抗菌药物的规范使用问题.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,抗菌药物的规范使用问题,Company Logo,内容提要,安全用药,用,PK/PD,优化使用抗菌药物,治疗用药,手术预防用药,微生物基础知识,2,定义,抗菌药物的定义,治疗细菌、,支原体,、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。,不含植物成分的抗菌药。抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药不列为抗菌药,非学术，是为管理方便而规定,2025/12/15 周一,3,现状,曾经的辉煌与后抗生素时代,自然界耐药、工业化高浓度选择性（第一患者）,全球公共卫生难题,细菌种类多，易耐药,(,说明书,),手术、感染性疾病、治疗方案众多,药物品种多，抗菌谱各异,非医疗使用，经验化、无序随意,人类的困境,2025/12/15 周一,4,背景与进展,2004,年,抗菌药物临床应用指导原则,临床管理、基本原则、适应证、治疗原则,2009,年卫生部,“,38,号文件”,类切口手术预防用药及,喹诺酮类,规范用法,2012,年,抗菌药物临床应用管理办法,部门规章，强制性，法制化，为建立长效机制奠定基础,2011,2013,整顿方案：所有二级以上医院限定使用比例、限制品种、分级管理,2025/12/15 周一,5,监管指标,抗菌药物,分级管理,非限制使用级、限制使用级、,特殊使用级,（三线）,特殊使用级具备条件：,会诊,+,副高以上医师,（索要名单）,控制指标,住院患者抗菌药物使用率,60%,门诊患者抗菌药物处方比例,20%,使用强度控制在,40DDD,以下,I,类切口手术预防用抗菌药比例,30%,时间,24,小时,微生物标本送检率,30%,2014,年,（增加）,重点：,基层医院、控制输液比例,2025/12/15 周一,6,7,第一部分,手术预防用药,2025/12/15 周一,围手术期预防用药,2004,年,抗菌药物临床应用指导原则,和,2009,年卫生部“,38,号文件”,强调,类切口手术，严格掌握适应证，药物选择、用药起始与持续时间,美国,CDC,预防用药四原则,2025/12/15 周一,8,头孢菌素药理活性,头孢菌素药理活性比较,一代,二代 三代,抗菌谱,（任何）,G+,G+G-+G-+,-,内酰胺酶 不稳定 较稳定 稳定,肾毒性 有 少 无,代表药物,头孢唑林,头孢呋辛,头孢曲松 头孢噻肟,头孢拉定,头孢克洛,头孢哌酮 头孢他啶,头孢氨苄 头孢替安 头孢地嗪 头孢克肟,高、糖、肾,肠杆科,埃希菌属,大肠埃希菌,2025/12/15 周一,9,G+,球菌：,主要引起化脓性炎症,化脓性球菌：葡萄球菌、链球菌,（切口、邓公、产褥热）,葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌,存在部位：人体皮肤、鼻、口、指甲缝,有效药物：青霉素类、一代头孢,G-,杆菌：,大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、,鼠疫,（耶尔森）,杆菌,存在部位：消化道、泌尿道、阴道,有效药物：二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、,哌拉西林、碳青烯类,2025/12/15 周一,10,头孢菌素药理活性,第一代头孢菌素,头孢,唑林、,头孢,拉定、,头孢硫脒？,头孢,氨苄,第二代头孢菌素,头孢,呋辛、,克洛,、,-,孟多、,-,替安,头霉素,（,头孢西丁、头孢美唑,）,二代,+,抗厌氧菌,第三代头孢菌素,头孢米诺？,三,代,+,抗厌氧菌,抗绿脓：,头孢,他啶,、,头孢,哌酮,对肺炎链球菌作用强：,头孢,噻肟、,头孢,曲松,肝胆浓度高：,头孢,哌酮舒巴坦、,-,曲松,（哌拉）,2025/12/15 周一,11,外科手术预防用药,清洁切口,(,类切口,),：,手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位,类切口预防用药,成,重点：适应证明确，方案成熟、争议少，易于评价，见效明显,头孢唑林应用最广，清洁手术首选。美欧多国将其列入腹部手术预防用药指南,切口,切口类别决定用药,“,档次,”,和时限,2025/12/15 周一,12,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称抗菌药物选择,乳腺、腹外疝、一般骨科、一代头孢,颈部外科（含甲状腺）手术 一代头孢,经口咽部粘膜切口大手术 一代，加用甲硝唑,剖宫产,（凯撒）,一代（结扎脐带后给药）,剂量：头孢唑啉,1,2g,；头孢拉定,1,2g,；头孢呋辛,1.5g,；头孢曲松,1,2g,；甲硝唑,0.5g,。,对头孢过敏者，可选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选氨曲南预防,G-,杆菌感染,2025/12/15 周一,13,围手术期预防用药,2847,例选择性,或,切口,给药时间 定义与描述,SSI,发生率,早期 术前,2,24,小时,3.8,术前 术前,2,小时内,0.6,（,黄金期,）,术中 手术开始,0,3,小时内,1.4,术后 手术开始,3,24,小时,3.3,结论：术前,2,小时内给药效果最好，作为围手术期,预防用药的规范。,2025/12/15 周一,14,六十年代手术失败原因,污染的手术伤口表面的微生物被沉积的纤维旦白包裹，,抗菌药物难透过，最好,切口关闭后，炎症仍将持续一段时间（切口附近）渗透压,（继发）水肿相对缺血血药浓度不足效果不佳,2025/12/15 周一,15,给药方法,术前,0.5,2h,内给药或麻醉开始时给药（例外：剖，万、喹术前,1,2h,，持续,1,2h,）,手术时间超过,3,小时或失血量超过,1500 ml,，（儿童失血超过体重的,2.5%,），术中给予第,2,剂,有效覆盖整个手术过程和手术结束后,4,小时,静脉给药：,100ML,溶媒，,30min,内滴完，不宜大瓶慢滴,疗程,：,类切口手术时间较短,(2,小时,),，术前用药一次即可,，,预防用药,24,小时,类切口预防用药时间亦为,24,小时，必要时延长至,48,小时,2025/12/15 周一,16,类切口,预防用药问题,下列,类切口手术原则上不,用药,2012,年整治方案,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）,甲状腺疾病手术,乳腺疾病手术,经血管途径介入诊断,颅骨肿物切除手术,关节镜检查手术,颈动脉内膜剥脱手术,骨折内固定取出术,高危因素,:,“,高大重植,”,，,糖尿病、癌？免疫缺陷,非高危因素,类切口无用药指征，尤其体表手术,2025/12/15 周一,17,预防用药问题,适应证,选药：,类切口选一代头孢。头孢硫脒？,用药时机：术前不用术后用，非特殊者一律否决。未注明用药时间，术后换药，病程记录与体现,疗程：,24,小时,头孢菌素过敏的替换：,对头孢过敏者，可选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选氨曲南预防,G-,杆菌感染？,2025/12/15 周一,18,类切口,预防用药问题,选药错误：,12/13,选择二代：头孢孟多、呋辛、克洛、甚至三代头孢：,头孢他啶,、噻肟,术前不用术后用,：,6/13,I,类切口手术：乳腺纤维腺瘤、足背血管瘤、多发性脂肪瘤、头顶部皮脂腺囊肿、大腿内侧表皮样囊肿、脂肪瘤、,骨折内固定取出术,等,用药时间长,（,11/13,）：,2d3,例、,3d4,例、,5d,、,6d,、,7d,各,1,例，,1,例又口服,11,天,术后换药,4/13,：预防，治疗（病例体现！）,出院带药,2/13,2025/12/15 周一,19,预防用药的选择,任何部位切口感染,为何不选,青霉素,类？,不选口服剂型？（静脉,）,吸收速率、麻痹的肠道、室外。,拔牙？人流？,外科理发师、烧灼消炎历史,清洁,-,污染切口：,手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及,口咽部位,，但不伴有明显污染,2025/12/15 周一,20,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称 抗菌药物选择,胃十二指肠 一、二代头孢,周围血管外科手术 一、二代头孢,阑尾手术 二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结直肠手术 二代或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑,妇科手术 一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟,涉及阴道时可加用甲硝唑,泌尿外科手术 一、二代头孢，环丙沙星,预防与治疗同理，覆盖主要可能菌,（不允许联用？）,2025/12/15 周一,21,典型病例（,2012,年检查）,二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。开具头孢米诺,+,丁胺卡那,+,奥硝唑（,100ml,），三联用药,4d,。,头孢米诺？丁胺卡那？奥硝唑？,二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑,三联：多重耐药菌、结核,民营医院：患者,48a,行包皮环切术。五水头孢唑林钠,3g,（,11d,，,1783,元），联用左氧氟沙星,0.25g,均静脉且,qd,方式用药,总费用,5959,元,2025/12/15 周一,22,用药问题分析,选药、疗程、手术室用药、追加用药,患者,50a,男子，因颈部淋巴结肿大就诊，医生未明确诊断淋巴结是否有炎症，予左氧氟沙星和奥硝唑，均静脉注射,点评：指征、剂型、联合、静脉、左氧？,痈、,2,型糖尿病，先予头孢西丁,3d,、后用头孢美唑,12d,。痈以葡萄球菌多见，头霉素类非首选；应避免同类同代间替换,2025/12/15 周一,23,2025/12/15 周一,24,2025/12/15 周一,25,2025/12/15 周一,26,2025/12/15 周一,27,2025/12/15 周一,28,2025/12/15 周一,29,30,第二部分,治疗用药,2025/12/15 周一,青霉素类,作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太,青霉素；,苯唑西林；阿莫西林；哌拉西林,青霉素抗菌谱：溶血链球菌、肺炎链球菌（金葡菌？）等,G+,球菌,华盛顿之死,青霉素,类,首选：急性细菌性咽炎及扁桃体炎（中耳炎、鼻窦炎）、猩红热、破伤风、梅毒、钩端螺旋体病,急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热：,A,组,溶血链球菌为主，青霉素,G 100%,敏感。全球？,2025/12/15 周一,31,哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对,G-,杆菌作用强、对铜绿,假单胞菌作用,良好,病例：肺部感染选美洛西林,-,舒巴坦的错误？,-,内酰胺类包括,:,青霉素类、,头孢菌素类、头,霉素类、,-,内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青烯类,2025/12/15 周一,32,临床用药分析,病例：手足口病患儿予头孢噻肟,+,氨苄西林（儿科头孢类,+,氨苄西林联用模式）,防治继发感染？联用？常规使用？,2,种,-,内酰胺类药物联用问题？,作用部位、作用点，竟争性，无协同。如同一种药物加量，,ADR,加倍，不提倡！,不应常规使用！无其他手段或特殊情况？,2025/12/15 周一,33,阿奇霉素的用法,t,1/2,、血药浓度、,ADR,静滴浓度应为,1,2.0mg/ml,；,0.5g,阿奇霉素静滴时间不少于,60,分钟；,成人每天静滴,0.5g,，不宜超过,5,天；若还需要，可改为每天口服,0.5g,；,成人每天静滴,0.5g,，可连用,3,天,;,第一天静滴,0.5g,，以后每天静滴,0.25g,，连用,4,天,2025/12/15 周一,34,用药分析,左氧氟沙星用法用量,口服、注射：,一次,/24h,。,注射剂,:250mg,或,500mg,，缓慢滴注时间,60,分钟；,750mg,，缓慢滴注，时间,90,分钟,美国,2012,年指南定义：,750mg,左氧氟沙星才能算呼吸,喹诺酮,意义和原因,500mg,750mg,2025/12/15 周一,35,肾功能正常患者剂量,（肌酐清除率,50,mL,/min,）,感染类型 每,24h,剂量 疗程（天）,医院内肺炎,750 mg 7,14,社区获得性肺炎,500 mg 7,14,社区获得性肺炎,750 mg 5,急性细菌性鼻窦炎,750 mg 5,500 mg 10,14,慢性支气管炎的急性细菌性加重,500 mg 7,复杂性皮肤及皮肤软组织感染,750 mg 7,14,非复杂性皮肤及皮肤软组织感染,500 mg 7,10,慢性细菌性前列腺炎,500 mg 28,复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎,750 mg 5,复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎,250 mg 10,非复杂性尿路感染,250 mg 3,2025/12/15 周一,36,盆腔炎性疾病（,PID,）诊治,PID,：女性内生殖道炎症引起的一组疾病,诊断,和处理混乱：因缺有效采集盆腔标本方法,诊断难明确,正确认识,PID,主要致病原,剖腹产及产钳,内源性：寄居阴道内菌群：需氧（,SA,、溶链、大埃）与厌氧,80%,（脆、消球）的混感,外源性：淋病奈瑟菌和沙眼衣原体,误区：我国,PID,主为非,STI,病原体，如大肠埃希菌,国外一致观点：,STI,是主要病原体，,淋病奈瑟菌,和,沙眼衣原体,最重要。支原体,2025/12/15 周一,37,盆腔炎性疾病（,PID,）诊治,2008,年中国诊治规范,积液,必需覆盖,STI,和厌氧菌（需、,厌,、沙）,及时、足量、,足疗程（,2,周）,、联用,疗程不足是日后反复发作原因之一,头孢噻肟（二、三代；头霉素）,+,多西环素。改善后续静用至少,24h,转口服共,14d ,庆大霉素,+,克林霉素,。庆大可,3/d,或,1/d,可选：,A,氨苄西林,-,舒巴坦,+,多西环素,B,阿莫西林,-,克拉维酸,+,多西环素,氟喹诺酮类,+,甲硝唑（孕妇禁用！）,2025/12/15 周一,38,第三部分,用,PK/PD,指导临床应用,抗菌药物,2025/12/15 周一,39,40,PK/PD,的概念,PK:,研究机体对药物的作用,(ADME,),PD:,研究药物对机体的作用,剂量对药效的影响,药物对临床疾病的效果,PK/PD,将剂量,-,时间,-,浓度,-,效应的关系联系在一起研究,2025/12/15 周一,分类,剂量,输注,临床存在的不按,PK/PD,理论用药情况,将浓度依赖型分次给药,将时间依赖型一次给药,用药剂量不足，尤其重症感染,未利用,PK/PD,原,理治疗耐药菌,感染，延长输,注时间，持续,输注,PK/PD,与,抗菌药物的优化给药,2025/12/15 周一,41,PK/PD,与抗菌药物优化给药,时间依赖型,抗菌药物,t,1/2,较短,且短,PAE,（,G+,球菌与,G-,）,：,-,内酰胺类、大环内酯类（,阿奇霉素除外,）、克林霉素、,碳青霉素类,血药浓度达,4-5,倍,MIC,时,杀菌率即处于饱和,杀菌作用依赖于接触时间,跳远,TMIC,是与疗效相关的主要参数,%,T,MIC,给药间期并不需要都超过,MIC,碳青霉烯,T,MIC,：,40%,；,青霉素类,50%,；,头孢,50%,-60%,优化给药方案：,关键是延长血药浓度大于,MIC,的时间,1.,一天剂量均次给予,给药间隔时间相等,2.,静脉给药时延长每次静滴时间,2025/12/15 周一,42,内酰胺类,3g q24h,及,1g q8h,给药后药时曲线,Time,（,hours,）,0,4,8,12,16,20,24,28,32,（,g/mL,）,400,0.1,100,25,6.25,0.39,MIC,Serum Concentration,1.56,3g,q24h,2025/12/15 周一,43,PK/PD,与抗菌药物优化给药,阿莫西林不同口服给药方案对肺炎链球菌的,T,MIC,值,500mg,q6h,的方案，对于,MIC,4,的肺炎链球菌均可达到,T,MIC,超过,50%,2.,时间依赖型抗菌药物的优化给药,2025/12/15 周一,44,-,内酰胺类用药策略,T,MIC,最大化,3,个原则：即药物、剂量和持续时间。具体包括：,选择,PD,优异的,选择安全性高的,增加每天用药次数,增加每次使用剂量,延长每次用药的持续时间,2025/12/15 周一,45,-,内酰胺类用药策略,-,内酰胺类应,2,4,次,/d,给药，尤其,t,1/2,1h,或,MIC,90,大的药，应,3,4,次,/d,给药,q12hbid,！,q8htid,！间隔。,维权投诉！,q8h,与半夜叫醒,头孢噻肟？头孢西丁？,不论预防或治疗！,头孢噻肟,成人一日,2,6g,，分,2,3,次静用；严重感染者每,6,8,小时,2,3g,，一日最高剂量,12g,。,门诊,-,内酰胺酶类,1,次,/d,用药问题多，序贯,亚有效浓度：较症者耐药，重症者疗效差,2025/12/15 周一,46,增加给药,次数比增加剂量,更有效,头孢哌酮,/,舒巴坦,3g q12h,疗效不如,2g q8h,用较低日剂量获取比传统给药方法更佳的,%T,MIC,参数，疗效更佳：,美罗培南,MIC 4ug/ml 2ug/ml,1g q8h T,MIC,46%60%,0.5g q6h 44%64%,提示减少日给药剂量增加给药次数同效,2025/12/15 周一,47,美罗培南,0.5g iv 30min-3h,100.0,10.0,1.0,MIC,g,/mL,30,分钟点滴,3,小时点滴,TMIC,增加,30,3h,输注所获得的,%TMIC,比,0.5h,输注延长了,30%,40%,。优化给药方案可使药物发挥最大效应。,2025/12/15 周一,48,美罗培南,1g q8h0.5,、,1,、,2,或,3h,水平目标,%,（,TA%,）,有效率（,%,）,点滴时间（小时）,0.51.02.03.0,甲氧西林敏感金葡菌,96.296.897.898.4,肺炎克雷伯菌,98.398.899.499.6,阴沟肠杆菌,98.298.799.599.7,粘质沙雷菌,97.398.098.599.3,鲍曼不动杆菌,83.1,85.889.9,93.7,铜绿假单胞菌,82.5,85.189.1,93.4,2025/12/15 周一,49,蒙特卡罗模型（延长输注时间）,美罗培南 室温稳定？,1g q8h,输注,1h,对铜绿、鲍曼以外的有效,1g q8h,输注,3h,对铜绿、鲍曼有效,2g q8h,输注,3h,治疗重症感染：,-CNS,铜绿，,CSF=,血浆,，,-VAP,肺泡液浓度保持较高水平，,70%,血清浓度,CARB,持续输注更有效而且更安全。,2025/12/15 周一,50,持续静滴组,（,n=41),间歇给药组,（,n=38),P,14,天死亡率,12.2%,31.6%,0.04,住院时间,(d),21(3,98),38(6,131),0.02,哌拉西林,/,他唑巴坦不同给药方案下抗铜绿感染的疗效,持续静滴,:,3.375,q8h,4h,滴注,间歇给药：,3.375,q6h,30,分钟滴注,在,APACHII,评分,17,的患者中，持续静滴组的,14,天死亡率及住院时间均明显低于间歇静滴组,Clin,Infect Dis.2007 ;44(3):357-63.,PK/PD,与抗菌药物优化给药,2025/12/15 周一,51,延长输注（慢滴）能明显增加,T,MIC,的时间,（前提是药物稳定），发挥最大效应,2011,年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,：,碳青霉烯类常用剂量：,1g q8h-q6h,，中枢神经系统感染，美罗培南可增至,2g q8h,，静滴延长至,2-3h,。,2014,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家：,对,PA,引起的严重感染，美罗培南,3h,、亚胺培南,2h,，静脉泵给药,2025/12/15 周一,52,PK/PD,与抗菌药物优化给药,浓度依赖型,抗菌药物,包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类,有较长的抗生素后效应（,PAE),有首次接触效应,杀菌作用依赖于,最大药物接触,药物浓度越高杀菌率及杀菌范围也越大,AUC,0-24,/MIC,及,Cmax,/MIC,是疗效相关的主要参数,AUC,0-24,/MIC,100,Cmax,/MIC,8,优化给药方案：,一天总量尽可一次给予,使之达到最大首次接,触效应,2025/12/15 周一,53,氨基糖苷类,氨基糖苷类用法比较确定，无论半衰期长短，日剂量一次给药，其药效升高，毒性降低。,耳蜗毛细胞和肾小管上皮细胞对其摄取存在“饱和”现象（低浓度时摄取已达饱和）,谷浓度,对,GNB,有较长的,PAE,（体外长于体内）,肾皮质摄取（多次给药，维持时长，摄取多易蓄积中毒）,肠球菌心内膜炎例外：,赘生物,2025/12/15 周一,54,喹诺酮类,喹诺酮类的毒性具有剂量依赖性，半衰期长的，最好一天用一次；半衰期短（如环丙沙星）的，考虑其毒性，应分次给药。,因病情或肝肾功能不良，需要根据药物清除状况调整维持剂量的患者,时间依赖性的应减剂量，不减次数,浓度依赖性的应减次数，不减剂量,总结,浓度相关、关注,MIC,值,2025/12/15 周一,55,