ards俯卧位通气.ppt

,ARDS,俯卧位通气,广东省重症医学年会,2015,内容提要,一、严重,ARDS,的概述,二、俯卧位通气的肺保护机制,三、俯卧位通气的指证,-,相关临床问题,四、俯卧位通气实践,-,阶段总结,主要病理特征,-,湿肺,肺微血管通透性增高,肺泡渗出富含蛋白质的液体,肺水肿及透明膜形成,可伴有肺间质纤维化,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,时程,已知临床发病或呼吸症状新发或加重后,1,周内,胸部影像学,双肺斑片,-,不能完全用渗出、小叶,/,肺塌陷或结节解释。,水肿起源,水肿起源 无法用心力衰竭或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭，如果不存在危险因素，则需要进行客观评估，例如超声心动图以排除液体静力型水肿。,氧合,轻度,200mmHg,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,伴,PEEP,或,CPAP5cmH,2,0,中度,100mmHg,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,伴,PEEP5cmH,2,0,重度,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,伴,PEEP,或,CPAP5cmH,2,0,其他生理学指标：,标化的分钟通气量（,VE,CORR,=,分钟通气量,PaCO,2,/40mmHg,）作为代替,重度,ARDS,包括,:,低呼吸系统顺应性（,40ml/cm,），,高,VE,CORR,（,10L/min,），或者两者同时存在,ARDS,影像学,ARDS,影像学,将俯卧位通气进行到底,俯卧位通气的肺保护机制,增加功能残气量,FRC,改变膈肌的运动方式和位置,有利于分泌物的引流,肺应力与应变力分布更加均匀,减少纵膈和心脏对肺的压迫,俯卧位时正常肺的力学变化,俯卧位增加功能残气量,FRC,的增加来自重力依赖区“萎陷肺泡”的重新复张,FRC,的增加不能区分复张肺泡或过度膨胀肺泡，需结合其指标共同判断,FRC,的增加起着未定菲奥气体分压的缓冲作用,FRC,的增加使呼气末期肺泡不完全陷闭，有利于防止剪切伤。,俯卧位通气使肺应力与应变分布更加均匀,俯卧位与应力应变,减少纵膈和心脏对肺的压迫,仰卧位通气时平均,16-24%,的肺组织收到心脏和纵膈的压迫,病理状态下（心脏增大、增重、心脏病基础）情况更加明显,仰卧位通气时平均,1-4%,的肺组织受到心脏和纵膈的压迫,仰卧位通气的指证,-,相关临床问题,仰卧位通气改善氧合，提高生存率,2013,年,Claude Guerin,等的以,466,患者作为研究对象的多中心随机对照试验发现对于重度的,ARDS,患者（,PaO,2,：,FiO,2,150mmHg,，,FiO,2,0.6,，,PEEP of5cmH,2,O,），分组后,1h,你进行,PPV,，持续至少,16,小时有利于减少,28,天和,90,天的死亡率（差异有统计学意义）,2013,年,Rodrigo,A.Cornejo,等对,24,名,ARDS,患者研究发现,PPV,加上,high PEEP,有利于改善氧合和呼吸系统的顺应性，主要由于,PP,可以减轻,PEEP,的副作用如肺泡过度膨胀等。,2014,年,Raphaele,Girard,等总结了一个纳入了,466,例重症,ARDS,的患者的资料多中心随机对照资料得出：俯卧位通气相对于仰卧位，压疮发生率明显增加。可导致感染、疼痛等可能引起病人病情加重，不利于肺保护。,俯卧位通气实践,PPV,治疗重症,H7N9,并,ARDS,的多中心回顾,6,例患者,死亡,3,例,首次开始,PPV,的,OI,为（,69.8514.43,）,mmHg,病毒核酸阳性持续时间中位数为,14d,；奥司他韦使用,实践平均,11.8,天，联合,2,种抗病毒药物治疗比率为,70%,。,结果,平均每次,PPV,实践（,12.864.26,）,h,。,俯卧位通体后,OI,（,104.1755.9,）,mmHg,与俯卧位前,2,小时（,h,）（,85.5541.35,）,mmHg,比较显著升高（,P,0.05,），恢复仰卧位,2h,后,OI,（,98.6957.25,）,mmHg,与俯卧位前,2h,比较显著升高（,P,0.050,）,循环动力学：仰卧位前、俯卧位后、恢复仰卧位,2h,的平均动脉压、心排指数、中心静脉压、心率、血乳酸、去甲肾上腺素浓度均无明显变化（,P,0.05,）,仰卧位通气时对重症人感染禽流感,H7N9,并发重度,ARDS,的患者来说，可以改善氧合，且恢复仰卧位后氧合改善持续存在，可能有助于改善,CO,2,潴留,估计以呼吸危重症救治为基础的综合治疗可使这类重症患者粗略病死率不高,Take home message,仰卧位通气的适应症：（,1,）原则上无论何种原因的肺水肿，合理使用,PEEP,仍不能将吸入氧浓度降至,60%,，即可以使用俯卧位通气。（,2,）但是不是所有患者对俯卧位通气有反应，首先要辨别出那种患者对俯卧位通气反应性好：,ARDS,P,和,ARDS,EXP,。（,3,）近年来更长时间俯卧位通气的尝试：未观察到更多的并发症，似乎更有利于患者收益。,（,4,）出现俯卧位并发症即终止俯卧位治疗：如气管导管脱出、心跳骤停等。,