糖尿病的分型及鉴别诊断.pptx

#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Presentation title,Date,1,糖尿病的分型及鉴别诊断,糖尿病的诊断及分型,糖尿病常见临床鉴别诊断,总结,2,1,2,3,目录页,Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101.,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,糖尿病前期,糖尿病,16,14,12,10,8,6,4,2,0,患病率,9.7%,人数,0.92,亿,患病率,15.5%,人数,1.48,亿,患病率（,%,）,我国糖尿病现状：高患病率，低诊断率,60.7%,的糖尿病患者,未被诊断,3,#,糖尿病的诊断标准参考,WHO(1999,),标准；,血糖值为静脉,血浆葡萄糖值,*,高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现,注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,高血糖是诊断糖尿病的重要依据,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,随机血糖,11.1mmol/L,+,糖尿病症状,*,空腹血糖,7.0mmol/L,葡萄糖负荷后,2,h,血糖,11.1mmol/L,满足一条，,即可诊断糖尿病,#,若,无糖尿病症状者，,需改日重复检查明确诊断,4,糖尿病的诊断分型进展,1980,年以来国际上通用,WHO,提出的糖尿病诊断标准分型，,1985,年再次肯定，沿用至今为世界各国作为糖尿病诊断分型标准。,1997,年鉴于是,10,多年来的研究进展，以美国糖尿病协会（,ADA,）为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议。,1998,年,7,月，,WHO,报告公布实行。,1999,年,10,月，我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准,12/17/2025,5,高血糖的检测指标,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,中国,2,型糖尿病防治指南,(,基层版讨论稿）,随机血糖,：,一天中任,何,时间,的血糖值,空腹血糖,：,至少禁食过夜,8h,所测,葡萄糖负荷后,2h,血糖,：,OGTT,负荷后,2h,所测,提供诊断依据,空腹血糖,餐后,2h,血糖,：,从吃第一口饭开始计时，,2h,后,所测,糖化血红蛋白,(HbA,1C,),：,检测时间无限定,提供治疗依据,6,高血糖的检测方法,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,中国,2,型糖尿病防治指南,(,基层版讨论稿）,1.,血浆血糖,是诊断糖尿病的依据,，而,尿糖,检测不能作为诊断依据,2.,指血血糖,可,监测患者的血糖水平,3.,OGTT,用于,糖尿病和糖尿病前期的诊断,OGTT,口服葡萄糖耐量试验,7,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖,(mmol/L),空腹血糖,(FPG),糖负荷*,后,2h,血,糖,(2hPPG),正常血糖,(NGR),6.1,7.8,空腹血糖受损,(IFG),6.1,7.0,7.8,糖耐量减低,(IGT,）,7.0,7.8,11.1,糖尿病（,DM,）,7.0,11.1,IFG,或,IGT,统称为糖调节受损（,IGR,，即糖尿病前期）,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,OGTT,是诊断糖尿病及前期的重要方法,糖代谢状态的分类,(WHO 1999),*,糖负荷指,OGTT,试验,8,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,常用两点法,空腹,8,10,小时于晨,7,9,点间口服溶于,300ml,的,75,克无水葡萄糖粉，,5,分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：,时间,(min),0,30,60,120,OGTT,试验的方法,注意事项,血标本尽早送检,前,3,天内，每日碳水化合物摄入量不少于,150g,停用可能影响,OGTT,的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等,3,7,天,试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动,OGTT,口服葡萄糖耐量试验,180,9,无法测血糖时可采用进行自我监测,对发现低血糖,没有帮助,控制目标：,阴性,肾糖阈增高,(,如老年人,),或降低,(,妊娠,),时，没有意义,尿糖仅作为检测血糖的补充,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,10,尿,糖阳性或血糖过高,的鉴别诊断,肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。虽尿糖阳性，但血糖及,OGTT,正常。,大量,VitC,，水杨酸盐，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。,急性应激、心梗、脑血管病、创伤、手术灯，胰岛素对抗激素升高，出现一过性血糖升高，尿糖阳性应激过后可恢复正常。,12/17/2025,11,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,长期血糖控制,最重要的评估指标,指导临床调整治疗方案的重要依据之一,反映近,23,月体内的平均血糖水平,正常值,4,6%,，达标值,7%,治疗之初至少每,3,个月一次；,治疗达标后可每,6,个月一次,多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定,HbA,1C,的检测和意义,由于各种各样的原因，使得某些实验室的,HbA1c,测定结果难以做到可比，导致参考范围差别很大。因此尚未被指南采纳用于诊断的金标准。,12,明确诊断后该怎样分型？,13,糖尿病分型,临床阶段,正常血糖,正常糖耐量阶段,高血糖阶段,糖调节受损,糖尿病,病因分型,1,型糖尿病：两个亚型,2,型糖尿病,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,妊娠期糖尿病,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,14,临床分型,特 点,临床,常见,1,型糖尿病,细胞数量显著减少或消失所致胰岛素分泌显著下降或缺失,2,型糖尿病,胰岛素抵抗和,/,或胰岛,细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少,妊娠糖尿病,在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠,临床,不常见,其他特殊类型,糖尿病,病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛,细胞功能,/,胰岛素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、内分泌病等,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,糖尿病的病因分型,采用,WHO(1999,年,),的糖尿病,病因学,分型体系,临床上有哪些常用的实验室方法来帮助分型呢？,15,阶段,类型,正常血糖,高血糖,正常糖耐量,糖调节受损（,IGT,及,/,或,IFG,）,糖尿病,无需,胰岛素,需胰岛素,以控制,需胰岛素,以生存,1,型,自身免疫性,特发性,2,型,胰岛素抵抗为主,胰岛素分泌缺陷为主,其他特殊类型,妊娠糖尿病,*部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,Joslin,糖尿病学第,14,版,徐曼音主编,.,糖尿病学,(,第,2,版,).,上海科学技术出版社,2010,年,5,月,;44-55.,常用糖尿病分型的实验室检查方法,针对胰岛,细胞功能,血浆胰岛素,/C,肽释放试验,：,判断胰岛,细胞功能，辅助判断分型,针对病因和发病机制,胰岛自身抗体（,ICA/IAA/GAD,）,：,辅助判断分型,胰岛素敏感性、基因分析,：辅助判断分型,17,廖二元等,主编,.,内分泌学,(,第二版,).,人民卫生出版社,20,10,年,6,月,图：,胰岛素释放试验中正常人、,T1DM,与,T2DM,肥胖者,的血浆胰岛素浓度对比,0,15,30,45,60,90,120,150,180 min,50,100,150,200,250,口服,100g,葡萄糖,放射免疫法测定血浆胰岛素浓度,(u/ml),2,型糖尿病肥胖者,正常人,1,型糖尿病,时间,血浆胰岛素和,C,肽测定,反映胰岛素储备和反映能力,;,根据血糖和胰岛素或,C,肽的比值,可判断是否存在胰岛素抵抗,血浆,胰岛素,放免法：,5-20U/ml,餐后,2h,，升高,5-10,倍,0.8-3.0 ng/ml,（空腹）,峰值在,30-60min,，可升高,3-5,倍,血浆,C,肽,意义,18,迟家敏主编,.,实用糖尿病学,(,第,3,版,),人民卫生出版社,;2010,年,3,月,:110-7,.,临床常用的自身抗体：,谷氨酸脱羧酶抗体,(GAD),胰岛细胞抗体,(ICA),胰岛素自身抗体,(IAA),酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体,(IA-2),协助分型，有助于鉴别诊断；,但不能作为诊断的必要依据,如：,T1DM,、,LADA,和部分,T2DM,自身抗体可出现阳性,胰岛相关自身抗体测定,19,除了实验室检查外，不同类型糖尿病患者的临床特点各有差异，如何将临床特点与实验室检查相结合来明确分型诊断呢？,20,糖尿病的诊断及分型,糖尿病常见临床鉴别诊断,总结,21,1,2,3,目录页,22,免疫介导,1,型,糖尿病,1.HLA,基因,DQA,、,DQB,、,DQR,位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少,2.,体液中存在针对胰岛,细胞的单株抗体,3.,易伴随其他自身免疫病，如,Graves,病，桥本甲状腺炎及,Addison,病,4.,多发生于青少年，但可发生于任何年龄,5.,很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性,本型因免疫介导使,胰岛,细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，,LADA,）,指有任何自身免疫机制参与证据的,1,型糖尿病,23,特发性,1,型糖尿病,病因未明，且没有胰岛,细胞自身免疫损伤的证据,临床表现差异很大，目前已知有,3,种不同类型。病程中多不需用胰岛素控制血糖诊断流程如下：,ZHOU ZH.G etc Chin J Diabetes,，,April 2004,，,Vol 12,，,No 2,DM,患者,酮症起病,进行常见的胰岛自身抗体检测,GADA,IA2-Ab,IAA,对阴性者进行排除,酮症有诱因,已出现糖尿病视网膜、周围神经、肾脏等慢性并发症,其他继发性,DM,与,T2DM,鉴别,特发,T1DM,病程较短,一般无糖尿病慢性并发症，如出现慢性并发症，可能为,T2DM,确认特发性,T1DM,，并分型,携带,HLA-DQ,基因型,自身免疫倾向的特发性,T1DM,不携带,HLA-DQ,基因型,非典型特发性,T1DM,非肥胖者,非典型特发性,T1DM,徐曼音主编,.,糖尿病学,上海科学技术出版社,;2010,年,2,月第,2,版,;14-5.,诊断标准：,30,岁起病,有一种以上的胰岛自身抗体（,+,）,诊断糖尿病后至少,6,个月无需胰岛素治疗,临床特点：,起病缓慢，早期通常多无自觉症状,可伴肥胖，也存在胰岛素抵抗,急性并发症如酮症酸中毒的发生率早期都很低,ICA,、,GAD,抗体阳性,胰岛,细胞功能减退比,2,型快，最终需胰岛素替代治疗,LADA,属于迟发型,1,型糖尿病,LADA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病,早期容易,误诊为,T2DM,24,1.,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,2.,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.2004,年,;,1254.,鉴别点,1,型糖尿病,2,型糖尿病,临床特点,发病年龄,多,30,岁,多,40,岁,起病体重,正常或消瘦,超重或肥胖,起病情况,急，症状典型,缓慢，症状不典型,急性代谢紊乱并发症,易发生酮症酸中毒,酮症倾向小,实验室分型,辅助检查,胰岛素,/C,肽,低下或缺乏,早期正常或升高，,释放峰值延迟,抗体,(ICA,、,GAD,、,ICA512,等,),阳性,阴性,1,型与,2,型糖尿病的鉴别要点,25,妊娠合并糖尿病诊断,.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.2014,年,孕前糖尿病（,PGDM,）：,在,孕前,已确诊或在,妊娠期首次,被诊断者，首次产前检查时，血糖升高达到以下任何一项：,空腹,血浆葡萄糖,7.0 mmol/L,75g,OGTT,试验，,2h,血糖,11.1 mmol/L,伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机,血糖,11.1 mmol/L,HbA1c,6.5,%,妊娠期糖尿病,(GDM),：,妊娠,24-28,周及,28,周以后,，首次就诊时行发生的糖耐量减低或,糖尿病：,FPG,5.1 mmol/L,，可直接诊断,GDM,不必行,OGTT,4.4mmol/L,FPG,5.1 mmol/L,，应尽早行,OGTT,妊娠合并糖尿病,26,12/17/2025,27,妊娠期血糖控制目标,单位,mmol/L,餐前,夜间,餐后,2h,HbA1c,GDM,5.3,3.3,6.7,5.5%,PGDM,3.3-5.6,5.6-7.1,6.0%,妊娠合并糖尿病血糖控制目标,经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及控制血糖。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每,2,个月检测一次。,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,老年糖尿病,定义：,年龄,60,岁的糖尿,病患者,临床特点：,起病缓慢，“三多一少”典型症状较少见,部分以并发症为首发；部分有潜在伴随疾病,少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退,急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重,我国,患病率达,20%,以上，,绝大多数为,T2DM,28,年轻的成年发病型,糖尿病（,MODY),临床,诊断标准,常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者,家族内至少有一个患者起病于,25,岁以前,确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,29,小结,诊断糖尿病需要依据静脉血浆血糖值，满足以下,1,条即可诊断：,空腹,7.0mmol/L,糖负荷后,2h,血糖,11.1mmol/L,随机血糖,11.1mmol/L,并伴有糖尿病症状,糖尿病的分型需结合患者起病时的临床特点及胰岛素,/C,肽释放试验、胰岛相关自身抗体等辅助检查来明确,T1DM,多年轻、起病急、易伴酮症，,C,肽低下或缺乏，对胰岛素治疗敏感，自身抗体多阳性,T2DM,多中年、起病缓慢，部分以并发症首发，,C,肽可正常或偏高，自身抗体多阴性,LADA,早期易当做,T2DM,来治疗，随着病程进展，最终需胰岛素替代治疗,30,谢 谢,12/17/2025,31,