不同感染部位抗菌药物的合理使用.ppt

One Column Text Page,不同感染部位,抗菌药物的合理使用,主要内容,1,2,不同感染部位抗感染治疗策略,3,合理使用抗菌药物的几点建议,4,小结,常用抗菌药物作用特点及注意事项,内酰胺类,通过,干扰细菌细胞壁的合成,而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋（PBPs），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。,哺乳动物没有细胞壁，这是这类药物副作用较低的一个原因。,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,青霉素类药物 分类,青霉素抗生素抗菌作用分类,代 表 药 物,窄谱,青霉,素,主要作用于G,+,菌的 青霉素,天然,青霉素G,耐酸,青霉素V,耐酶,氟氯西林、甲氧西林,广谱,青霉,素,氨基青霉素类,氨苄西林、阿莫西林,抗假单胞菌,青霉素类,哌拉西林、美洛西林,呋布西林、磺苄西林,不产酶,球菌,产酶,球菌,肠球菌,大肠，肺克，沙门志贺，变形，流杆,绿脓,沙雷,青霉素G,+,+,耐酶青,+,+,氨苄 西林,+,+,+,哌拉 西林,+,+,+,+,青霉素类的抗菌谱与抗菌活性,注意事项,询问过敏史及做青霉素皮试，因为青霉素类有共同的抗原决定族,大剂量可引起青霉素脑病,不作鞘内注射,青霉素钾盐不可快速静注,第一代,第二代,第三代,第四代,G+,菌,+,+,+,+,G菌,+,+,+,+,-,内酰胺酶稳定性,+,+,+,肾毒性,+,+,代表药物,头孢唑啉,头孢拉丁,头孢呋辛,头孢孟多,头孢曲松,头孢他定,头孢哌酮,头孢吡肟,头孢匹罗,各代头孢菌素的作用比较,头孢菌素类注意事项,各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染注射用药用于重症感染,各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染,各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染,本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量,氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害,头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血,单环-内酰胺类,品种：氨曲南,药理特点：1.对革兰阴性杆菌的作用强；治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效,2.对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；,3.过敏反应少；,4.二重感染少；,其他内酰胺类,对铜绿假单胞菌有效,-内酰胺酶抑制剂,品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦、他唑巴坦,药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用,复合剂：氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸,头孢哌酮/舒巴坦,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/三唑巴坦,对铜绿假单胞菌及,其他假单胞菌属有效,碳青霉烯类,品种：亚胺培南、美罗培南，厄他培南等,药理特点：,抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。,对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效,适应证,:,1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；,2.复数菌感染；,3.需氧和厌氧混合感染,4.病原菌未明的免疫缺陷者感染,泰能与乳酸盐不相容，稀释液不能含有乳酸盐。,泰能不适用于中枢神经系统感染,不用于治疗轻症感染和预防性用药,碳青霉烯类注意事项,氟喹诺酮类,品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟 沙星、莫西沙星等。,药理特点：,1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；,2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；,3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆 菌、支原体、衣原体等作用良好；,4.浓度依赖性，每日给药次数少；,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,喹诺酮类抗菌药物分类及作用特点,第一代,第二代,第三代,第四代,代表药物,荼啶酸,氧氟沙星,左氧氟沙星沙星,曲伐沙星,吡哌酸,环丙沙星,司帕沙星,莫西沙星,抗菌谱,革兰阴性杆菌,革兰阴性杆菌为主,革兰阴性杆菌,革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌,革兰阳性球菌,厌氧菌,应用范围,尿路与肠道感染,各系统感染,各系统感染,各系统感染,孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；,耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；,交叉耐药严重;,氟喹诺酮可致QTc延长,喹诺酮类抗菌药物注意事项,1,司帕,格帕,莫西,加替,吉米,左氧氟,环丙,喹诺酮类抗菌药物注意事项,2,院内药物引发的长QT+Tdp致心脏骤停少见，但致命性。,而院内常有更复杂的促心律失常危险因素（老龄、基础心脏病、肝肾功能障碍、电解质紊乱、心动过缓、静脉快速给药），因此，当同时服用同一种延长QT间期药物时（如：抗心律失常药物），住院患者发生Tdp相对高。,院内获得性Tdp防治2010专家共识,喹诺酮类抗菌药物注意事项,3,肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症：,法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱 炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、磷酸肌酸激酶(CPK)上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛。,2008年7月美国FDA要求,所有喹诺酮类药物增加黑框警告提示,肌腱炎和肌腱断裂的风险,特别是老年患者和使用激素治疗的患者,大环内酯类,品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等,新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 氟红霉素、地红霉素等,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,作用特点：,1.抗菌谱与青霉素相似；,2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用,3.肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高,4.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应,5.,对细菌生物膜有抑制与破坏作用,；,6.目前认为是社区肺炎的第一选择?,7.,红霉素酯化物,包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，,肝功能减退者不宜应用,大环内酯类,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物,哺乳期患者用药应暂停哺乳；,不宜与,特非那丁,合用以免严重心律失常,也可引起,QT,间期延长,红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%-0.5%，缓慢静滴,因进食可影响罗红霉素、阿奇霉素的吸收，,应空腹服,，即饭前1小时或饭后2小时口服。,大环内酯类 注意事项,氨基糖苷类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：庆大霉素、,阿米卡星,、奈替米星、妥布霉素,依替米星,、异帕米星、阿司米星、链霉素等,药理特点：,1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及,假单胞菌属,；,2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；,3.与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染,4.具有抗菌药物后效应（PAE）。,氨基糖苷类抗菌药物 注意事项,采用一日剂量一次给药？,该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；,社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；,不与其他类耳、肾毒性药物同用；,庆大霉素耐药株近年增多。,1 浓度依赖型抗生素。,2 不良反应比一日多次给药低。,3 抗生素后效应。,4 单次较高剂量可避免耐药突变株的产生。,林可霉素类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：林可霉素、克林霉素,作用特点及注意事项：,1,.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及,厌氧菌,有良好抗菌活性,2,.在,胆汁、骨与骨髓中,浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；,3,.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍；,4,.可引起伪膜性肠炎（3%）；,5,.,克林,霉素,浓度6mg/ml静脉缓慢滴注,，不可静脉推；,磷霉素,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）,药理特点：,1.抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类比较,;,对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及,绿脓杆菌,均有一定抗菌活性；2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；,3.体内分布广，可通过炎症脑膜；,4.不良反应轻，一般不影响治疗。,注意事项：,每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本品时需加以注意。,常用剂量为一日,8g,，含,2.56g,钠，相当于摄入食盐,6.12g,糖肽类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,药理特点及注意事项：,1.抗菌谱不广，但抗菌,作用强,，细菌不易产生耐药性；用于严重革兰阳性球菌感染，特别是,MRSA,、MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；,2,.体内分布广，可透过炎症脑膜；,3,.可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。,4.,具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；,四环素类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、,米诺环素,、,多西环素,（强力霉素）。,药理特点：,近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；,2.对,立克次体、支原体、衣原体、,霍乱弧菌、螺旋体、,布氏杆菌,及多种厌氧菌有良好作用；,3.,嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。,4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用,5.8岁以下儿童及孕妇避免使用,磺胺类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,药理特点及注意事项：,1,、对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性链球菌作用强，对金黄色葡萄球菌，特别是MRSA 敏感性较高。,2,、易透过血脑屏障，在脑组织的浓度达70%,3,、对体内,葡萄糖-6-磷酸（G-6-P）脱氢酶缺乏者,可致正铁血红蛋白血症和溶血性贫血；,4,、易致过敏反应,恶唑烷酮类,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,利奈唑胺,作用特点及注意事项：,1,、作用机制：抑制细菌蛋白质的合成,2,、,用于耐万古霉素屎肠球菌感染,3,、绝对,生物利用度约为100%，,静滴/口服序贯给药无需调整剂量,4,、给药后药物快速分布于灌注良好的组织,5,、肾功能不全患者、轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量,6,、,不良反应有骨髓抑制(包括各类血细胞减少),，,尤其需,警惕血小板减少,主要内容,1,2,不同感染部位抗感染治疗策略,3,合理使用抗菌药物的几点建议,4,小结,常用抗菌药物作用特点及注意事项,常见感染性疾病 目录,呼吸系统,腹部感染,泌尿生殖道,骨与关节,皮肤软组织,中枢神经系统,不同感染部位抗感染治疗策略,常见感染性疾病之呼吸系统感染,ADD YOUR TITLE,上呼吸道感染,下呼吸道感染,社区获得性,医院获得性,上呼吸道感染,扁桃体咽炎,急性鼻窦炎,普通感冒,咽炎,喉炎,上呼吸道感染 病因及治疗,扁桃体咽炎,急性鼻窦炎,普通感冒,咽炎,喉炎,其病原体,90%,以上为病毒，常见的由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌仅占,10%,左右。一般血象不高、病程较短,治疗以休息,多饮水及对症为主,不必使用抗生素！,上呼吸道感染 病因及治疗,2007,年至,2008,年美国,18,64,岁成人单纯上呼吸道感染,(,包括鼻咽炎喉炎支气管炎非特异性上呼吸道感染普通感冒,),急诊首诊病例抗菌药的使用比例为,52%,1,XuKT,，,obertsD,，,SulapasI,，,et al,Over-prescribingof antibiotics and imaging in the management of uncomplicated U,Is inmergencydepartments,J,BMCEmergMed,，,2013,，,13:7,2007,年欧洲抗菌药消费监测,(ESAC),研究组提出了,12,组不同种类抗菌药门诊合理应用的评价指标，,2011,年在此基础上提出了针对不同疾病的门诊抗菌药应用评价指标，其中包括急性上呼吸道感染急性扁桃体炎和急慢性鼻窦炎，该指标体系指出符合以上诊断的门诊病例抗菌药使用率应控制在,0%,20%,目前我国符合诊断的急诊病例抗菌药使用率均远远高于推荐水平,使用指征？,用什么？,如何用？,使用指征：,症状持续,7-10,天没有改善,出现发热,白细胞升高,发生化脓性或非化脓性并发症,（风湿病、肾小球肾炎,）,上呼吸道感染 病因及治疗,用什么：,抗生素首选青霉素族（青霉素、阿莫西林）,头孢一、二代及大环内酯类药物,疗程：,一般,5-7,天,伴有风湿病、肾小球肾炎者,10-14,天,若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长,社区获得性下呼吸道感染,慢性支气管炎急性加重 病原菌分布,社区获得性下呼吸道感染,CAP,病原菌分布,肺炎链球菌,从年龄分层来看，,390,例病原学检测阳性患者中，,随年龄增加，肺炎链球菌检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高,不同年龄,CAP,患者病原体构成存在差异,一项来自西班牙的前瞻性研究，纳入,700,例患者，其中,276,例住院患者，,424,例门诊患者。其中有,390,例患者病原学阳性。,社区获得性下呼吸道感染 病原性现状,一项针对亚洲地区,CAP,中非典型致病原流行状况的调查结果显示，亚洲地区,CAP,中肺炎支原体肺炎占,12.2%,。而我国上海和北京两地,CAP,中肺炎支原体肺炎的比例分别高达,26.7%,和,22.3%,。,经验用药需覆盖,社区获得性下呼吸道感染 经验治疗,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,CAP,非典型致病菌 （支原体、衣原体）,青霉素？,头孢一代？,头孢二代？,头孢三代？,大环内酯类？,林可霉素类？,喹诺酮类？,氨基糖苷类？,碳青霉烯类？,安全、有效、经济,我国,CAP,诊治指南的推荐建议,(2006),疗程一般为,5-7,天,HAP,和,VAP,的定义和分类,定义,HAP(,院内获得性肺炎,),：入院后至少,48,小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。,VAP(,呼吸机相关性肺炎,),：气管内插管后至少,48,至,72,小时发生的肺炎。,分类,早发性,HAP,或,VAP,：发生在住院,4,天内的,HAP,或,VAP,。,迟发性,HAP,或,VAP,：发生在住院,5,天后的,HAP,或,VAP,。,常见感染性疾病之医院获得性肺炎,早发,HAP,病原学及药物选择,可能的致病菌,IDSA/ATS,亚洲,HAP,共识,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,头孢曲松,或,莫西沙星,左氧氟沙星,或,氨苄西林,/,舒巴坦,或,厄他培南,头孢曲松，头孢噻肟,或,莫西沙星，左氧氟沙星,或,阿莫西林,/,克拉维酸钾，氨苄西林,/,舒巴坦,或,厄他培南,或,三代头孢,+,大环内酯类,或,单酰胺菌素,+,克林霉素,(,对,-,内酰胺酶过敏患者,),亚洲,HAP,与,IDSA/ATS,治疗早发,HAP,推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.,Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,早发,VAP,病原学及药物选择,IDSA/ATS,可能的致病菌,亚洲,HAP,共识,可能的致病菌,IDSA/ATS,推荐药物,亚洲,HAP,共识,推荐药物,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,MRSA,多重耐药菌株,铜绿假单胞菌,产,(ESBL+),肺炎克雷伯菌,不动杆菌,头孢曲松,或,莫西沙星,左氧氟沙星,或,氨苄西林,/,舒巴坦,或,厄他培南,头孢吡肟,或,亚胺培南，美罗培南,或,哌拉西林,/,三唑巴坦,环丙沙星,左氧氟沙星,或 或,阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素,万古霉素,利奈唑胺,亚洲,HAP,与,IDSA/ATS,治疗早发,VAP,推荐意见比较,注：黄色标注为亚洲,HAP,共识与,IDSA/ATS,指南致病菌不同之处,ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.,Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,迟发性,HAP,或,VAP(MDR,病原体的风险高,),初始抗生素经验治疗,常见,MDR,病原体：,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,)*,MRSA,不动杆菌属,军团菌,治疗：选用广谱抗生素,抗假单胞菌头孢菌素,抗假单胞菌碳青酶烯类,-,内酰胺类,/-,内酰胺类酶抑制剂,氟喹诺酮或氨基糖苷类,耐药菌株抗药药物选择,Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,致病菌,推荐,级别,推荐抗菌药物,多重耐药铜绿假单胞菌,1,哌拉西林,/,三唑巴坦,或碳氢酶烯类,环丙沙星或氨基糖苷类,2,多粘菌素,b,或粘菌素,环丙沙星,MRSA,1,万古霉素或替考拉宁,2,利奈唑胺或替加环素,多重耐药不动杆菌,1,头孢哌酮,/,舒巴坦 与,/,或 替加环素,2,多粘菌素,b,或粘菌素,产,ESBL,肺炎克雷伯菌,1,碳氢酶烯类 或 替加环素,2,哌拉西林,/,他唑巴坦,产,ESBL,大肠埃希菌,1,碳氢酶烯类 或 替加环素,2,哌拉西林,/,他唑巴坦,足量的抗生素治疗,对于有,MDR,危险因素的晚发性,HAP,，推荐的成人静脉用,药剂量如下：,头孢他啶,2g q8h,头孢吡肟,12g q8h,亚胺培南,0.5g q6h,或,1g q8h,美罗培南,1g q8h,头孢哌酮,/,舒巴坦钠,2g q8h,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g q8h,阿米卡星,20mg/kg/d,左氧氟沙星,750mg/d,环丙沙星,400mg q8h,万古霉素,15mg/kg q12h,利奈唑胺,600mg q12h,(,注：肝肾功能正常）,含氨基糖甙类的联合治疗有效时，该类药物应在,5,7,天后停用,对于无并发症的,HAP,，若治疗效果良好，美国,2005,指南 推荐从传统的,14,21,天改为短程治疗,7,天，亚洲共识仍推荐,7,14,天，对于,MDR,感染者，疗程需,14,天,关于,HAP,抗生素治疗的疗程,美国,2005,年,HAP,指南和亚洲,2006,年,HAP,治疗共识的主要差异,.4 5 .,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,或,MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,住院时间,(,天,),IDSA/ATS HAP,治疗指南,MRSA,革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌,亚洲,HAP,治疗共识,与,IDSA/ATS,指南不同，亚洲国家早发,HAP,即存在,对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌,MRSA,主要因为在,VAP,患者中更早检测出耐药菌株,由此，经验性抗感染治疗时,应更早的覆盖耐药菌株治疗,铜绿假单胞菌*,*常见于,VAP,患者,ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.,Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,胆系感染,常见感染性疾病之消化道感染,胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变，多为结石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症又促进了结石的形成和增多，并有较高的病死率（,11.8%,）,腹腔感染,胆道感染病原学,正常情况下，胆汁是无菌的,感染胆系的细菌大多数直接从肠道经,Oddi,括约肌反流入胆道，故致病菌与肠道菌丛基本一致，以大肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌，且常为两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高,51%,左右。,胆道感染 经验用药选择,致病菌种,细菌耐药性,胆道浓度,青霉素,G,羟氨苄青霉素,羧氨苄青霉素,氧哌嗪青霉素,(,哌拉西林）,活性强 浓度高,二代头孢,对阳性、阴性有效,一代头孢,对肠球菌有效,三代头孢,氟喹诺酮类,混合感染效果好,大环内酯类,阳性菌,甲硝唑,经验治疗常采取联合用药方案,甲硝唑,+,氧哌嗪青霉素，,甲硝唑,+,二、三代头孢（除头孢他定、头孢美唑）,甲硝唑,+,喹诺酮类,(,莫西沙星除外）,一般采取静脉给药方式,应用至体温正常，症状消退后,3-4,天即可停药,胆道感染 经验用药选择,经验治疗常采取联合用药方案,常见感染性疾病之消化道感染,肝硬化患者免疫力低下，易发生细菌性腹腔感染，且腹腔感染与病死率有直接关系,感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多。,喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。,但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达,50%,较为理想的抗生素是第三代头孢菌素,肝硬化伴有腹腔感染,发生腹腔感染后，患者病情迅速恶化，故强调,早期、足量、联合,应用抗生素，开始几天剂量要大，不能等待细菌培养结果，根据治疗反应及培养结果调整用药，用药时间,不少于两周,经常是多种细菌的混合感染，治疗需选用对多种细菌有效的抗生素。,国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物，严重感染联合用药。,一般血象正常、体温正常,35,天停药,常见感染性疾病之消化道感染,其他原因引起的腹腔感染,常见感染性疾病之泌尿系感染,在社区获得性感染,-,仅次于呼吸和消化道感染,全球每年,1.5,亿人罹患,医疗费用约为,60,亿美元,美国,-,每年超过,800,万人就诊（多为膀胱炎）,-,超过,10,万人住院（多为肾盂肾炎）,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,为院内,GNB,败血症的首位原因,院内尿感约,50-80,系留置导尿管或其它装置所致,尿路感染占院内感染的,35-45,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,泌尿系感染在医院获得性感染中的地位,尿 路 感 染,感染部位,上尿路,感染,下尿路,感染,泌尿系感染 分类,泌尿系感染 途径,上行蔓延,淋巴系统蔓延,血行感染,感,染,途,直接感染,径,泌尿系感染 病 原 学,最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌,大肠埃希菌（,70,）,变形杆菌,克雷白杆菌,不动杆菌,其他,肠球菌,葡萄球菌,真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）,支原体、衣原体、病毒,病原菌分布随尿路感染不同类型而不同,绿脓杆菌尿路器械检查后,变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者,厌氧菌罕见，偶可见于复杂性,UTI,单纯膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,泌尿系感染 经验性治疗,急性非复杂性下尿路感染,初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为,35,天,常用方案：,复方新诺明,2,片，,1,日,2,次,环丙沙星,0.25g,，,1,日,2,次,阿莫西林,/,棒酸,0.51g,，,1,日,3,次,急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显,注射给药，疗程至少,14,天，一般,24,周；热退后可改为口服给药。,再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎,疗程需更长，常需,46,周；,必要时可采取联合用药,常用方案,环丙沙星,0.25g,，每,12,小时,1,次,氧氟沙星,0.2g,，每,12,小时,1,次,头孢曲松,1g,，每,12,小时,1,次。,泌尿系感染 经验性治疗,留置导尿管相关尿路感染,应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌,对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式,泌尿系感染经验性治疗,无症状细菌尿,既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，无基础疾病，可不予治疗,如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗,伴有较明显的脓尿者,有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者,学龄前儿童,妊娠期妇女,有尿路梗阻或畸形者,泌尿系感染 经验性治疗,病原治疗,疾 病,病 原,宜选药物,可选药物,膀胱炎,大肠埃希菌,呋喃妥因，磷霉素,头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类,*,腐生葡萄球菌,头孢氨苄、头孢拉定,呋喃妥因、磷霉素,肠球菌属,阿莫西林,呋喃妥因,肾盂,肾炎,大肠埃希菌,等肠杆菌科细菌,氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸,氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素,克雷伯菌属,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,腐生葡萄球菌,头孢唑啉，头孢拉定,头孢呋辛,肠球菌属,氨苄西林,万古霉素或去甲万古霉素,铜绿假单胞菌,环丙沙星、哌拉西林,氨基糖苷类,头孢他啶或头孢哌酮,+,氨基糖苷类,念珠菌属,氟康唑,两性霉素,B,常见感染性疾病之骨科感染,化脓性关节炎,急慢性骨髓炎,硬化性骨髓炎,假单胞菌,大肠杆菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,变形杆菌,溶血链球菌,常见致病菌,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物,青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔，故宜于使用,红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔，且毒性相对较大，故不适宜应用,细菌培养结果回报后应及时调整用药,抗生素宜连续应用,3,周,经验治疗方案,常见感染性疾病之骨科感染,皮肤及软组织感染（,skin and soft tissue infections,SSTI,）是指全身（躯干及四肢）皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的化脓性感染。感染的起因常是机体自身防御能力遭破坏，病原菌由破损的皮肤、粘膜侵入所致。,少数无明显原因，如血行感染，则往往有患者免疫功能障碍的背景,常见感染性疾病之皮肤、软组织感染,皮肤及软组织感染种类繁多，轻者可能无需特殊治疗，重症则可危及生命，因此及时诊断并确定治疗方针十分重要。,常见感染性疾病之皮肤及软组织感染,如何判断病情严重程度呢？,SSTIs,患者的分类,类别,判断标准,I,只有局部症状体征，无发热、头痛等全身症状,无需住院，可在门诊口服用药,II,有局部和全身症状体征，但病情稳定,可在门诊口服或静脉用抗菌药物治疗，高危患者应住院观察治疗,III,有中毒症状，如心动过速、呼吸急促、血压低等,需住院治疗,IV,脓毒症或威胁生命的感染（如坏死性筋膜炎）,需入住,ICU,，且多需手术治疗,SSTI,常见病原菌及经验用药方案,感染种类,常见病原菌,首选抗菌药物,毛囊炎,金葡菌，念珠菌，蠕形螨属，无需全身用药,无需全身用药；局部治疗，加强卫生,疖，痈，化脓性指头炎,金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌,苯唑西林，氯唑西林，头,孢一代,化脓性汗腺炎,金黄色葡萄球菌,头孢一代,丹毒,溶血性链球菌,青霉素 头孢一代 大环内酯类 克林霉素,急性蜂窝织炎,葡萄球菌或溶血性链球菌,青霉素、苯唑西林或头孢一代,新生儿皮下坏疽,金黄色葡萄球菌,苯唑西林 氯唑西林,坏死性筋膜炎,混合感染,青霉素或广谱青霉素,+,氨基糖苷类,+,甲硝唑,常见感染性疾病之中枢神经系统感染,中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症，早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。,中枢神经系统感染常见的致病菌为,脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌,。,对于成年患者要注意选用易透过,血脑屏障,的药物，才能在中枢神经系统中发挥作用,影响透过药物血脑屏障的因素,抗菌药物,脂溶性,分子大小,蛋白结合能力,脑膜炎程度,离子化程度,凡脂溶性大、离子化小、与血浆蛋自结合率低、分子量小的药物较易透过,抗菌药物对脑脊液的穿透性,很好,a,氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、,TMP-SMZ,、异烟肼、氟康唑、伏立康唑,好,b,青霉素类：,青霉素,G,、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林,头孢菌素类：,头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢吡肟、头孢匹胺,喹诺酮类：,氟喹诺酮类，如环丙沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星、莫西沙星,其他：,氨曲南、亚胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉维酸、利福平,差,c,氨基糖苷类：,阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素,其他：,红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素,1.,王秀兰等,主译,.,临床药物治疗学,M.,北京,:,人民卫生出版社,2007:58-6.,2.,褚建波,王玮等,.,冰片对克林霉素透过小鼠血,-,脑脊液屏障的促进,J.,医药导报,2008,27(7):743,3.,王海秀,.,注射用第三代头孢菌素的合理选用,J.,医药世界,2009,11(2):45-46.,即使不存在脑膜炎,脑脊液通透性好,存在脑膜炎时,可充分穿透脑脊液,存在脑膜炎时,穿透脑脊液欠佳,中枢神经系统感染经验治疗,氨苄青霉素、青霉素,、,头孢噻肟、头孢曲松,美洛培南,氨基糖苷类,林可霉素,红霉素,磺胺药,血脑屏障,经验治疗未确定致病菌前,首选广谱抗菌药,杀菌剂,大剂量,首选；,4g qd,主要内容,1,2,不同感染部位抗感染治疗策略,3,合理使用抗菌药物的几点建议,4,小结,常用抗菌药物作用特点及注意事项,是否有感染指征？,是不是感染性发热？,发热往往被认为是感染的主要症状。大多数医生一碰到患者发热，就会使用抗生素。但发热不等于存在感染。引起发热的原因当中感染性疾病仅占,50%60%;,而非感染性疾病，包括肿瘤性疾病如淋巴瘤、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、其他疾病如亚急性甲状腺炎等也是引起发热的常见原因,。,有无相关的临床症状？,实验室检查是否支持？,临床工作中需详细询问病史和查体，根据患者的症状、体征结合血、尿常规、血培养等实验室检查结果，初步判断或经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,经验治疗是否有效？,确定感染部位，药物选择得当，,24,小时内病人症状可好转,如,48,小时仍无改善则应考虑换药,参照药敏试验结果选择药物,给药剂量是否正确？,治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）,治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,患者的肝肾功能是否正常？,给药次数是否合理？,根据,PK/PD,理论给药,时间依赖性抗菌药物 建议一天多次给药,浓度依赖性抗菌药物 建议一天一次给药,给药途径是否适宜？,轻症感染,可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。,重症感染、全身性感染患者,初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,对中枢神经系统感染,建议如无外引流时尽量避免直接鞘内给药，疗效不肯定且会进一步增加感染风险。,疗程是否足够？,抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退,3-5,天,感染性心内膜炎、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,熟练掌握抗菌药物的作用特点,了解不同部位感染的病原学特征,每评价一份抗生素处方，均需多思考几个问题,小 结,一旦熟练掌握业务知识并养成良性的思路，抗生素的合理应用势必不再是个难题，长此以往患者及医者均将大大获益。,谢谢！,