心律失常急诊处理要点.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常急诊处理要点,心律失常急诊的,特征,约2%的急诊病人主诉有心动过速,可突然发生，且危及生命,诊断治疗要有应激反应的能力,其中窄,QRS,心动过速占90%以上（,AF 45%,、,PSVT 35%,、,AFL 8%）,宽,QRS,心动过速约占10%，其中超过半数以上为室速,心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速,心律失常急诊的,识别,首先识别有无血流动力学障碍,意识不,清？,低血压、,休克？,心肌缺血,症状,？,急性,心力衰竭？,血流动力学,障碍,急诊处理首要原则,血流动力学障碍,判断时间短，某些情况下不需要过分苛求,完,美诊断,流程,治疗措施要快,对快速性心律失常多采用电复律,无,或者,轻度,血流动力学障碍,充分时间进行较为详细的诊断，采用多种,方,法诊断,处理余地较大，可选择措施较多,心律失常急诊的,识别,识别是否有器质性心脏病,识别是否存在心肌缺血或者心功能不全,识别是否存在诱发因素,电解质紊乱，低血,钾？,血气和酸碱平衡,紊乱？,医源性因素（致心律失常药物，致长,QT,因素,等）？,首先识别和纠正血液动力学障碍,其次纠正与处理基础疾病和诱因,衡量获益与风险,兼顾治疗与预防,心律失常本身的,处理,急性,期抗心律失常药物的,选择,心律失常,紧急处理的总体原则,心律失常紧急处理常见类型,窦性心动过速,宽,QRS,心动过速,室上性心动过速,单形性室性心动过速,房性心动过速,加速室性自主心律,心房颤动,/,扑动,多形性室性心动过速,室性期前收缩,心室颤动无脉性室性心动过速,非持续性室性心动过速,室性心动过速心室颤动风暴,缓慢性心律失常,室上性心动过速,迷走神经刺激,深吸气屏气同时用力做呼气动作（,Valsalva,法）,用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感,压迫眼球或按摩颈动脉窦（颈动脉有杂音或有过短暂性脑缺血发作,者,禁用）,冷水浸面,室上性心动过速,药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮（首选）,腺苷具有起效快、作用消除迅速,冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用,三磷酸腺苷（,ATP,）,注意,避免低血压、,心动过缓,只要,室上速终止，即可停止用药,食管心房调搏术,可用,于任何室上性心动过速,患者,特别,适用于药物无效或无法用药,者,特殊情况下室上性心动过速处理,伴明显低血压和严重心功能不全者,电复律,食管调搏术,洋地黄,伴窦房结功能障碍,首选食管调搏,也可结合药物，终止前注意需做好食管起搏准备,伴有慢性阻塞性肺病,避免使用影响呼吸功能的药物,首选维拉帕米或地尔硫卓,孕妇,首选刺激迷走神经或食管心房调搏,血液动力学不稳定时可电转复,均无效或有禁忌，可用腺苷、美托洛尔、维拉帕米,房颤的处理,房颤,抗凝治疗,室率和节律控制,基础疾病的治疗,上游疾病治疗,12,导联,心电图,获益风险评估,主诉,房颤危险度分级,伴发疾病,初始评估,口服抗凝药物,阿司匹林,无需药物治疗,室率控制,节律控制,抗心律失常药,物,消融术,ACEIs/ARBs,他汀,/PUFAs,其它,考虑转诊,房颤,症状,房颤急诊处理原则,急诊处理目的,防治血栓,-,栓塞事件,迅速改善心脏功能,改善患者的症状,根据症状确定房颤治疗策略,考虑患者的窦性节律（对于症状比较严重的,患者）,紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）,房颤,症状的,EHRA,分级,ESC2010,房颤指南,Camm AJ et al.EHJ,2010;31:2369-2429,EHRA 1,级,无症状,EHRA 2,级,轻微症状，正常日常活动不受影响,EHRA 3,级,严重症状，正常日常活动受影响,EHRA 4,级,致残性症状，不能进行任何日常活动,心房颤动的心脏复律,心房颤动发作,65,岁）,1,D,非甾体类解热镇痛药或酗酒（每项,1,分）,1,或,2,最高分为,9,分,计分,3,为出血高危者,Camm AJ et al.EHJ,2010;31:2369-2429,预激,综合征合并房颤、房扑,发作时药物治疗总体效果不甚理想,一般应立即电转复,若考虑药物治疗时,心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮,心功能受损者只能选择胺碘,酮,禁用,洋地黄、,受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗,剂,（,如维拉帕米，地尔硫卓）,复律后建议患者接受射频消融治疗,预激,综合征合并房颤、房扑,宽,QRS,波心动过速,类型,室性心动过速（最多见）,室上速伴束支阻滞（按室上速处理）,房扑伴束支阻滞（按房扑处理,）,血流动力学,状态不稳定,，即使不能立即明确心动过速类型，也可,直接同步电复,律,血流动力学稳定者,，可进行鉴别,诊断,未能明确心律失常分型,按室速处理。,宽,QRS,心动过速的紧急处理,血流动力学不稳定：立即直流电复律,诊断明确的,SVT,按窄,QRS,心动过速处理,血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）,Guideline 2000 for CPR and ECC,AHA,2000,根据有无器质性心脏病分别对待,无,器质性,心脏病：,不,主张抗心律失常药物,治疗,症状明显：,受体阻滞剂,器质性心脏病：,病因及诱因,受体阻滞剂,根据,单形或多形室速区别对待,无,器质性心脏病的非持续性多形性室速,应评价：离子通道疾病（如尖端扭转型室速等）,非持续性室性心动过速,器质性,心脏病基础的持续性单形性室速,血流动力学,稳定的单形室速也可首先,使用,抗心律失常药，首选胺碘酮。,无,器质性心脏病合并单形性室,速,特,发性室,速,I,类、,III,类和,IV,类抗心律失常药,持续性单型性室性心动过速,加速性室性自主心律,心室率大多为,6080,次,/,分，很少超过,100,次,/,分常见于,急性心肌梗死再灌注治疗,也可见于洋地黄过量,心肌炎,高血钾,外科手术,完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后,少数患者无器质性心脏病因,一般,不需特殊,治疗,发作短暂,血液动力学稳定,极,少发展成室颤,心室,率超过,100,次,/,分，且伴有血液动力学,障碍,按室速处理,同时,治疗基础,疾病,多形性室性心动过速,QTc=0.74,血流动力学不稳定,者,按,心室颤动处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长者为尖端扭转性室速（,TdP,）,不,伴有,QT,延长者为多形性室速,异常,T,波，示,QT,延长,多形性室性心动过速,处理流程,先天性,获得性,多形性室性心动过速,QT,间期延长,(,尖端扭转性室速,),QT,间期正常,多形性室速,受体阻滞剂,利多卡因,植入式心律转复,除颤器,去除诱因,硫酸镁,补钾,植入临时起搏器,去除诱因,纠正病因,胺碘酮,利多卡因,受体阻滞剂,根据,最新心肺复苏,指南进行抢救,尽早电除颤,CPR,和早除颤是首要任务，第二位才是,药物,胺,碘酮（首选,）,利多卡因,硫酸镁,复苏后的处理,心室颤动,/,无脉性室性心动过速,室,速,/,室颤风暴,24,小时自发的室速,/,室颤,2,次，并需紧急治疗的临床症候群,纠正诱因，加强病因治疗,存在血流动力学障碍,立即电复律,抗心律失常药与,阻滞剂,两者均重要,，交互,加量,非,发作,期：增加,受体,阻滞剂剂量,发作期：增加,胺碘酮剂量,缓慢,性心律失常,心动过缓,造成血流动力学,障碍,需紧急,处理,药物治疗,：,阿托品（首选）,肾上腺素,异,丙,肾上腺素,多巴胺,有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓,尽早起搏治疗,积极寻找并治疗可逆诱因,改善血流动力学是最重要的目标,重视基础疾病和诱发因素的处理,正确选择和应用抗心律失常药物,提倡使用电复律等器械治疗,关注安全性，权衡风险与效益,心律失常紧急处理小结,心律失常紧急处理专家共识,目的：,普及心律失常紧急处理知识,推动心律失常紧急处理规范治疗,聚集四大学会：,中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会,中国医师协会循证医学专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,中华心血管病杂志,.2013,41,（,5,）：,363-376,THANK YOU!,