呼吸睡眠暂停幻灯片.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,的麻醉,1,Contents,OSAHS,的风险性,1,困难气道的评估,2,特殊方法气管插管,3,拔管期并发症的处理,4,2,定义,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,obstructive sleep apnea,hypopnea,syndrome,，,OSAHS,是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生,血氧饱和度下降,、白天嗜睡等病征。,在人群中很普遍，估计中年人的发生率是,2-5%,，大于,65,岁的老年人可能超过,10%,3,生理及病因学,肥胖，过多的软组织，巨舌，或上呼吸道阻力增加，都能使气道变狭窄，增加吸气时的气道塌陷和阻塞的可能性。,扁桃体肥大，如患有慢性扁桃体炎的小孩，吸气时就有气道塌陷的危险。,睡眠时，特别是快动眼运动睡眠期，肌张力是降低的，容易出现阻塞。,阿片类和苯二氮卓类药对上呼吸道的肌肉运动有抑制，用药量不宜过大,4,临床表现,病人经历的睡眠循环包括，阻塞，觉醒，恢复呼吸。,可主诉再次进入睡眠，这种循环可以是每小时数十次，这使得睡眠质量差。,病人常主诉白天睡眠多,在工作、驾驶、或操纵仪器时容易发生危险。,OSA,病人常并存很多病症：,高血压，冠心病，,肺动脉高压，心肌功能紊乱和心率失常，,胃食管返流，血粘度增高（红细胞增多）,肥胖,5,临床表现,氧储备减少，氧耗增加,肺泡动脉氧分压差增加,肺血管床急剧收缩,和肺容量下降,动脉血氧分压降低，血红蛋白氧饱和下降,外周组织释放氧减少，体循环与肺循环血管阻力增加，加重释放氧的不足,呼吸暂停时间的延长，,低氧血症,将更为严重,呼吸肌作功增加以克服气道梗阻又使氧耗进一步增加,外周组织可发生,代谢性酸中毒,。低氧刺激使红细胞生成增加，,血液粘稠,，循环阻力增加，后负荷加重，导致心脏作功增加,心肌肥大,。,6,临床表现,循环系统改变,睡眠时为对抗关闭或狭窄的气道而用力呼气和吸气，影响静脉回流和心排血量。,胸腔内负压增加，将使左、右心室容积增加。静脉回流增加，右心室舒张末容积增加，造成右室前负荷增加。,呼吸暂停时肺毛细血管楔入压增加，右室后负荷增加，心排血量减少。,7,迷走刺激传出冲动增加，心动过缓，使心排出量减少。,呼吸暂停时，心率减慢，心肌耗氧相对减少。但在呼吸暂停刚一结束时心率增快，血压增高，氧耗增加。由于前次呼吸暂停时血红蛋白氧合已有下降，因此氧供仍是减少的。这一周期变化可以引发心肌缺血,8,治疗,药物治疗：,减轻体重，避免使用呼吸抑制剂如饮酒，,鼓励病人侧卧,非侵入性器械：,口腔器具使舌向前移位或者固定下颌骨，,持续正压通气（,CPAP,）,手术,9,麻醉方式,根据手术需要，病人情况，包括困难插管的可能性，围麻醉期呼吸道梗阻的可能性，合并症与病人对手术应激反应等综合考虑。,OSAHS,患者的非,UPPP,手术，术前要及早发现，麻醉前的问诊、气道评估十分重要。,10,麻醉方式,区域麻醉确实能减少或减轻麻醉药物对呼 吸的影响，可能会减少或减轻麻醉药物对术后睡眠模式的影响，在呼吸暂停时保持觉醒反射，以避免术后的气道问题。,介于镇静药物能引起正常人睡眠呼吸障 碍，加重睡眠呼吸暂停病人的通气不足，使用时病人必须处于严密的观察和监护之下。,11,麻醉方式,UPPP,及上述针对上气道除软腭后区外其它部位的手术一般采用气管插管全麻。,UPPP,手术应尽可能经鼻腔气管插管给手术创造良好的条件。,12,麻醉方式,麻醉意外多数发生在麻醉诱导期和术后苏醒期，麻醉诱导过程中的插管困难和术后清醒过程中过早拔管、呼吸道分泌物阻塞和咽腔水肿均可导致呼吸意外，术后存在再插管和心血管事件等严重并发症的风险,13,对全麻的影响,气道困难,严重的气道困难处理失败约占麻醉相关死亡病例 30%,拔管后尚未完全清醒时气道维持非常重要,14,全麻中存在的主要问题,1,困难气道的处理,2,血流动力学波动的控制,3,麻醉清醒期躁动的预防和处理,4,术后吞咽痛的处理,15,困难气道的预测,（,一）困难气道的评估,1,、舌、咽的相对大小：,Mallampatis,试验,I,类：可见软腭，腭 咽弓，悬雍垂；,II,类：可见软腭，腭咽 弓，但悬雍垂被舌根,部分遮盖；,III,类：仅见软腭；,IV,类：未见软腭。,16,2,开口度 开口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值于,3.5-5.6,cm,，小于,3,cm,气管插管显露困难，小于,1.5,cm,无法用常规喉镜插管,17,张口度,18,3,颈部活动度 指仰卧位下做最大限度头后仰时，上门齿前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴交角。正常值大于,90,；小于,80,时，插管可能困难。,19,3,、甲颏间距，指颈部完全伸展甲状软骨切记至颏突的距离，正常,6.5cm,，若,9cm,，若,9cm,则插管困难机率大。,22,下颌骨长度和声门的位置关系,23,正常下颌骨,24,短小下颌骨,25,图例,26,困难气道,困难气道,(Difficult Airway),的处理与麻醉安全和质量密切相关。,有文献报道，,50%,以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。,从,1993,年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施,气道管理实践指南,能够减少气道相关并发症的发生。,27,苦难气道,遇到困难气道应该怎样处理？,28,困难气道的处理,（,1,）客观评估气管插管的难易程度,（,2,）选择清醒麻醉诱导更为安全,（,4,）充分的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气管内表麻,（,5,）适度认真准备各种插管手段,29,麻醉前用药,OSA,H,S,患者对所有中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用镇静剂，阿托品,0.5mg,或东莨菪硷,0.3mg,即可。,30,气管插管,气管插管首选：,支气管纤维镜插管,31,麻醉开始,充分做好表面麻醉是成功的第一步,32,清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管,1,、,a,、入室后用麻药喷子喷,1%,地卡因于右侧鼻腔、口腔和咽后壁,.,b,、做环甲膜穿刺，注射,2%,利多卡因,3ml,。,c,、常规监护，注意观察生命体征。,d,、用,1%,麻黄素滴右鼻，而后再用麻药喷子喷右侧鼻腔、口腔和咽后壁。,33,清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管,静脉给予芬太尼,0.05mg,，建立有创动脉血压监测后再次用喷子喷咽后壁。（注意地卡因的单次极量,75mg,）,注意：此时表面麻醉基本结束，静脉缓推右美托咪定,1ug/kg,，进行清醒镇静和镇痛。,34,右美托咪定的应用,附：右美托咪定药理学特性和临床应用进展：,其通过高选择性激动,2,肾上腺素能受体（,2:1,1620:1,），具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易于唤醒的临床特点,临床用法用量,成人剂量：负荷剂量以,1g/kg,，用注射泵缓慢静注，输注时间超过,10min,。维持剂量以,0.2,0.7gkg,-1,h,-1,持续静脉注射。,35,清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管,2,、,将,无菌气管插管套于纤维支气管镜外纤维支镜及插管下段均涂以无菌硅油或液状石蜡，再滴,2-3,滴至插管内壁,套牢后经右侧鼻腔下入纤维支气管镜通过鼻道、口腔、咽，到达声门上。此时可见会厌及声门。,36,清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管,3,、,下入纤支镜进入气管内看到气管隆突后扶住纤支镜将螺纹管送入气管内，,并距隆突,3-5CM,处，退出纤支镜，固定导管。,同时助手静脉给予依托咪酯,20mg,，舒芬太尼,20ug,，罗库溴铵,50mg,。插管宣告完成。调整呼吸机参数，开启丙泊酚进行维持，手术医生开始手术准备。,37,纤维支气管镜引导插管,38,支气管纤维镜,39,其他插管方法：,光棒插管,40,光棒诱导插管,41,光棒,42,其他插管方法,逆行导管引导插管,经喉罩通气道引导插管,局麻下经气管切开插管,，非首 选，但最为安全，紧急时应迅速完成,43,二、麻醉的选择,麻醉维持,静吸复合或全凭静脉全麻,非去极化肌松剂行,IPPV,机械呼吸,需加深麻醉时，可静脉推注舒芬太尼或异丙酚,监测：血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压,44,血流动力学的稳定,主要表现：血压剧烈升高、心率增快及各种心律失常,易发期：诱导气管插管期、固定开口器及麻醉苏醒,易患因素：术前高血压患者更为显著,术前高血压：,85.29%MAP,和,HR,增加超过基础值的,40%,术前无高血压：,23.56%,麻醉方法：手术开始,30,分钟时，静脉麻醉,MAP,为,128,25mmHg,，,吸入麻醉,MAP,为,115,25mmHg,（,p0.01),45,血流动力学的稳定,血压升高的处理：,1,、加深麻醉,静脉泵入：舒芬太尼、异丙酚、,2,、降压,静脉泵入：盐酸乌拉地尔、硝酸 甘油,46,麻醉苏醒期,麻醉苏醒期的并发症,47,三、麻醉苏醒期管理,-,急性呼吸道梗阻,-,拔管期的躁动,-,吞咽痛,48,全麻苏醒期,拔管的时机选择：,1,、完全清醒拔管，潮气量、肌力、意识已经完全恢复，全麻苏醒评分达到,9,分，,SpO,2,95%,以上，咽反射正常。,2,、声门、喉头部发生水肿的患者，则不能拔管，需要加深镇静镇痛后，带管回,ICU,，呼吸机支持呼吸，待三天后水肿消除方能拔管。,49,附注：,全麻苏醒评分表,体征临床表现,评分,神志,完全清醒,/,睁眼,/,交谈,4,浅睡状态,/,有时睁眼,3,呼唤时睁眼,2,对夹耳或痛刺激有反应,1,无反应,0,呼吸,按指令张口,/,深呼吸,/,咳嗽,3,能保持呼吸通畅,/,无有意识咳嗽,2,特定的体位下能保持呼吸道通畅,1,需保留气管导管,/,放置通气道,0,肌肉,能按指令抬高,/,活动肢体,2,无意识的肢体活动,1,无肢体活动,0,50,全麻苏醒期,拔管期躁动的原因：,1,、,首先,排除脑部,器,质,性,病变,2,、排除,酸碱平衡,水电解质的紊乱,3,、排除,贫血、,低氧血症,、,CO,2,蓄积,4,、,术前、术中药物的作用：镇静、镇痛、肌松,5,、,肝肾功能障碍，,内生肌酐清除率降低,公式：,Ccr=(140-,年龄,),体重,(kg)/0.818Scr(umol/L,51,全麻苏醒期,6,、,麻醉减浅后感觉恢复而意识未恢复，,对外界刺激呈高敏状态，,疼痛、口渴感、尿管的刺激,处理方法：,芬太尼,滴定给药,，,硬膜外滴定给药，,同时用佛马西尼拮抗咪达唑仑。,术中最好是选用能被拮抗的或能迅速代谢的镇静药,52,四、,UPPP,术后镇痛,吞咽痛,:,双氯酚酸钠,53,再见！,Thank You!,54,