库欣综合征课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌系统疾病,Cushing,综合征,（,Cushings syndrome,）,Cushings syndrome,又称皮质醇增多症,(,hypercortisolism,),各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多,.,Cushing,病，垂体,ACTH,分泌亢进。,定 义,皮质醇的生理功能,拮抗胰岛素作用：,抑制胰岛素分泌；抑制蛋白质合成；促进脂肪分解,拮抗应激状态：,1,）为应激提供能量,2,）抑制机体防御系统,其他：血钙减低、精神异常,病因分类,1.,依赖,ACTH,的,Cushing,综合征,Cushing,病：垂体,ACTH,分泌过多。,异位,ACTH,综合征：伴瘤征,2.,不依赖,ACTH,的,Cushing,综合征,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质癌,不依赖,ACTH,的双侧肾上腺小结节性增生,不依赖,ACTH,的双侧肾上腺大结节性增生,库欣综合征临床类型：,1.,典型病例：,多见垂体性,Cushing,病,，肾上腺腺瘤，异位,ACTH,综合征中的缓进型。,2.,重型：特征性为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒。由癌肿者重，进展快，摄食减少。,3.,早期病例：以高血压为主，肥胖，向心性不显著。,4.,以并发症为主者,;,如心衰、脑卒中、病理性骨折。,5.,周期性或间歇性：病因不明。,临床表现,机制：过多,Cortisol,促使脂肪动员、分解增多、合成减少,;,糖异生加强，血糖升高，促进脂肪合成和重新分布,1),脂质代谢紊乱：,向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型病例,2,）蛋白质代谢紊乱：,皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色,-,紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折,机制：过多,Cortisol,致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,3),糖代谢紊乱：,外周组织糖利用减少,肝糖输出增多,糖异生增加,糖耐量受损,继发性,(,类固醇性,),糖尿病,4),电解质紊乱：,机制：过多,Cortisol,致潴钠排钾，高血压，低血钾,(,去氧皮质酮盐皮质样作用,),、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒,(,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质癌,),5),心血管病变,导致高血压的原因：,Cortisol,盐皮质样作用,容量扩张,血管活性物加压反应增强,血管舒张受抑制,6,）全身及神经系统,肌无力、下蹲起立困难，不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7,）对感染抵抗力下降,免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱,8),血液改变,多血质,:(RBC,，,WBC,增多,),淋巴组织萎缩,淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9),性腺功能障碍,机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化,(,生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大,肾上腺癌？,),男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,1,、依赖,ACTH,的库欣综合征,(1),依赖垂体,ACTH,的,Cushing,病,库欣综合征中最常见,(70%),成人多见，儿童、青少年亦可患病。,女性多于男性,(,女,:,男,=2:1),病因,:,垂体,ACTH,微腺瘤,(,直径,10mm,蝶鞍受累达,10%,15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲,),或下丘脑功能失调,(,垂体结构功能正常,),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点,:,(1),可有多种肿瘤类型,:,嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤,(2)ACTH,增多导致,双侧肾上腺皮质束状带、网状带增生,肿瘤组织功能特点,:,(1),垂体,ACTH,瘤为部分自主性,大剂量,DXM,可抑,制其分泌,(2),不依赖,CRH,(2),异位,ACTH,综合征,(,ectopic ACTH syndrome,),垂体外恶性肿瘤分泌,ACTH,增多,双侧肾上腺皮质增生。,可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起,(,有些还可分泌,CRH-ACTH,释放激素,),。占库欣综合征,10%,分型：,1,）缓慢发展型,2,）迅速进展型,正常肾上腺,CT,扫,描,异位,ACTH,综合征,(,肺部恶性肿瘤,),双侧肾上腺增生,常见原因,(,按发病率顺序,),小细胞肺癌、支气管类癌,胸腺癌,胰腺癌,(,胰岛细胞癌,),嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质,睾丸、卵巢,腮腺,胃肠道肿瘤,(1).,肾上腺皮质腺瘤,占,库欣综合征,20%,成年男性多见,腺瘤直径,3,4cm,重量,40g(5,30g),包膜完整,单个多见,少数为多个,起病缓,病情不重,多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：,包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚,2,、不依赖,ACTH,的库欣综合征,(2),肾上腺皮质癌,占,Cushings syndrome 5,%,以下,瘤体积大，腺瘤直径,5cm,或更大,包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺,临床症状重,:,高血压、低血钾,(DOC,增多有关,),、女性多毛、痤疮及雄激素增多,DOC,：,11-deoxycorticosterone,(,去氧皮质酮,),(3),不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺小结节性增生,又称原发性色素性结节性肾上腺病,多为儿童或青年,库欣综合征表现或为家族性发病,肾上腺多结节,(,多数直径,5mm,多为良性,非色素性。,ACTH,降低,大剂量,DXM,抑制不明显,诊断步骤：,是否为库欣综合征,库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：,1.,有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断,最有价值的体征：,满月脸、多血质、紫纹,2.,症状不典型者,(,以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者,),注意鉴别,一、确诊库欣综合征,1.,血生化：,血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低,2.,影像学检查：,X,线,:,骨质疏松，少数蝶鞍扩大,肾上腺,B,超或,CT:,双侧肾上腺增生或肿瘤,MRI:,垂体结节或肿瘤,实验室以及特殊检查,(1),正常血浆皮质醇,昼夜节律,(g/dl),8Am,：,165,441nmol/L,4Pm,：,55,248nmol/L,12N 55,138nmol/L,3.,糖皮质激素异常的测定,异常血浆皮质醇昼夜节律,:,昼夜节律消失,血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天,(2)24h,尿游离皮质醇,(24hUFC),血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出,即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率,不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质癌明显升高,库欣病及腺瘤轻度或明显升高,正常值：,130,304nmol/24hU,连续,3,次正常,可排除库欣综合征,(3),地塞米松,（,dexamethasone,dxm,）,抑制试验,目的：下丘脑,垂体,肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？,为何选择地塞米松？,作用强大,(,泼尼松,40,倍,),而用量小,其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定,皮质醇抗体,(,针对皮质醇,D,环,),不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,目的：,鉴别肥胖与库欣病,方法：口服地塞米松,0.5mg,q6h,，或,0.75mg,q8h,连续,2,天。,测定试验前及后第,2,天的,24h,尿,17-OH,和,24hUFC,结果：正常人,24h,尿,17-OH,24h,尿,FC,抑制到对照值,50%,以下。,库欣综合征多数不能抑制到对照值的,50%,以下,a.,小剂量地塞米松抑制试验,目的：,鉴别异位,ACTH,综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌,方法：口服地塞米松,2mg,q6h,，,连续,2,天。,测定试验前及后第,2,天的,24h,尿,17-OH,和,24h,尿,FC,结果：库欣综合征患者，大剂量,dxm,可完全抑制,ACTH,分泌。,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.,大剂量地塞米松抑制试验,其他,：血电解质检查，肾上腺腺瘤一般无低血钾性碱中,毒；肾上腺皮质癌及异位,ACTH,综合征常有，,垂体,Cushing,病在严重者可有。,不同病因库欣综合征的实验室及影象学检查鉴别诊断,库欣病,腺瘤,腺癌,异位,ACTH,综合征,尿,17-OHCS,尿,17-KS,or,大剂量,DXM,抑制试验,多数可抑制,不被抑制,不被抑制,多数不被抑制,血浆,ACTH,or,库欣病,腺瘤,腺癌,异位,ACTH,综合征,CRH-ST,正常反应或过度反应,无反应,无反应,无反应，少数有反应,ACTH-ST,(,试验,),有反应，高于正常,半数有反应,大多数无反应,有反应,低钾性碱中毒,严重者有,无,常有,常有,蝶鞍,X,片,少数扩大,不扩大,不扩大,不扩大,（三）鉴别诊断,1.,单纯性肥胖,可伴有高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，痤疮、多毛，腹部可有白色或淡红色细条纹，尿,17-OHCS,排量可高于正常，但可以被小剂量地塞米松抑制。血皮质醇昼夜节律一般正常。,2.2,型糖尿病,常见高血压、肥胖、尿,17-OHCS,排量偏高等，但无其他临床表现，血皮质醇昼夜节律正常。,3.,酗酒者,兼有肝功能损害时可出现假性,Cushing,综合征，,血尿皮质醇增高且不被小剂量地塞米松抑制，,但戒酒一周后，生化异常即消失。,4.,抑郁症,尿,17-OHCS,及游离皮质醇可增高，也不能被地塞,米松抑制，但无,Cushing,综合征的临床表现。,一、,Cushings disease,治疗：,1.,经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案,术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现,暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松,300mg,；,术后第,1,天,200mg,、第,2,3,天各,150mg,；第,4,5,天各,100mg,；第,6,7,天各,50mg,。,一周后,泼尼松,5,10mg/d,维持,6,12,个月。术后,4,6,个月,ACTH,分泌功能可恢复,治 疗,2.,未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全,切，另一侧次全切,(90%),或全切，垂体放疗,(,直线加速,器,),。术后注意防治,Nelson,综合征,(,皮肤黏膜色素沉着、,ACTH,升高、垂体瘤,),。激素替代治疗,3.,垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率,15%,20%,4.,垂体大腺瘤：开颅手术,5.,药物治疗,1),溴隐停,(,bromocriptine,),：,多巴胺受体增效剂，抑制,ACTH,、,PRL,和,GH(,生长素,),库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停,5,20mg/d,2),血清素抑制剂 赛庚啶,用法,:24mg/d,。,作用于垂体以上脑组织,疗程,3,6,月,副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：,手术治疗切除肿瘤,术后,6,至,12,个月为肾上腺皮质功能恢复期,糖皮质激素替代治疗,:,泼尼松,20,30mg/d,逐步减量,维持量,2.5,7.5mg/d,维持时间为,6,至,12,个月,三、,不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺大小结节性增生,双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、,异位,ACTH,综合征：,治疗原发性肿瘤，,不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂,美替拉酮,抑制,11-,羟化酶，从而抑制皮质醇合成,氨鲁米特,抑制胆固醇转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成,米托坦,(0,p-DDD),可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,