房颤PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤药物治疗,1.AF,分类,(1),初发,AF,(2),阵发,AF,自限性,(3),持续性,AF,转复恢复窦律,(4),持久,AF,转复失败或不转复,2.AF,发病率,(1)7,天复律推荐药物,(ACC/AHA/ESC 2006),有效的药物,DOfetilide,口服,I A,Amiodarome,口服或,iv,IIa A,ibutilide,iv,IIa A,较小有效或尚未充分研究的药物,Dispyramide,iv,IIb B,Flecainide,口服,IIb B,procainamide,iv,IIb C,propafenone,口服或,iv,IIb B,Quinidine,口服,IIb B,不应用的药物,Digoxin,口服或,iv,III B,Sotalol,口服或,iv,III B,12.,复律药物推荐剂量,药物,给药途径,剂量,不良反应,胺碘酮,口服,静脉,住院病人：,1.2-1.8,克,/d,分次口服到,总量,10,克，,200-400mg/d,维持,门诊病人,:600-800mg/d,分次口服到,总剂量,10g,200-400mg/d,维持,5-7mg/kg/30-60min,，然后,1.2-1.8,克静滴，或分次口服，直到,10,克，,然后,200-400mg,口服维持,低血压，心动过缓，,QT,延长，,TdP(,少,),胃肠不适，便秘，,静脉炎,(iv),等,多非利特,口服,Ccr ml/min,60 0.5mg Bid,40-60 0.25mg Bid,20-40 0.125 Bid,20,禁用,QT,延长，,TdP,根据肾功能、体表面积,、年龄调整剂量,氟尼卡,口服,静注,200-300mg,1.5-3.0mg/kg/10-20min,低血压,AFL 1:1,传导,依布利特,静注,1mg/10min,，根据需要重复,1mg,QT,延长，,TdP,普罗帕酮,口服,600mg,低血压，,AFL 1:1,传导,奎尼丁,静脉,口服,1.5-2.0mg/kg/10-20min,0.75-1.5g/6-12h,分次,常与减慢心率药物合用,QT,延长，,TdP,胃肠不适，低血压,13.,直流电转复,AF,I,类推荐：,(1),心肌缺血、有症状低血压、心绞痛、,HF,药物不能控制,HR,，立即,R,波同步转复,(C),(2)AF+WPW,，十分快速室率或血流动力学不稳，立即同,步复律,(B),(3),即使血流动力学稳定，但病人不能耐受,AF,的症状，推,荐同步复律，以免复律后早期复发，可给药物预防,(C),IIa,类推荐：,(1)DC,复律用作,AF,病人远期治疗,(,有,AF,就电复律,)(B),(2),有症状或再发性,AF,，病人愿接受电复律,(C),III,类推荐：,(1),即使用,AAD,预防复发，但窦律不持久，不主张反复电击,(C),(2),电击禁忌的病人，如洋地黄中毒或低血钾者,(C),14.,预激合并,AF,I,类推荐,(1),旁道消融,(B),(2),立即电复律，短旁道不应期，,HR,快，血流动力学不稳,(B),(3),血流动力学稳定，,QRS120ms,，静注普酰胺，依布利,特复律,(C),IIa,类推荐,AF,经旁道传导，构成快速,HR,，静注氟卡尼或电复律,(IIa),IIb,类推荐,血流动力学稳定,AF,经旁道传导，静注普酰胺、依布利特、,AM,转成窦律,(B),III,类推荐,静注洋地黄、,non-DHP-CCB(B),15.,药物加强电转复,IIa,类推荐：,(1),预先用,AM,、氟卡尼、依布利特、普酰胺、普罗帕酮、,sotalol,治疗，增加,DC,成功率，减少复发,(B),(2),成功复律后,AF,复发，应预防性给,AAD(C),IIb,类推荐：,(1),持续,AF,者应用,BBs,、丙吡胺、地尔硫卓、杜非利特、,普酰胺、异搏定是否能增加,DC,复律成功率或预防早期,复发，尚不肯定,(C),(2),院外早期给,AAD(,无器质性心脏病者,),增加转复成功率,(C),，这些药物对病人是安全的,(C),16.,心衰者,AF,复律重要性,HF,与,AF,的关系,(ESC 2006,会议,),HF AF,二者恶性循环,HF,病人维持窦律，,CV,死亡率,25,HF,病人伴,AF,占,15,30,，,NYHA I,级,AF,占,10,，,级,AF,占,50,HF,病人,AF,死亡率上升,1.5-3,倍,维持窦律推荐,AM,或,Dofetilide(ACC/AHA/ESC 2006),17.,维持窦律,I,类推荐：,治疗可逆性原因,(A),IIa,类推荐：,(1),药物用于维持窦律和防止心速心肌病,(C),(2),孤立性,AF,，可用氟卡尼、心律平,(B),(3),无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正,QT460ms,，,血电解质正常，既往无,III,类药物相关促心律失常，可用,sotalol(C),(4)LA,不大，有症状的再发性,AF,，可消融,(C),III,类推荐：,(1),有明确的促心律失常危险因素,(A),(2)SSS,，,AVB,者,18.,维持窦律推荐的药物,(ACC/AHA/ESC 2006),无心脏病 氟卡尼 胺碘酮,或轻度心脏病 心律平 多非利特,索他洛尔 消融,无,LVH,高血压,有,LVH,胺碘酮,消融,维持窦律,多非利特 胺碘酮,CHD,索他洛尔 消融,胺碘酮,HF,消融,多非利特,19.,维持窦律常用药物和剂量,药物,剂量,可能不良反应,胺碘酮,100-400mg,光敏、肺纤维化、多发性神经损伤、,胃肠不适、心动过缓、,TdP(,少,),、肝,毒性、甲状腺障碍、眼并发症,丙吡胺,400-750mg,TdP,、,HF,、青光眼、尿潴留、口干,多非利特,0.5-1mg,TdP,氟尼卡,200-300mg,VT,、,HF,、转成,AFL 1:1,传导,普罗帕酮,450-900mg,VT,、,HF,、转成,AFL 1:1,传导,索他洛尔,160-320mg,TdP,、,HF,、心动过缓、,COPD,加重,20.HF,病人维持窦律,(1)HF,者心肌易损性和电解质失衡,对,AAD,敏感，易产生促心律失常,(2),维持窦律，,AM,和,Dofetilide,较安全,(3),持久,AF,、,LVD,者，用,BB,，,ACEI/ARB,治疗，有助于,HR,控制，窦律维持,房颤合并心衰（,急性,室率控制）,研究,应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异,1,胺碘酮,负荷剂量,5mg/kg,（最多,400mg,）以,100ml 5,葡萄糖液稀释，静脉滴注,30,分钟,30,分钟后开始以,25mg/h,滴注（,120,次,/,分，滴注速度提高到,40mg/h,（,1270mg,，第,1,天）,治疗直至转复为窦性心律,24,小时后,如果静脉滴注胺碘酮,24h,后没有转复，,胺碘酮治疗基础上增加地高辛，地高辛的剂量为以下的剂量减半,没有患者发生药物不良反应,Cochrane AD,Siddins M,Rosenfeldt FL,et al.A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery.Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:194,198,27,房颤合并心衰（,急性,室率控制）,研究,应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异,1,此外还显现出在,24,小时具有能够更好控制心率的趋势，但这一趋势不具有统计学意义,Cochrane AD,Siddins M,Rosenfeldt FL,et al.A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery.Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:194,198,心率,时间（小时）,胺碘酮和地高辛组的,24h,研究期间室率（中位数,SEM,），,2,种治疗的室率没有显著性差异（,P=0.33,）,28,房颤合并心衰（,急性,室率控制）,研究,应用胺碘酮与地高辛控制心率的疗效之间无差异,1,Cochrane AD,Siddins M,Rosenfeldt FL,et al.A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery.Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:194,198,2,组的,24h,收缩压（中位数,SEM,），,2,组间没有显著性差异（,P=0.90,）,29,21.,冠心病包括,MI,，维持窦律,(1)BB,为一线药物,(2),二线药物有,sotalol,、,Dofetilide,、,AM,(3),三线药物，奎尼丁、普酰胺、丙吡胺,22.,高心病维持窦律,(1),治疗分界线为,LVH,(2),伴,LVH,者，室律失常发生率高,选用,AM,(3),无,LVH,，可选,I,C,类,AAD,23.,维持窦律选择,阵发性,AF,，首选消融,环肺,V,消融，,12,个月治愈率达,87,AAD,治疗，,12,个月保持窦律占,29,维持窦律药物疗效,(APAF,试验,),胺碘酮,年维持窦律,50,氟尼卡,年维持窦律,38,索他洛尔,年维持律,6,多数,AAD,一年内维持窦律者接近,50,JACC 2006;47(suppl D):D28-31,24.,非经典,AAD,治疗,AF,选择,(1),有利于减少,AF,发生率的药物,胰岛素能降低心衰病人新发,AF 19,(JACC 2006:47,Suppl A:10A),ACEI,，,ARB,分别能降低高血压病、,MI,、复律后、,HF,病人,AF,风险,23,、,11,、,51,、,32,(JACC 2006:47:Suppl A:9A),手术前,6,天口服,Atorvastation 40mg/d,降低院内,AF,发生率,(,治疗组,35,、安慰剂组,57,),，服他汀者手术后,CRP,峰值较低,(ACC 55th Annual meeting),(2)RAS,抑制剂加用胺碘酮对孤立性,AF,的防治价值,单用胺碘酮一年内,AF,复发率,41,Losartan,加胺碘酮一年内,AF,复发率,19,(p=0.006),perindopril,加胺碘酮一年内,AF,复发率,24,(p=0.04),低剂量胺碘酮加用,ARB,、,ACEI,比单用低剂量胺碘酮,在预防孤立性,AF,复发上有效得多,(Eur Heart J 2006;27:1841-1846),总结,(1)AF,治疗指南推荐药物,AF,复律,IC,类 氟卡尼、普罗帕酮,类 胺碘酮、依布利特、多非利特,维持窦律,IC,类 氟卡尼、普罗帕酮,类 胺碘酮、多非利特、索他洛尔,(2),胺碘酮在,AF,治疗中地位,心功能不全者维持窦律主要靠,AM,MI,、,LVH,、心肌病等药物复律，主要靠,AM,国内尚无依布利特、多非利特，,AM,是唯一安全有效,的,类抗,AF,药物,促心律失常作用小，可用门诊或院外病人,(3),胺碘酮不足,心外副作用多，应定期随访,静注低血压、心动过缓反应，应用时应监测,HR,、,BP,(4)AF,复律和维持窦律，应重视胺碘酮与,ARB/ACEI,联合,应用,