ECMO在ICU中的应用.ppt

Body Text,Second Level,Third Level,Slide Title,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Body Text,Second Level,Third Level,Slide Title,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泰能,（亚胺培南,/,西司他丁钠盐）,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泰能,（亚胺培南,/,西司他丁钠盐）,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泰能,（亚胺培南,/,西司他丁钠盐）,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泰能,（亚胺培南,/,西司他丁钠盐）,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ECMO,在,ICU,中的应用,1,内容,ECMO,的原理及治疗原则,Topic 2 ECMO,的建立,Topic 3 ECMO,的管理,ECMO,的建立,ECMO,的管理,ECMO,的撤离,2,ECMO,（体外膜肺氧合）,E,xtra,c,orporeal,M,embrane,O,xygenation,PLS,（生命支持系统）,P,ersistent,L,ife,S,upport,ECLS,（体外生命支持）,E,xtra,c,orporeal,L,ife,S,upport,ECMO=ECLS,3,ECMO,基本装置,离心泵、空氧混合器、,ACT,监测仪、血气仪、套包、动静脉插管、肝素泵等,变温水箱,4,ECMO,模式,VV-ECMO,VA-ECMO,VAV-ECMO,AV-ECMO,5,V V ECMO,6,V V ECMO,工作原理,7,V A ECMO,8,9,VAV-ECMO,VA转流时，未氧合的上腔静脉血经过肺后灌注冠状动脉、右上肢和头部，在呼吸功能障碍时，这部分血液未充分氧合，可导致上述部位氧供减少；,此时将V-A转流分为二部分，其中一部分通过上腔静脉回输到右心，形成V-A-V转流；达到改善上肢及头部氧供,10,A-V ECMO,:,Pumpless ECMO,Reng M et al.The Lancet 2000,;,356(15),低阻力，低驱动压：,10-15mmHg,A-V,压力驱动，不需,pump,无,PUMP,并发症，操作更简单,血流量较低：,1-2L/min,有效排除,CO2,，轻度改善氧合,抗凝更容易：,ACT 120-150 S,可与肺保护性通气,早期联合,应用,11,ECMO,的应用原则,常规治疗效果不理想,病人心肺部病变能够逆转,或有相应的后续治疗措施,12,任何循环、呼吸功能衰竭,患者心、肺部病变逆转（有可治疗的诊断学依据）,ECMO,通过有效的辅助，为进一步治疗争取时间,ECMO适应症,13,ECMO适应症,对循环的作用,支持,:,维持有效循环,休息,:,心脏负荷,药物应用,14,对循环的辅助,（,VA-ECMO,）,15,心脏循环的辅助,适应症,AMI,心肌炎,心脏呼吸骤停,低心排,术后心肌顿抑,心脏移植前后,16,适应症,对呼吸的作用,全身炎性反应,支持,:,有效气体交换,休息,:,高氧损伤,机械损伤,17,对肺的辅助,(,VV-ECMO,),18,适应症,ARDS,肺水肿,/,渗出性病变,肺移植前后,急性肺栓塞,哮喘,气道肿瘤或手术,邻近组织器官病变,19,对肺和循环同时的辅助（,VAV-ECMO,）,O,2,Saturation,Possible differential Hypoxia,Monitor right radial artery gases,Pulse Oximeter on right hand or forehead,改善右上肢及头部氧供,20,急救及其他,创伤,中毒,呼吸道烧伤,器官供体,其它,21,ECMO,治疗,不能治疗原发病,使严重的心功能、呼吸功能衰竭不成为病人的直接死因,为病人争得了较充分的改进治疗的时间,对严重的以累及心肺功能的创伤、中毒、感染及危重的手术病人提供了部分保障,22,ECMO,的原理及治疗原则,ECMO,的建立,ECMO,的管理,ECMO,的撤离,内容,23,ECMO,建立,建立流程,ECMO,方式及插管途径选择,患者准备,插管前,5,分钟给患者肝素：,ACT300,秒,ECMO,系统连接及预充,预充后,ECMO,系统试运行,建立插管,ECMO,运转前设备检查：机电部分、管道部分,ECMO,启动,24,ECMO,建立,建立插管,切开插管技术,半切开插管技术,经皮穿刺插管,25,切开插管技术,锁骨上一横指切口,暴露颈动脉鞘,分离血管,建立插管,ECMO,建立,26,经皮穿刺,插管,动脉、静脉置管都可以采取穿刺方式,ECMO,建立,27,ECMO,的原理及治疗原则,ECMO,的建立,ECMO,的管理,ECMO,的撤离,内容,28,目的,提供有效的循环、呼吸辅助,减少并发症,加快患者恢复,降低患者治疗费用,管理特点,管理的复杂性,治疗的综合性,方法的多变性,撤离勿操之过急、使用勿过度依赖,29,设备管理,正常情况使用交流电源，内置电池，模式调节，流量校零，报警设置，紧急驱动装置,离心泵,接口,离心泵头进出口，氧合器进出口，三通连接口，插管接口,管路,易于连接,管路走向平滑,易于操作,易于抽取标本、观察,易于护理,方便护士操作、护理,避免管道打折,尽量不要盘折,避免管道挤压,不要拖地,30,气、血流量管理,V-A ECMO,辅助流量依据心功能状况,辅助开始可以高流量，逐渐减流量,根据血压、尿量、血管活性药物调整,一般不建议长时间全流量辅助,FiO,2,:0.6,气,:,血,1:10.5:1,V-V ECMO,高流量辅助：成人,4-5L/min,氧浓度相对较高,肺休息，调整呼吸机参数（压力、,FiO2,）,FiO,2,:0.6,1.0,气,:,血,1,：,1,2,：,1,硅胶膜肺,：,10 L/min,根据血液,PCO2,调节气流量,根据血液,PaO2/PvO2,、,SvO2,调节氧浓度,31,抗凝管理,预充液内肝素,100U/100ml,体内肝素,50-100U/kg,（,ACT300,秒，插管）,持续滴注肝素,20,60U/(kgh);,无活动出血：,ACT,维持在,160,200s,有活动出血：,ACT,维持在,130,160s,低流量辅助时需维持,ACT,在高限水平,高流量辅助、脏器出血，,ACT,可维持在低限水平,预防出血和凝血,32,内环境管理,鼻咽温,35.5-36.5,防止低温,预防低温的同时警惕感染引起持续低热，注意分析原因，防止掩盖病情,不干涉发热，适时阻止高热,体温管理,水、电解质酸碱管理,动、静脉血,电解质：钠、钾、钙,PH,7.3 PaO2,：,80-120mmHg PaCO2,：,35-45mmHg SvO2,：,65-75%,病情稳定后,3h,检测一次,经皮血氧饱和度监测：左手,-,灌注 右手,心肺功能,33,ECMO,的原理及治疗原则,ECMO,的建立,ECMO,的管理,ECMO,的撤离,内容,34,ECMO,撤离,脱机指征,V-A ECMO,心脏：,SaO2,，血压，心电图正常,超声：心脏收缩舒张正常,ECMO,流量小于心输出量的,10,药物用量较低,V-V ECMO,肺脏：各种检查结果好转（,X,片、,CT,），肺顺应性改善,PaO2,，,PaCO2,，气道峰压,减小或停止气流后，患者相关指标无明显变化,撤离是一个逐渐降低,ECMO,支持的过程，撤离后有再次转机的风险,V-A ECMO,：血流量逐渐降低，加强,ACT,值的监测,V-V ECMO,：血流量保持不变，逐渐降低气体流量,35,撤离,建立要快，撤除要慢，阶段性撤离,有病变好转的诊断学依据（移植等情况除外）,辅助流量（血、气）降低，患者自身可维持正常代谢,具体情况具体分析,循序渐进，不能操之过急，也不要过度依赖,36,ECMO,脱机,拔管,切开技术插管,/,半切开技术插管,静脉的处理,插管时静脉上缝置荷包线，拔管后结扎荷包线止血,有条件的可以修补静脉,动脉的处理,一般情况拔管后需要修补血管壁,穿刺技术插管,静脉的处理,拔除插管后需要压迫止血,20-30min,，沙袋压迫,12h,以上，同侧肢体制动,动脉的处理同上,压迫或外科止血,37,ECMO,生命的最后一道防线,用金钱向上帝买时间,精诚团结、通力协作,38,病例,简要病史,患者老年女性，73岁，急性起病。,因突发神志不清，心肺复苏术后8小时于10.31入住我科。,患者8小时前在缙云县钭氏医院住院期间上厕所时出现神志不清，呼之不应，伴心跳、呼吸骤停，立即予持续胸外按压，间断肾上腺素针静推等心肺复苏，予气管插管、多功能呼吸机应用，一直心跳未恢复，间断有室性逸搏心律，请本院徐俊龙主任会诊后考虑肺栓塞，6小时前予阿替普酶针50mg静滴溶栓，溶栓后约10分钟转为窦性心律，但神志深昏迷状态，血压需大剂量去甲肾上腺素维持，无尿，考虑病情危重，拟肺栓塞，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病转我科继续治疗。,39,病例,既往史,既往14天前因摔倒致左侧髋部骨折，在缙云县钭氏医院行左髋关节置换术，术后一直予低分子肝素针预防血栓，术后恢复可。,4天前在缙云县钭氏医院行胸12、腰1椎体成形术，手术顺利。,否认慢性疾病病史。,40,病例,查体,T 37.8、HR135次/分、R25次/分、BP117/84mmHg（去甲肾上腺素,3.8ug/kg.min,），昏迷，疼痛刺激左上肢有轻微的内收，自主呼吸弱，气管插管，双侧瞳孔,5mm,，对光反射弱。颈软，双肺呼吸音略粗，可闻及少许湿罗音。心律齐，心音低钝，未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。四肢肌张力低，肌力无法检查，腱反射消失，病理征未引出。,41,病例,辅助检查,入院急诊心脏彩超提示右心系统增大，肺动脉高压，估测肺动脉收缩压35mmhg。,床旁心电图：右束支传导阻滞。,血凝分析：PT 65s；部分凝血活酶时间86.3s；纤维蛋白原(急诊)1000g/L。肾功能示：肌酐(急诊)165mol/L。,43,病例,入院诊断,肺栓塞 心肺复苏术后,多脏器功能障碍综合征,左髋关节置换术,胸12、腰1椎体成形术,44,病例,10.31治疗,予气管插管、多功能呼吸机应用,亚低温治疗,肾脏替代治疗,予哌拉西林/他唑巴坦针4.5静滴q8h预防感染,低分子肝素钙针5000U皮下注射qd抗凝等综合治疗。,45,病例,11.1治疗,可见无意识睁眼，颜面部可见小的抽搐，自主呼吸存在，双瞳孔,5mm,对光反应弱。,血压需去甲肾上腺素针10ug/kg.min，肾上腺素1ug/kg.min，血压维持在110-85/40-70mmHg。,复查血凝分析：PT 24s，APTT 55s。,建立PICCO血流动力学监测，CI 1.3-1.5，SVRI 1200，ITBVI 950，EVLWI 9.5，复查血乳酸波动在20-25mmol/L,46,病例,11.1治疗,复查胸片提示两肺纹理模糊，增多。,复查心脏彩超：右心系统增大，左心室受压变小，EF 62%，三尖瓣轻度返流。,47,病例,11.2治疗,予行ECMO治疗，V-A模式，动脉管置于左侧股动脉，静脉管置于右侧股静脉，转速3500转/分，血流量3.2-3.9升/分，气流量3.5升/分。,APTT控制在60s-70s。,呼吸机支持。,CRRT支持。,血气分析示pH7.34,PaO2 77.4mmhg，,PaCO2 24.5mmhg。,48,病例,11.2治疗(ECMO后）,去甲肾上腺素针0.8ug/kg.min，多巴酚丁胺针15ug/kg.min，血压维持在101-90/45-60mmHg。,乳酸逐渐下降，最低8.9mmol/L。,中心静脉血氧饱和度波动在63-72%,HGB波动在 85-92g/L。,降钙素原升至120ug/L，予加用万古霉素针1g 静滴q12h抗感染。,49,病例,11.3病情,11.3患者意识障碍加重，深昏迷状态，无自主呼吸，双侧瞳孔4mm，对光反应消失,呼吸机支持下FIO2 60%，末梢血氧饱和度85%,复查胸片提示两肺渗出增多，右肺局灶性肺不张,50,病例,11.3治疗,纤维支气管镜下可见右肺上叶气道开口处少量血液，管壁充血糜烂。及时吸出。,呼吸机条件逐渐下调，FIO2 5,0%,SPO2 92%,。,调整ECMO模式V-A-V，改善头部血供。,夜间患者突然血压再次下降，气道、左侧股动脉有活动性大出血，家属放弃治疗后患者心跳停止。,51,病例,11.7细菌结果,11.5痰培养回报：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种（+）（KPC酶，Ampc酶，ESBL酶阳性）,52,病例,11.7细菌结果,11.7一个部位血培养：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种（KPC酶，Ampc酶，ESBL酶阳性），另一个部位血培养：阴性。,53,患者,54,55,56,57,58,59,60,61,