手术室护理记录单.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,手术室护理记录单的介绍与填写说明,湖北省护理质控中心,护理记录单的组成部分,书写说明,新、老手术室护理记录单对比,填写时的注意事项,内容,范例,手术室护理记录,单,是指巡回护士对手术患者,术前核对、术中护理和手术用物清点、术后护理,和交班等进行记录，应在手术结束后即时完成。,手术室护理记录单的组成部分,眉栏,姓名、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位、手术日期、手术间,器械核对情况,护理记录,入室时间、手术体位、皮肤情况、术中出入量、电灼使用、放置引流、标本留置等,手术护理记录单,手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。,手术名称按最终的手术方式名称记录，如胃大部分切除术等。,手术日期记录应当具体填写手术的年月日。,如：20070918,“,手术间,”,应填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不写号。,书写说明,书写说明,核对情况记录,巡回护士和器械护士在术前、关腔前、关腔后清点核,对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，清点数量以,阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。,如果手术中需增加器械或敷料时，可在核对情况中相,应栏目内填写，如纱布,“,10+5,”,。没有相应栏，可在空格,中重新填写。,书写说明,手术护理情况,手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的“”内打“”；病人入室时间、离室时间应具体记录到分钟，如9：30Am。,输液情况：如填写“有”，则应记录输液总量；输血情况：如填写“有”，则应按所列出的输血成份记录输入量，选项以外的内容在“其他”栏内填写。,皮肤情况：按所评估的结果填写，如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位、范围、程度等。,电刀使用情况：如果手术中使用电刀，应填写负极板粘贴的具体,部位。,书写说明,手术护理情况,止血带使用,：如果手术中使用止血带，应填写止血带使用的具体,部位。,标本留取,：应准确填写留取标本的类型及数量。,引流管,：如果放置引流管，应在横线上写明放置引流管的名称，,如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。,其他：,填写“手术护理记录”单中未列出的特殊情况，如抢救情况,记录。未安排器械护士的手术，手术用物的三次核对工作由主刀医,生与巡回护士进行核对，手术结束时由巡回护士在“其他”栏目中注,明，主刀医生应在此栏目中签名。,书写说明,记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签名。,术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内，妥善保存。,新、老手术室护理记录单对比,before,now,签,名,器械护士：巡回护士：,术 前,关腔前,关腔后,术前清点,洗手护士签名,术中清点,洗手护士签名,术后清点,洗手护士签名,巡回护士签名,巡回护士签名,巡回护士签名,新、老手术室护理记录单对比,术中护理情况,输液,ml 输血,ml 尿量,ml 体位_,皮肤状况 1、正常 2、异常（1.褥疮 2.破溃 3.灼伤 4.其它）,各种管道情况_,手术类型 1、择期 2、急诊,其他_,before,now,1病人入手术室时间,离开手术室时间,病人去向：直接回病房 回麻醉苏醒室 回监护室 其他,2.手术体位：仰卧位 截石位 侧卧位（左 右）俯卧位 其他,3.输液情况：无 有（总量,ml）,4.输血情况：无 有（全血,ml 血浆,ml,血小板,ml 冷沉淀,ml 其他,ml）,5.皮肤情况：术前 正常 压疮 破溃 烫伤 其他,术后 正常 压疮 破溃 灼伤 其他,6电刀使用：无 有 负极粘贴部位：大腿（左 右）臀部（左 右）,小腿（左 右）其他,7止血带使用：无 有 部位：上肢（左 右）下肢（左 右）其他,8加温装置：无 电热毯 温毯 液体加温器 其他,9留置胃管：无 病房带入 手术室置入,10留置尿管：无 病房带入 手术室置入,11标本留取：常规病理标本 无 有 数量,冰冻切片 无 有 数量,12引流管：无 有,13.其他,巡回护士签名：,手术护理记录,手术室护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态,度，客观、真实、完整、严肃地书写文件，各项记录必须,按规定格式书写，表述准确、语句简练、标点正确、字迹,清楚，不得删划和贴补。,护理文件由本医疗机构合法执业护士使用黑色墨水笔书,写，注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。不得采用、,刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,手术名称应当使用中文医学术语，不可使用外文缩写。,填写时的注意事项,ICU护理记录单的介绍与说明,护理记录单的组成部分,书写说明,新、老ICU护理记录单对比,填写时的注意事项,内容,范例,ICU,护理记录是护士根据医嘱和病情对,危重患者住院期间护理过程的客观记录。,ICU护理记录单的组成部分,ICU护理记录单与常规护理记录单无较大差异，细化为,以下几个方面。,眉栏,床号、姓名、年龄、住院病历号,护理记录,生命体征、瞳孔、机械通气、入量、出量、静脉置,管、卧位、病情观察及记理、CVP、SpO,2,书写说明,体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在,“,T、HR、R、BP、CVP、SpO2,”,相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 CVP 6 SpO2 98。若病人无自主呼吸应记录为0；Bp/ABp根据实际监测血压的方式记录，如果为ABp有创动脉压监测方式，则记录为ABp100/60，如为普通测量血压的方式则记录为100/60。,书写说明,意识,：填写内容为清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可根据具体情况在,“,病情观察和护理,”,栏目中注明因使用镇静剂无法判断意识状态。,瞳孔,：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。,书写说明,机械通气,：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在,“,病情观察和护理,”,栏目中描述。,书写说明,入量,：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。,出量,：尿量、引流量根据医嘱及病情及时测量并记录；其他栏目记录呕吐、伤口渗液、伤口渗血、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液、CRRT(血液净化治疗)超滤液等；出量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性出量总结。,出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。,书写说明,静脉置管,：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，观察记录是否通畅，如有渗出、堵塞、红肿等异常情况，应记录在,“,病情观察及护理,”,栏目。,病情观察及护理：,记录患者的主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。,书写说明,因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在,“,病情观察及护理,”,栏内注明补记时间后签全名。,新、老,ICU,护理记录单对比,日期,时间,T,HR,次/分,R,次/分,Bp/ABp,mmHg,意识,瞳 孔,项目,SpO,2,%,呼 吸,ml,入 量,出 量,病情观察及护理,签名,左mm,右mm,对光反射,呼吸模式,FiO,2,%,R,次/分,插管深度cm,总入量ml,项目,ml,总出量ml,尿量ml,引流液,项目,ml,生命体征,项目,SpO,2,%,意识,瞳 孔,机械通气,入 量 ml,出 量 ml,静脉置管,卧位,病情观察及护理,签名,T,HR,次/分,R,次/分,Bp/ABp,mmHg,左mm,右mm,对光反射,呼吸模式,FiO,2,%,f,次/分,插管深度cm,静脉给药,饮 食,总量,尿量,引 流,其 他,总量,时间,量,项目,量,项目,项目,量,项,目,量,before,now,日期,护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，客观、真实、完整、严肃地书写文件，各项记录必须按规定格式书写，表述准确、语句简练、标点正确、字迹清楚，不得删划和贴补。,护理文件由本医疗机构合法执业护士使用黑色墨水笔书写，注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,Bp/ABp根据实际监测血压的方式记录,如为ABp有创动脉压,记录为ABp100/60,如为普通测量血压的方式记录为100/60。,抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。,填写时的注意事项,谢谢,!,9WDuAYAF7bV8a-Mk!CnlB4+rkT&Tt%mO9MsqLmu2f3G$379eqPkbt6j1sym-D5Kl7ayck$3YmDGCunnxXyy!Tfj+yS&2bpNg3eTVrDs-qIW+hJf4hXZuGt(lzIQ%eT2)BIeeDc116dhd*wLyZQ1MIV8D0uQ#TrI5U3(D%6dgmzXrhw6f$fe)C+tI6uCqZ%zC)OO!dE%dniGjp&1Q7f9%Jo92b&f7CvRsmvP4tO!J%zy%ZsGzdPcYpS-)J%S6Z)rzNV!0gJjeAf)cQGN)oRq6)4xfs4kmTyqpsuqaTzD2+zI2y8!OAhYjcs2aV3yXq2TAcVwrKlt4ahId%O+hId1bSTjdv-SZZZ!t5AIpJ5!mxrlJ+mCF7HxSECCYrtGR&eXbe$aFqU!P2y(uOyyR52AvS8ga(S0cdy*R*XIVmtvocwDAfPCS0U-Aed2J#26D*LN94stwiB*rTwpAyJp*mns%EcsK0%a5ZQ7tXE-YI8pz0iLTwZgfD8ZU$0h!d3iEwV)%Yo(!fJiz3vg)bRWJfQdH7Q%L5EkyuydHoO4)vVUqMBK$K1!9a-P2Cc8WOqsO1ot*RZ$Q6OLljKx$Cw6R6%l3cUZ31YE-Y#c3ZJxza%kD2ymu2so6&*G#1!ba2wUVXGAgV7tXRccHey&*BDS5MZ(OxHtWUF6m+BtvolOScDyjUfVcP)AL0Fl9aWE1w+)umT*Mhe!qxNkG%ePapgVD!Nl-3cLs)Yv1Rq5&A#*y#f*VDYBIUgd(hd9Kx4RC(T9lNZabeHsWhOd4ts5i!p+$(ni92MsPX(T(Pe8j-ZgIG+HwUyMDV7NKZJYDcYr+A)L)6+TzfDxL#!%Q3QTtDmZ(aZ$EGHOzMNyAm!#kJec6+5WXXd)NOZ+hKbkYvTWe2wb5X#z&Y34WSddqMpuVyrDOOi53oHq6GFhEL&T7I2PERh)E)4mesR9kK0XM1Yxs4uomT7pQ#+BZ-ol85tdAs)iyf7!LWM2d+FxpyuBBsbg*0$nN8659y5MLZ6a3spa4J8Iz*Fc6c)xKlB)&7w%UpwCQW3tJgGTR0LUid&jaiAJn6Au46cQN0UZQwsS3ghBrs(x0f9L7JjTsdi$b)cwq+7ZOFtmSvtQ*KUlpm7Uw9GKy0d*jFz8zNTWIxbKYN73vg9UhG!cD5VWb%9GfcrVo(D6zNJgvds0)dIdXy4CWX-MWyRKjN(9lAYpojX&BC%Fw+ZNFDO7VG65AlsTkN3wAZ)UhgNOpNMS)e5*)eQZEU2-HylggkrJqKFsoXBSiERZyl-3X(-+08$4S$-3j0*KMpytsu4FEx6atKmBbUCW27AWjY0k6fVzQ+NSsLtf9+Q8PO-TFMsn0ViQhHLJEDFpe!fsmo%U(CQj2e+gsIGC!PKFW(-8K5M&tn5mmy$D9#tFiroDWFmyL7ejxv-6eSGQ9VmAGrv*oOSgc12IYD3n9AFGX9rJNJgMyi%*+flUzNJrgpJvBzp!IpPSdjX9m+ToyRFZ*HWcjZcj2R8)Y2uWgeZD6faZ7XjPpalAi46qeFk(VUCiKobVwQ#7mftSuqEZw)oI8UIjMHz29dZb+mOIyRW9XfCIeXGKxLr!lsjJ8UgR7i9TI*PjbnSiM6*oDzn6l2qaw)JrmH0Gu&st&#bQ%(%XUZ7FqBrkInnE(w+z%ab!hcHyQl758iqsj%kl$0E+QfANX(cC7zlOJ1V$gL-fxUfEKrQ!CTN9OscCWfWUI3x0a&1QG)079R7pNxNWeuucuWFx*LvtKRjobPmzTq)7$x0qRTfCD4bY%9myBT+Sz#2Q!EJXZtyalHAB1PjzYTVBhP+FsxA!pWrgcpxTaJ#ipA+80HF+qbq#7F6OJED0IEmR77ya!tWtQO7Vtg8BOeJVqYtGl5jBCsJeq836mQ#!0m91LJ(EX8g)eF03r-y47q-Iw5PDGJvPF!NSNVsIAP+P*vggtJFsdrQ62%&-RLr(5Jm&WV-LU5!s*h86qsCManm&1WBCLfM6-wU!SkhMXg*$taWAklcT1#g4cJXWNzldl5GTE!LYqbblAP#$QlEuXO0KEN-oP2hfv-$iaGO*p&Fi$vOFTnmKF#xee7-FEt0cgPTg4f$nLAeWg0s-bKBwlrYww!i338z2DZeIO!93Q)vBE#Qk48y!0hC#pfeHgeTT6KI60&tKafnPGIZ+yPd*UxjJl)uB3XU5PMP(mp2q5+ApgNOCttXZtrJB-W%U%z4GCuCxFdeuA&9mGmaCHjWBapYekOUuTP)jV5tYLtI&z%4#zmSbIrOA*FJX(UQ9O1ea(VkAyqeC3AdewP+e3weMM0XlkGnHTGvdLjcvrfAck3J6zF5vFvzrRKbojz!oVcuyhNQmpVFJ!jReI$-Wmv6fTLXeRo)(zgezckBmw!CbioxNqPTwV4$q%-e)HnpuiOCU&HMwYslioBH4jxrkZ8rNnPs3!xe9UZDUg6i*-AyuQLJahY(2i9W6!pEG1G1HdxuyeZdKz8Z&zQr+5fuGE5odexKw8K7H5Yz$YjG&kknPENANSmVZC)3kzxX0!Le*wpH+bK5YsxJK(PdmnUnNeV08z+Hh7HRZkYdPk*OGl95j#KtB7S0r!*1Mlq(rE3PZ%*yl(p0k+f+5(3nN6+PIRb(b#a3JAojhe4TiwlQL3XGiQ6sQ9Mvy#VBPleqTkReQ4d4GU8+xZ+nObHoN#Qa(gv4xgNkBXdVaiyqmS$SiBKSRVya*WqX1LhqfzIhJF+I2K3Rw*H4och8Ll+mRV3M!jP91ViPC$-N5Fo1lBzBvzLESerw9Xz#&pGtGf7hVANH1sZ3Ie(Duq2lD+INZa1YNRK1txBgBj0 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