性早熟指南解读课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2015,年性早熟指南解读,1,中国性早熟指南,2,病例,1,女，,8,岁,1,月，乳房发育,1,周,家族史：,THt 156cm,查体：,Ht 125cm(-0.8SD),Wt 25kg,双乳,B2,，,PH1,，,A1,问题：,1.,是否性早熟,2.,是否需要进一步检查,3.,是否需要治疗,4.,是否需要随诊,3,内容,CONTENTS,CPP,定义,4,性早熟,性早熟：女孩,8,岁前，男孩,9,岁前出现第二性征发育,快进展型青春期,在性早熟界定年龄后出现性发育,但性发育过程中及骨骼成熟迅速,可影响最终成年身高者,5,乳房,Tanner,分期,B1,期：未发育，乳房平,B2,期,:,可触及乳腺结节在乳晕内，可有轻微触痛，乳晕无着色，乳头未增大,B3,期：进一步增大，乳房和乳晕在同一丘面上，乳头开始增大突起于皮面，乳晕开始着色,B4,期：继续增大，乳晕明显着色，并可见乳窦小丘，乳晕在乳房上形成第二个丘面隆起，乳头明显增大,B5,期：乳房完成发育，如成人状，乳晕第二丘面消失,6,生殖器,Tanner,分期,G1,期,:,青春前期状，睾丸容积,2.5cm,G2,期：睾丸增大，容积在,4-8ml,，长,2.5-3.3cm,，阴囊皮肤变红，薄而松，阴茎略增大,G3,期：进一步增大，容积,10-15ml,长,3.3-4cm,阴囊增大，色素深，阴茎增长，增粗，龟头增大,G4,期：睾丸容积,15-20ml,，长,4-4.5cm,，阴茎进一步增粗，龟头显著发育，阴囊色素沉着并皱褶增多,G5,期：睾丸容积,25ml,，长度,4.5cm,发育完成呈成人状,7,Prader,睾丸测试仪,8,青春期生长突增（,PGS,）,9,病例,2,女，,9,月，乳房发育,2,月,查体：,Ht 72cm,（,+0.3SD,），,Wt 9kg,（,+0.3SD,）双乳,B3/2cm,，乳晕不黑，,PH1,A1,检查：,GnRHa,激发：,FSH 23.5U/L,LH 5.7U/L,AFP,、,HCG,（,-,），子宫卵巢未发育，,BA 9,个月,问题：,1.,是否中枢性性早熟,2.,是否需要治疗,3.,是否需要随诊,10,病例,3,女，,6,岁,9,个月，乳房发育,3,月,近一年经常喝蜂蜜,查体：,Ht 121cm(OSD),Wt 25kg(+1SD),双乳,B2/2cm,乳晕不黑，,PH1,，,A1,检查：,GnRHa,激发，,FSH0.3U/L,LH 0.22U/L(LH/FSH 0.73)AFP,、,HCG(-);,卵巢,1ml,可见卵泡，未发育，,BA 7,岁,问题：,1.,是否中枢性早熟,2.,是否需要治疗,3.,是否需要随诊,11,内 容,CONTENTS,2.CPP,诊断,12,中枢性性早熟,CPP,儿科内分泌常见疾病之一：,发病率,1/5000-1/10000,，女孩是男孩的,5-10,倍,结果,1.,成年身高的减损,性激素水平提高,-,线性生长和骨骼成熟的加速，提前,-,生长时间减少,-,成年矮身材,2.,初潮早现：不能自理 心理影响 易受性侵犯,13,性早熟分类,按,HPGA,功能是否提前发动,1.,中枢性性早熟（,CPP,）,2.,外周性性早熟,3.,部分性性早熟,14,CPP,的诊断,CPP,的诊断需符合以下标准：,1.,第二性征提前出现：女孩,8,岁前，男孩,9,岁前出现第二性征发育。以女孩出现乳房结节，男孩睾丸容积增大为首发表现,2.,线性生长加速：年生长速率高于正常儿童,3.,骨龄超前：骨龄超过实际年龄,1,岁或,1,岁以上,4.,性腺增大：,B,超女孩子宫、卵巢容积增大（,1-3ml,），且卵巢内可见多个直径,4mm,的卵泡；男孩睾丸容积,4ml,5.HPGA,功能启动，血清促性腺激素以及性激素达到青春期水平,15,HPGA,功能评估,GnRH,激发试验：金标准,激发药物：,GnRH2.5ug/kg.,次（,100ug,）,检测方法：免疫化学发光法（,ICMA,），峰值：,60-120min,判断标准：,LH5.0U/L,，且,LH/FSH,峰值,0.6,假阴性：病程较短的，乳房发育早期、未出现明显生长加速、骨龄未出现明显超前,一般乳房发育,2-3,个月检查，假阴性者密切随访性征发育情况、生长速率、骨龄等，必要时应重复进行,GnRH,激发试验。,16,病例,4,女，,7,岁,6,月，发现阴毛生长,1,月,查体,:Ht 127cm(+0.2SD),Wt 25kg(+0.2SD),双乳,B1,PH2,A1,问题：,1.,是否中枢性性早熟,2.,是否需要进一步检查,3.,需要做什么检查,17,病例,5,女，,9,岁，乳房发育,9,月,查体：,Ht 130cm(-0.7SD),Wt 30kg(+0.3Sd),双乳,B3/5cm,PH 2,A 1,检查：,BA 11,岁（,Ht SDSBA-2.5SD,）,问题：,1.,是否性早熟？诊断？,2.,是否需要进一步检查,3.,是否需要治疗,4.,是否需要随诊,18,性发育的顺序及进程,顺序：,CPP,是,HPGA,功能提前启动，与正常青春期一致,女孩：乳房发育,阴毛、外生殖器的改变,腋毛生长,月经来潮,男孩：睾丸容积增大（,4ml,）,阴茎增长增粗,阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须,遗精,进程：一般可持续,3-4,年，女孩每个,Tanner,分期约,1,年,19,性发育的顺序及进程,性发育顺序异常时需注意排除,外周性性早熟,如肾上腺肿瘤、,McCune-Abright,综合征等,不完全性性早熟,如肾上腺功能早现，单纯性阴毛早现，单纯性早初潮,20,性发育的顺序及进程,性发育进程异常时，应警惕：,慢进展型性早熟（,slowly progressive precocious puberty,）：,78,岁发育，进程及骨龄缓慢，线性生长好,处理：坚持随访，必要时每半年复查骨龄，发现异常及时干预,快进展型性早熟（,rapidly progressive puberty,）：,8,岁后发育，进程迅速，每个,Tanner,分期短（,6,个月）,GV,、,BA,，短期内,BA,CA,骨骼早愈合,最终成人身高,处理：可能需按性早熟方案处理,21,病例,6,女，,3,岁，乳房发育,4,月,查体：,Ht 100cm(+1.1SD),Wt 15kg(+0.5Sd),双乳,B3/5cm,PH1,，,A1,检查：,GnRHa,激发，,FSH 6.5U/L,LH 5.7U/L,，,BA 5,岁,问题：,1.,是否性早熟？诊断？,2.,是否需要进一步检查，若需要，做什么检查,3.,是否需要治疗,22,病因诊断 表,1 CPP,的分类及病因,分类,疾病,特发性,CPP,继发性,CPP,中枢性神经系统异常,肿瘤或占位性病变：下丘脑错构瘤、囊肿、肉芽肿、中枢性神经系统感染,获得性损伤：外伤、手术、放疗或化疗,先天发育异常：脑积水。视中隔发育不全等,其他疾病,先天性肾上腺皮质增生症,McCune-Albright,综合征,家族性男性限性性早熟,先天性甲状腺功能减低症,23,排除神经系统异常：头颅影像学检查,女孩,CPP,多件，其中,80%90%,为特发性,CPP,6,岁前中枢神经系统异常比例约为,20%,年龄越小，影像学异常的可能性越大,男性,CPP,发病率低，,25%90%,器质性原因,2/3,神经系统异常，,50%,中枢神经系统肿瘤,常规行头颅,MRI,检查：所有男性性早熟患儿,对年龄小于,6,岁的,CPP,女孩,68,岁,CPP,女孩有神经系统表现或快速进展型,24,排除其他继发性,CPP,先天性肾上腺皮质增生症,男孩外周性性早熟的最常见病因,睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致,血,17,羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平升高,McCune-Albright,综合征,多见于女性，,Gs,基因缺陷,特点：性早熟、皮肤咖啡斑。多发性骨纤维发育不良三联征,可伴垂体、甲状腺和肾上腺异常，可有卵巢单侧囊肿,25,排除其他继发性疾病,家族性男性限性性早熟,LH,受体激活突变，呈家族性,2-3,岁时出现睾丸增大，睾酮水平明显提高，骨龄明显增速,原发性甲状腺功能减低,分泌,TSH,的细胞与分泌,PRL,、,LH,、,FSH,的细胞具有同源性，,TRH,同时也促进,LH,、,FSH,分泌,FSH,和,TSH,的糖蛋白受体结构相似，甲低时僧高的,TSH,可穿黑色呢个类,FSH,样作用,不伴有线性生长加速及骨龄增长加快,26,排除不完全性性早熟,单纯乳房早发育,除乳房发育外，不伴有其他性发育的征象（,GV,，,BA,、阴道出血）,约,15%,左右会发展成,CPP,追踪调查，常规随访性激素水平、生长速率、骨龄进展,27,性早熟检查,病史：起病时间和顺序，有无头痛、腹痛等症状，有无补品、避孕药等外源性雌激素接触史，家族史，母亲初潮年龄,体检：,Ht,，,Wt,，性征,(B/G,、,A,、,PH,），牛奶咖啡斑,GnRHa,激发：曲普瑞林,2.5-3ug/kg,iH 60,分钟后,FSH,、,LH,AFP+,HCG,（排除分泌,HCG,的肿瘤，如生殖细胞肿瘤，如阴性，应做,CSF,、影像学检查）,DHEA+,雄烯二酮,+17,（,OH,）,P,（排除肾上腺疾病，如,CAH,肿瘤）,甲状腺功能（相对矮身材者）,一般情况：血尿常规，肝肾功能，血脂组合，空腹胰岛素、,IGF-1,盆腔彩超（了解子宫、卵巢、卵泡大小）,单手正位片（,BA,）,垂体,MRI,：必要时,28,病例,7,女，,8,岁，乳房发育,1,年,家族史：,THt156cm,查体：,Ht 140cm,Wt 35kg,双乳,B3,，,PH1,，,A1,，余无特殊,骨龄：,10,岁,诊断？进一步检查？,是否需要治疗？,是否需要随诊？,29,内 容,CONTENTS,3.CPP,治疗,30,病因治疗,继发性,CPP,有,CNS,病变的,CPP,手术或放疗,如鞍区肿瘤特别是出现神经系统症状的肿瘤多需手术,非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常,如下丘脑错构瘤或蛛网膜囊肿等，则宜谨慎处理,继发于其他疾病的,CPP,同时针对原发病治疗,31,GnRHa,治疗,治疗目的：一直性发育进程,延缓骨骼过快成熟,改善最终成人身高,避免心理行为问题,治疗药物：,GnRHa,32,GnRHa,作用机制,与垂体前叶促性腺细胞的,GnRHa,受体结合,开始,LH,、,FSH-,过性,（,“,点火效应,”,）,受体发生下降调节,抑制垂体、性腺轴,LH,、,FSH,和性腺激素,一直性发育进程，延迟骨龄,33,促性腺激素释放激素类似物,“,药物性性腺切除,”,下丘脑,-,垂体,-,性腺轴功能恢复正常,（暂时且可逆）,停药后,34,几种,GnRHa,制剂及特点,短效,1,月中效,3,月中效,12,月埋植,给药时间,34,次,/,天（鼻喷）,1,次,/,天（皮下）,每,28,天,每,90,天,每年,达峰时间,1045m,4h,48h,1mo,起效时间,24wk,1mo,1mo,1mo,优点,快速起效和失效,给药时间和效果研究多,更少注射更好依从性,无需注射,缺点,一天多次给药，依从性差,注射疼痛,/,依从性次佳,注射疼痛,手术植入及取出,35,几种主要的,GnRHa,制剂及剂量,化学名,商品名,剂型,剂量范围,给药途径,亮丙瑞林,leuprorelin,抑那通,enatol,1.88mg,3.75mg,30180 ug/kg,皮下注射,曲普瑞林,triptorelin,达菲林,Drphereline,达必佳,decapeytyle,3.75mg,60-160 ug/kg,深部肌肉注射,皮下注射,戈舍瑞林,诺雷德,深部皮下注射,戈那瑞林,高乐肽,皮下或静脉,36,GnRHa,治疗指征,以改善成年身高为目的的应用指征：,（,1,）,CPP,（快进展型）：性早熟患儿骨骼成熟和第二性征发育加速显著（超过线性生长加快程度）,（,2,）预测成人身高而受损：预测成人身高,3,百分位数或遗传靶身高，骨龄身高身高的,2,个标准差（,-2S,）,（,3,）快进展型青春期，在性早熟界定年龄后开始出现性发育，但性发育进程及骨骼成熟迅速，可影响最红成人身高者,（,4,）出现与性早熟直接相关的心理行为问题,37,不需治疗的指征,慢进展型性早熟（,BACA,）：预测成人身高无明显受损,骨龄虽然提前，但生长速率亦高于正常，预测成人身高无明显受损,单纯乳房早发育，,HPGA,未发动者,应定期复查身高和骨龄变化，随时评估治疗的必要性,38,GnRHa,治疗应用指征,改善终身高,07,版,10,版,15,版,应用指征,（,1,）骨龄大于年龄,2,岁或以上，但需女孩骨龄,11.5,岁，男孩骨龄,12.5,岁者,（,2,）预测成年身高：女孩,150cm,男孩,160cm,（,3,）或以骨龄判断的身高,SDS-2SD,（按正常人群参考值或遗传靶身高判断）,（,4,）发育进程迅速，骨龄增长,/,年龄增长,1,（,1,）快进展型,CPP,（,2,）预测成人身高受损者,（,3,）快进展型青春期,（,4,）出现与性早熟直接相关的心理行为问题,不需治疗,（,1,）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显著,（,2,）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者,注：青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察，对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案,39,身高净获,能改善成年身高，平均,2,年改善,5-6,正相关,疗程,第一年,GV,第二年,GV,BA/CA,停药至初潮间距,负相关,初治,PAH,开始治疗年龄,治疗前有无初潮,乳房发育年龄,40,GnRHa,剂量,首剂,3.75mg,其后,80-100 g/kg.4,周或常规,3.75mg,每,4,周一次,个别控制不良,缩短用药间期或超过标准剂量，但宜谨慎注意进一步评估诊断及病情,41,治疗监测,每,3,个月,性发育情况：乳房,/,睾丸 继续增大无效,阴毛 不直接受控于性腺轴，不代表失败，可能反映肾上腺发动,治疗中生长速度、,HtSDS,的改善情况,激素水平的随访 未达成共识,LH,：激发值（第一次）,/,基础值、,E/T,在青春期前期值,每,6,个月,BA,：了解,BA,、,PAH,的改善情况,42,治疗有效的指标,生长速率正常或下降,乳腺组织回缩或未继续增大,男孩睾丸容积减少或未继续增大,骨龄进展延缓,HPGA,处于受抑制状态,43,治疗监测,需重新评估的情况（诊断？评估？）,后期出现的阴道出血,BA,继续快速,LH,、,E/T,不能一直在青春期前期值,生长速率显著下降（,-2SD,）,44,GnRHa,治疗中的生长减速,原在高速生长中者治疗后回落是治疗有效的措施,提示性激素被有效抑制,从,PHV,回到青春期前的生长速度,治疗前骨龄,11,岁者一般,PHV,已过，已有生长减速，是生长板细胞增值能力的自然衰减,影响终身高的生长减速：,GV,4cm/y,45,GnRHa,联合用药克服减速,联合应用不宜作为常规推荐,远期追踪研究确切效果,评价潜在的副反应,简历联合用药指征,预测成年身高严重受损者可联用,rhGH,但需严密监测（,GV4cm/,年，且预测成年身高为矮身材者）,46,关于停针,一般以改善身高为目的的疗程为,2,年以上,骨龄约,12-13,岁（女孩,12,岁，男孩,13,岁），但不绝对,停针时间由病人和家人的愿望及一声共同决定,明显生长减速（,GV4cm/y,）：,停针或联合治疗,47,安全性监测,偶尔出现皮疹、潮红、头痛，但通常短暂轻微，不影响治疗,10%-15%,出现局部反应,过敏反应非常罕见,部分患儿首次应用,GnRHa,治疗,3-7d,后可出现少量阴道出血，与,GnRHa,的,“,点火效应,”,导致短暂雌激素水平增高、滤泡生长、囊泡形成有关,长期治疗安全性良好,48,远期安全性,安全指标,安全性证据,生殖系统功能,文献报道,GnRHa,治疗不影响卵巢功能及生殖功能，停药后,HPGA,功能迅速恢复，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宫、卵巢恢复发育,GnRHa,治疗的,CPP,患者成年后生育情况与正常对照组相似，自然受孕情况与正常相近,体质指数（,BMI,）,已有资料显示，女孩早已发育或性早熟与超重、肥胖相关,长期,GnRHa,治疗不会加重肥胖趋势,正常女孩相比，明显超重的,CPP,女孩，发生,2,型糖尿病和心血管疾病的风险增加，但并非,GnRHa,疗效所致,骨密度（,BMD,）,CPP,患儿在诊断时其,BMD,的值常有增加，在,GnRHa,治疗期间，由于卵巢功能受抑制导致骨矿物质的获得受限，但,BMD,值没有变化或变化较小，且治疗停止后，骨矿物质含量很快恢复,多囊卵巢综合征,CPP,女孩治疗后高雄激素或,PCOS,的发生，文献报道不一,CPP,患者的高雄激素状态与是否经过,GnRHa,治疗无关,脂代谢,有文献显示,CPP,女孩诊断时即存在空腹胰岛素、甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，而胰岛素敏感性、高密度脂蛋白,/,总胆固醇水平下降,心理影响,流行病学研究表明早发育更易引起功能性表现（如胃痛、头痛、关节痛等）、抑郁症状、性接触等心理行为问题,性早熟患儿应用,GnRHa,治疗对社会心理影响并不确定,49,谢 谢！,50,