过敏史,过敏性疾病如过敏性哮喘,70,青霉素、头孢菌素皮试,头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率,3%,8%,青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史，如过敏性休克、剥脱性皮炎等，禁用头孢菌素,头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准,71,其他,-,内酰胺类,头霉素类,氧头孢烯类,青霉烯类,其他,-,内酰胺类 碳青霉烯类,单环类,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,72,头霉素类,来自链霉素的,内酰胺类抗生素，有,A,、,B,、,C,三型，以头霉素,C,的抗菌作用最强,头霉素,C,在化学结构上与头孢菌素,C,相仿，但其头孢烯母核的,7,位碳原子上有甲氧基，使头霉素对多种,内酰胺酶稳定，并增强了对脆弱类拟杆菌等厌氧菌的抗菌作用,头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦,73,头霉素类,对产,ESBLs,细菌有效，活性较差，治疗效果不佳，在治疗过程中可能出现耐药,敏感菌所致呼吸道、泌尿道感染,需氧菌与厌氧菌的混合感染，如腹腔感染,腹腔或盆腔手术的预防用药,74,头霉素类,头孢西丁抗菌谱与第二代头孢菌素相似，对包括脆弱类拟杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性，毒性低，对,内酰胺酶非常稳定，对部分超广谱,内酰胺酶（,ESBL,）也较稳定,腹部外科、妇产科、口腔科等,G,需氧菌及与厌氧菌混合感染的治疗,代替青霉素类、头孢菌素类或庆大霉素等氨基糖苷类联合甲硝唑、氯霉素或林可霉素的给药方案，避免,ADR,产,ESBL,菌株感染的选用药,75,头霉素类,头孢美唑与头孢西丁相似，抗菌作用稍强，血药浓度稍高,难以透过血脑屏障，不用于中枢神经系统感染,两者对需氧菌的作用相似，对脆弱类杆菌，头孢西丁较强，对其他厌氧菌，头孢美唑较强,同剂量给药，头孢美唑的血药浓度较头孢西丁的高，更易发挥其抗菌作用,头孢替坦抗菌活性与头孢西丁相似,头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢,76,氧头孢烯类,拉氧头孢、氟氧头孢,抗菌谱与第三代头孢菌素相似，且对各种厌氧菌具有强大的抗菌作用，对铜绿假单胞菌有抗菌活性，对,G,+,菌活性差，对,内酰胺酶稳定，血药浓度高而持久，可透过血脑屏障,约,90%,以原型经肾脏排泄，消除半衰期为,2.3,2.8h,拉氧头孢可能导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起凝血功能障碍和出血,氟氧头孢血药浓度更高，未见出血等不良反应,G,菌和厌氧菌的混合感染,临床应用较少,77,青霉烯类,不同于碳青霉烯类，其分子结构环上少了一个碳原子，影响了其抗菌活性,法罗培南（国内仅有口服制剂）,抗菌谱广，对包括,ESBLs,在内的绝大多数,内酰胺酶稳定，活性较碳青霉烯类低,呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔和盆腔等部位感染，主要用于产,ESBLs,细菌引起的反复发作性或复杂性尿路感染，轻、中度感染,ADR,：消化道症状,78,碳青霉烯类,抗菌谱极广、抗菌作用甚强，对,G,菌、,G,菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用,对质粒介导的,ESBLs,、染色体及质粒介导的头孢菌素酶（,AmpC,酶）高度稳定,可被金属,内酰胺酶水解灭活，造成碳青霉烯类抗生素耐药,NDM-1,金属酶,多重耐药或产,ESBL,的菌株引起的严重,G,菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，是治疗产,ESBL,菌株感染疗效最佳的品种,79,碳青霉烯类,特点,药物,第一类,对非发酵,G,杆菌作用有限，适用于复杂性或产,ESBLs,所致社区获得性感染,厄他培南,第二类,对包括非发酵,G,杆菌在内的绝大多数致病菌均有效，适用于医院获得性感染,亚胺培南,美罗培南,多罗培南,比阿培南,帕尼培南,第三类,除第二类的菌谱外尚对,MRSA,有效,CS-023,（,tomopenem,，未上市）,分类,80,厄他培南,对大多数肠杆菌的体外活性较亚胺培南强，对产,ESBLs,的,G,-,菌有效，对厌氧菌效果好,对铜绿假单胞菌、不动杆菌属无效,使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群几无影响,半衰期较长，可每天,1,次给药,1g,，,qd,，儿童,15mg/kg,，,q12h,轻、中度腹腔感染，社区肺炎，盆腔感染，泌尿系统感染等,不推荐在,3,个月以下的婴儿中使用,81,亚胺培南西司他丁,亚胺培南可被肾脱氢肽酶,-,所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性,对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性,对嗜麦芽窄食单胞菌、部分洋葱伯克霍尔德菌、屎肠球菌和对甲氧西林耐药的葡萄球菌耐药,对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强,腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎,500mg,1g,，,q8h,q6h,82,亚胺培南西司他丁,在剂量大、滴速过快时可引起中枢毒性反应，特别是老年人、肾功能不全者、有中枢神经疾病史或癫痫病史者更易发生，表现为肌颤、肢体抽搐，甚至有癫痫样发作,不用于中枢神经系统感染,尽可能限用于对其他药物耐药的,G,-,菌感染、严重需氧菌和厌氧菌混合感染的治疗以及病因未明的严重感染、免疫缺陷者感染的经验治疗,严重铜绿假单胞感染时，应与氨基糖苷类等其他具抗铜绿假单胞菌活性的药物联合应用，并定期进行药敏试验,83,美罗培南,对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性,对,G,+,菌的作用稍次于亚胺培南西司他丁，对各种,G,菌包括铜绿假单胞菌、肠杆菌科的细菌为优，对厌氧菌的活性相仿,对嗜麦芽窄食单胞菌、屎肠球菌和对甲氧西林耐药的葡萄球菌耐药,对肾脱氢肽酶稳定,可透过血脑屏障，对中枢神经系统的毒性低于亚胺培南西司他丁钠，与帕尼培南倍他米隆相似，可用于中枢神经系统感染,500mg,2g,，,q8h,84,帕尼培南倍他米隆,抗菌作用于亚胺培南西司他丁钠相似，对铜绿假单胞菌的作用稍差，对,G,+,菌的作用较强,倍他米隆无抗菌活性，为近端小管有机阴离子输送系统抑制剂，通过抑制帕尼培南向皮质转移而减少后者在肾组织中蓄积，降低帕尼培南的肾小管毒性,对人肾脱氢肽酶稳定,中枢神经系统不良反应较,亚胺培南西司他丁钠低,呼吸系统感染，泌尿系统感染，外科、妇产科感染，儿科呼吸及泌尿系感染，脑膜炎,500mg,1g,，,bid,，儿童,30,60mg/kg.d,，分,3,次，可用至,100mg/kg.d,85,比阿培南,与亚胺培南相比无特殊临床、药代学与药理学特点,重症感染临床证据有限,对,G,-,菌、,G,+,菌、厌氧菌作用等同于亚胺培南,对铜绿假单胞菌、不动杆菌有效,对嗜麦芽窄食单胞菌、屎肠球菌和对甲氧西林耐药的葡萄球菌耐药,下呼吸道感染、复杂泌尿系感染、重症复杂腹腔感染,300mg,，,bid,（日本）或,500mg,，,tid,（北欧）,86,碳青霉烯类,不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药,严重的中枢神经系统不良反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾病患者、肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫史等中枢神经系统疾病患者应避免使用该类药物,中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应,肾功能不全者应减量使用,87,单环类,氨曲南,作用于,PBP3,不诱导细菌产生,内酰胺酶，同时对细菌产生的大多数,内酰胺酶高度稳定,窄谱，仅对大多数需氧,G,-,菌有很强的抗菌活性,可透过血脑屏障,化学结构不同与其他,内酰胺类抗生素，无交叉过敏反应,88,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦,具有微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具有良好抗菌活性,内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护,内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用,不增强对,内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦,89,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液，舒巴坦更容易透过,舒巴坦仅用于不动杆菌属感染的联合用药,常用量,4g/d,，不动杆菌感染推荐,6g/d,，也有用,9g/d,或,12g/d,的报道,90,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,氨苄西林,/,舒巴坦,2:1,阿莫西林,/,克拉维酸钾,5:1,静脉和口服制剂,头孢哌酮,/,舒巴坦,1:1,或,2:1,哌拉西林,/,他唑巴坦,8,：,1,4:1,替卡西林,/,克拉维酸钾,15:1 15:2,阿莫西林,/,舒巴坦,美洛西林,/,舒巴坦,哌拉西林,/,舒巴坦,91,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,药动学要求,合剂的两个药物的半衰期应接近,头孢曲松半衰期,8h,，不适于和酶抑制剂组合,药效学要求,两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用,92,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,氨苄西林,/,舒巴坦、阿莫西林,/,克拉维酸钾适用于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌和脆弱拟杆菌等所致感染,对铜绿假单胞菌和沙雷菌等没有抗菌作用,后者有静脉注射和口服制剂,后者口服吸收率更高，皮疹发生率较低,93,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦对不动杆菌的抗菌作用突出,哌拉西林,/,他唑巴坦对各种,G,菌具良好作用且对肠球菌和脆弱拟杆菌的抗菌作用强，可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染,替卡西林,/,克拉维酸钾更适用于嗜麦芽窄食单胞菌感染,含,内酰胺酶抑制剂的复方制剂可用于产,ESBL,菌株感染的治疗,94,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦、替卡西林,/,克拉维酸钾主要用于各种,G,菌（包括产酶株）或,G,菌与厌氧菌引起的混合感染,氨苄西林,/,舒巴坦、阿莫西林,/,克拉维酸钾易发生皮疹,头孢哌酮,/,舒巴坦由于头孢哌酮分子中有一四氮唑基团，长期应用影响肠道细菌合成维生素,K,，从而有出血倾向,95,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,厌氧菌,链球菌属,MRSA,阿莫西林,/,克拉维酸,氨苄西林,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,替卡西林,/,克拉维酸,头孢哌酮,/,舒巴坦,96,-,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,产,内酰胺酶细菌感染,中重度感染的经验治疗,需氧菌和厌氧菌的混合感染,口服制剂也可用于社区常见感染的治疗,不推荐用于,内酰胺类敏感菌感染，非产,内酰胺酶耐药菌感染,97,抗感染治疗选择要考虑的问题,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）,用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）,用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）,细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）,用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物,PK/PD,）,静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）,药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）,98,抗感染治疗选择要考虑的问题,药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药）,病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊人群的应用）,没有更便宜但效果更良好的药物？,（,药物经济学分析）,用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）,会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）,会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,99,总 结,3R+2D+2M,模式,3R,Right Time,恰当的时机,Right Antibiotic,正确的抗菌药物,Right patients,合适的患者,2D,Dose,正确的剂量,Duration,正确的疗程,2M,Maximal clincal outcome,最佳临床疗效（最小耐药菌出现）,Minimal collateral damage,最小的附加损害（最小的不良事件）,100,谢谢聆听,欢迎指正,