抗菌药物处方权培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药物抗菌谱特点及经验选择,1,常用各类抗菌药物特点介绍,常见疾病病原谱特点与药物选择,2,2,常见疾病病原谱特点与药物选择,“,抗生素,”,是由,微生物,（包括,细菌,、,真菌,、,放线菌,属）或高等动植物在生活过程中所产生的，对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。,“,抗菌药物,”,是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗细菌药物。人工合成的抗菌药物如喹诺酮类、磺胺类、抗结核、抗真菌药。,“,抗微生物药,”,是指对病毒、立克次体、细菌、原虫等所有微生物有杀灭活性的药物，它与,“,抗感染药物,”,的区别只在于不包括蠕虫感染。,抗菌素,X,消炎药,X,几个概念,青霉素类,头孢菌素类,内酰胺类 头霉素类,碳青霉烯类,抗生素,单环,-,内酰胺类,大环内酯类,-,内酰胺酶抑制剂,氨基糖甙类 氧头孢烯类,四环素类,抗菌药物,利福霉素类,糖肽类,磷霉素,喹诺酮类,合成抗菌药物,磺胺类,合成抗真菌药,头孢菌素类,头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒,头孢呋辛 头孢克洛,头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶,头孢吡肟 头孢噻利,头孢洛林 头孢吡普,第,5,代,第,4,代,第,3,代,第,2,代,第,1,代,医院抗菌,2017.,抗菌药物分级管理目,.doc,抗菌药物分级管理原则：,细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果不佳或耐药,抗菌,药物,一线药物,（非限制性使用）,二线药物,（限制性使用）,三线药物,（特殊使用）,1.,疗效肯定，,2.,不良反应小,3.,对细菌耐药性影响较小,4.,价格相对较低,5.,货源充足,1.,疗效好但毒性较大,2.,价格昂贵,3.,新研制上市的抗菌药物,4.,一旦耐药即会产生严重,后果的品种,轻度与局部感染病人首选,1.,严重感染、免疫功能,低下者合并感染,2.,病原菌只对限制使用,抗菌药物敏感时,1.,疗效好,2.,毒副反应相对较大,3.,价格比较昂贵,4.,耐药发展较为迅速,临床疗效,药物特点,不良反应,细菌耐药性,药品价格,抗菌药物,分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为,：,非限制使用级,：,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；,限制使用级,：,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；,特殊使用级,：,具有以下情形之一的抗菌药物,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；,需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；,疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；,价格昂贵的抗菌药物。,是管理概念，有别于临床,“,首选、备选,”,概念,卫生部相关的管理规定和措施,2004,年,抗菌药物临床应用指导原则,卫生部办公厅,200938,号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理,2011-2013,年为期,3,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动,2012-8-1,抗菌药物临床应用管理办法,2012,国家抗微生物治疗指南,2014,年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作,抗菌药物临床应用指导原则,（,2015,版）,科学与政策依据,科学依据：,抗菌药物临床应用指导原则,是最高科学依据，但偏重原则而非具体临床诊治指南；,各类感染的国内外诊治指南是重要参考，但要注意地区流行病学差异和指南质量问题；,政策依据：,抗菌药物临床应用管理办法,具最高行政权威（法规）；,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案；,与,抗菌药物临床应用指导原则,、,抗菌药物临床应用管理办法,等冲突的指南、临床路径,均应修正。,青霉素,主要,用,于链球菌所致感染,以及破伤风、气性坏疽,（产气荚膜梭菌）,、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎,（,脑膜炎双球菌）,、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。,治疗甲型（,）溶血性链球菌又称草绿色链球菌心内膜炎；乙型（,）溶血性链球菌又称溶血性链球菌也称化脓性链球菌引起的,猩红热、丹毒首选青霉素,，,因链球菌不产酶,。,青霉素仍是治疗梅毒的首选药物，是治疗气性坏疽以及流产后产气荚膜杆菌血流感染的最佳选择药物。,青霉素,广谱青霉素类,阿莫西林,/,克拉维酸,对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。,因加了,克拉维酸,对产,青霉素酶,的金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等有效。脆弱拟杆菌、梭杆菌属和消化链球菌等厌氧菌也对本品敏感。,哌拉西林,/,（舒）,他唑巴坦、阿洛西林,（国外早已淘汰）,又,叫抗铜绿假单胞半合成青霉素,除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用,适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染，及需氧厌氧混合感染,哌拉西林,在前列腺组织浓度高，其他内酰胺类都不高,阿洛西林对,链球菌、肠,球菌的抗菌活性与氨苄西林相似,头孢唑啉,主要作用于需氧革兰阳性球菌（,肠球菌耐药,），如,甲氧西林敏感金葡,、溶血性链球菌和青霉素敏感肺链；仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，如流感嗜血杆菌（包括产青霉素酶的）、不产,ESBL,的变形杆菌和大肠杆菌等；常用于预防手术后切口感染（因手术切口感染预防的主要目标菌为金黄色葡萄球菌）。众多权威指南推荐用于大多数,类切口手术的首选药物。,第一代头孢菌素共同特点：,均具有不同程度肾毒性；对,-,内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进,CSF,（,脑脊液）,头孢替唑,第一代头孢菌素,本品体外抗菌作用与头孢唑啉相仿。为限制使用级,头孢呋辛,对革兰阳性球菌的活性比第一代略差，部分革兰阴性杆菌具抗菌活性如,敏感的,大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌有效。,众多权威指南推荐用于大多数,类、,类切口手术常用药物。,头孢呋辛酯,抗菌活性低，释放出头孢呋辛发挥抗菌作用，空服口服生物利用度仅,36%,。口服只用于轻症感染及序贯治疗。,头孢克洛,口服生物利用度高达,93%,，在中耳脓液中可达足够浓度，唾液和泪液中浓度高。,头孢替安,口服生物利用度,45%,，对革兰阳性球菌的活性与头孢唑啉相似，对流感嗜血杆菌、大肠、肺克等阴性菌活性明显强于克洛。,第二代头孢菌素,对绿脓都无活性。肾毒性相比第一代降低。,头孢丙烯,口服生物利用度高达,95%,，抗菌活性与头孢克洛相仿。,第三代头孢菌素,适用于敏感肠杆菌科细菌等,阴性,杆菌所致,严重,感染，治疗腹腔盆腔感染时需与抗厌氧菌药物如甲硝唑合用。口服主要治疗敏感菌所致轻中度感染或者序贯治疗，口服品种对铜绿等非发酵菌无效,静脉品种,头孢曲松,头孢他啶,头孢哌酮舒巴坦,头孢地嗪钠,口服品种,头孢克肟,头孢他美酯,头孢地尼,头孢他啶,和,头孢哌酮,舒巴坦,不适用于社区获得性肺炎（除主要目标菌为铜绿）。,头孢哌酮戒酒硫反应突出，,对凝血因子有破坏作用。,第三代头孢菌素,优势在于铜绿、鲍曼不动。,头孢地嗪,具独特的免疫调节作用，尤适用于老年人、糖尿病患者或慢性尿毒症等免疫缺陷患者感染的治疗。组织浓度低，蛋白结合率高，,90%,左右,48,小时内以原型从尿中排出。单纯性下尿路感染单剂,12g,给药即可。,第三代头孢菌素,头孢克肟,青霉素敏感肺链有效，,金葡、表葡耐药,，大肠、肺克、变形杆菌,粘滞沙雷菌高度活性。,单纯性下尿路感染,200mg,单剂。,头孢他美酯,对急性中耳炎、扁桃体炎、肺炎、尿路感染及淋病效果好。,头孢地尼,对葡萄球菌属的抗菌活性在,三代,头孢菌素,中,最强,。对金葡、肺链、化脓性链球菌等阳性球菌抗菌活性优于其他三代头孢，亦优于二代头孢克洛。,乳汁中不能检出本品。（,实用抗感染治疗学,第二版）,常用者为头孢吡肟和,头孢噻利,头孢噻利,对肠杆菌科细菌作用是头孢吡肟的,2-8,倍，是头孢他啶的,4-16,倍。耐头孢他啶的肺克对头孢噻利仍可高度敏感；对铜绿假单胞菌有较高活性；阳性球菌亦对其高度敏感；对甲氧西林耐药金葡菌具有一定抗菌活性。,对,AmpC,酶稳定，,可用于对三代耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等。,亦可用于中性粒细胞减少所致难治性感染。,第四代头孢菌素,产,ESBLs,与,AmpC,酶细菌的比较,常见于大肠、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌,等肠杆菌科细菌,酶抑制剂部分有效,头酶素类常有效,碳青酶烯类最有效,三、四代头孢不作为治疗选择,常见于肠杆菌属（阴沟肠、产气肠）粘滞沙雷、假单胞菌、吲哚阳性变形 枸橼酸菌属,酶抑制剂、头酶素类无效,碳青酶烯类最有效,四代头孢有效,产,ESBLs,细菌,AmpC,酶细菌,单环,-,内酰胺类,氨曲南,窄谱：只对,需氧阴性菌,有效，包括铜绿假单胞菌,耐酶、低毒、入,CSF,与青、头孢无交叉过敏，不必皮试,作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染,对青、头孢过敏者,G,菌感染,对,-,内酰胺类过敏患者围手术期预防用药选择。,可在密切观察下用于对青霉素、头孢菌素过敏的患者。,头霉素类,（头孢西丁）,抗菌特点,对超广谱,内酰胺酶,(ESBL),稳定,对厌氧菌有效,适应证,产超广谱,内酰胺酶,(ESBL),的阴性菌感染,需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染,头孢西丁对脆弱拟杆菌的作用为头霉素类中最强者,在胆汁中浓度可达同期血药浓度的,4-12,倍，不能透过正常脑膜,-,内酰胺酶抑制剂,酶抑制剂品种,舒巴坦（,Sulbactam,),克拉维酸（,Clavulanic,acid),他唑巴坦（,Tazobactam,),酶抑制剂作用,通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性,扩大抗菌谱，增强抗菌活性,抑酶作用：他唑巴坦,克拉维酸,舒巴坦,不增强对,内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，,需氧菌与厌氧菌的混合感染。,碳青霉烯类的比较,:,体外抗菌谱,亚胺培南,美罗培南,厄他培南,金葡菌、链球菌、肺链,+,+,+,肠球菌,(,粪肠球菌,),+,+,厌氧菌（与甲硝唑相仿）,+,+,+,肠杆菌,+,+,+,-,产,Am,pC,/ESBL G,菌,+,+,+,铜绿假单胞菌,/,不动杆菌,+,+,根据,实用抗感染治疗学,第二版 汪复主编,多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染及免疫缺陷者感染的经验治疗。,与丙戊酸合用可导致后者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险。必须使用碳青霉烯类时应使用其他抗癫痫药物。,治疗,7,天就可能出现菌群失调真菌感染，,只用于危重病人,、,多重耐药菌,感染，重拳,3-5,天降阶梯为头孢噻利或头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦再降到头孢西丁或拉氧头孢或二三代头孢菌素。,绿脓、鲍曼不动危险因素：,近期入住,ICU,、近期使用广谱抗菌药物,7,天长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病的。,多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：,机械通气,(,超过一周,),美罗培南,用于,：,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素,克拉霉素与其他药物联合治疗幽门螺杆菌感染,地红霉素,对流感嗜血杆菌活性低，对空肠弯曲菌的作用较红霉素为强。,除痤疮丙酸杆菌外，其他厌氧菌对其耐药。,长半衰期与阿奇霉素相仿。一天一次给药。,阿奇霉素对肺炎,支原体,的作用为大环内酯类中最强的,克拉霉素对肺炎,衣原体、溶脲脲原体及嗜肺军团菌,最强,根据,实用抗感染治疗学,第二版 汪复主编,氨基糖苷类,-,临床需求,阿米卡星,假单胞菌的联合治疗,依替米星是对,庆大霉素进行结构改造后得到的。,1999,年批准上市。,-,依替米星,，,对多数肠杆菌科细菌如大肠埃希、部分铜绿假单胞菌和粘滞沙雷菌具有一定作用。甲氧西林敏感金葡亦有较好抗菌作用。,耳肾毒性较其它氨基糖苷类低。,地位：因耳肾毒性为二线用药，用于联合用药，其他有效药物耐药才选用,任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测肾功能（包括尿常规、血尿素氮、血肌酐），观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状，不得与其他神经肌肉阻滞作用的药物合用。,6,岁以下不能用氨基糖苷类（,因不易发现耳毒性,）。,克林霉素,体内分布：骨髓组织浓度最高,临床应用：阳性,+,厌氧,敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染,-,盆、腹腔感染的联合治疗（可覆盖厌氧菌）,需要注意金葡菌、厌氧菌对其耐药性增加的问题，,神经肌肉阻滞作用。,对,-,内酰胺类抗生素过敏患者手术预防用药选择。,连续,使用不宜超过,7-10,天,，抗生素相关性腹泻发生率高，可能与药物直接刺激或肠道菌群失调有关。部分腹泻为艰难梭菌大量繁殖、产生外毒素所致伪膜性肠炎，新生儿可以肠穿孔。口服给药发生率较静脉给药高,3-4,倍。治疗药物为甲硝唑口服，治疗无效时万古霉素或去甲万古霉素口服。,万古霉素,适用于耐甲氧西林耐药金葡菌,（,MRSA,）,或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌,（,MRCNS,）,、,肠球菌属及耐青霉素肺炎链球,菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。,粒细胞缺乏症,高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。,去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于,经甲硝唑治疗无效,的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,肾毒性主要损伤肾小管、耳毒性少数可发展至耳聋。,变态反应（严重的红人综合征与诱导组胺释放有关）注意滴注速度每次静滴,60,分钟以上，,避免造成静脉炎、红人综合征,。,MRSA,如何判断？,全合成的噁唑烷酮类,利奈唑胺,革兰阳性致病菌：,万古霉素耐药的肠球菌（,VRE),和耐万古霉素金葡菌（,VRSA,）,，,引起的感染。为抑菌剂但对肺链等链球菌呈现杀菌作用。,粪肠球菌（万古霉素耐药的菌株）,屎肠球菌（万古霉素耐药的菌株）,表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）,溶血葡萄球菌,草绿色链球菌（对链球菌是杀菌剂）,特点：口服吸收良好（,基本上,100%,）组织分布好。肾功能不全,无需调整剂量。,不良反应,：主要血小板减少（骨髓抑制全血细胞减少），,周围神经和视神经病变、高血压、乳酸酸中毒及,5-,羟色胺综合征等。,抑菌剂,诺氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,诺氟沙星,的临床应用：肠道浓度最高，只用于肠道感染,和单纯性下尿路感染,（尿路感染主要病原菌大肠杆菌耐药率高）,。,左氧氟沙星,特点：血药浓度高,口服和静脉生物利用度几乎没有差别约,99%,。阴性菌,（肺克、,肠杆菌属,、沙雷菌属、铜绿假单胞菌）,、阳性菌,（,耐青霉素肺链,）,。支原体、衣原体、军团菌。,但,50%-60%,的大肠埃希菌对本品耐药。主要自肾排泄，约,87%,自尿中以原型排出。肾功能减退根据肌酐清除率调整剂量。,莫西沙星,的抗菌谱特点：对阳性菌（耐青霉素肺链）和厌氧菌抗菌活性强，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌效果差,（,50%-60%,的大肠埃希菌对本品耐药,），不用于铜绿的治疗。易造成菌群失调。,口服和静脉生物利用度几乎没有差别约,91%,。,肝肾功能不全，包括血液透析和腹膜透析者均,不需调整剂量,。因其肾排泄占只,35%,，胆汁排泄占,60%,。,甲硝唑,替硝唑,奥硝唑,咪唑衍生物,临床应用适应证相同：,可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病等寄生虫病的治疗，亦广泛用于各种厌氧菌感染，口服也可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡。,替硝唑,对脆弱拟杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强，但对梭状芽胞杆菌属的作用则略差。不良反应与甲硝唑相比较少见而轻微。预防术后厌氧菌感染术前,12,小时，,2g,单剂顿服。,用药期间饮酒或含酒精饮料或以酒精为溶媒的药物导致双硫仑样反应（面部潮红、腹部痉挛、呕吐、心动过速）。,磷霉素,抗,菌谱,广谱抗菌药物,对,MRSA,、,VRE,、产,ESBL,肠杆菌、铜绿假单胞,磷霉素钠,与其他抗菌药物联合应用的增效作用，,“,时间差冲击疗法,”,。,不良反应少，肝肾毒性低、相对安全,免疫调节可减轻肾毒性,抗炎抗过敏作用,（无交叉过敏）,磷霉素在指导原则中的地位,病原菌或疾病,首选方案,可选药物,治疗地位,MRSA,感染引起的,CAP,万古霉素，利奈唑胺,磷霉素,，利福平等，联合糖肽类,二线联合,MRSA,肺脓肿、脓胸,糖肽类,磷霉素,或利奈唑胺,糖肽类,+,利福平,一线联合,MRSA,脑膜炎、脑脓肿,万古霉素,+,磷霉素,一线联合,MRSA,血流感染,糖肽类,磷霉素,or,利福平,达托霉素,一线联合,MRSA,心内膜炎,万古霉素,+,磷霉素,糖肽类利福平、达托霉素,一线联合,MRSA,骨和关节感染,糖肽类,磷霉素,或利福平，,利奈唑胺,SMZ/TMP,，达托霉素，氨基,糖苷类,一线联合,MRSA,颌面部感染,糖肽类,磷霉素,或利福平,糖肽类,磷霉素或利福平,一线联合,肠球菌心内膜炎,青霉素或氨苄西,林庆大霉素,糖肽类庆大霉素或,磷霉素,，,二线联合,膀胱炎（,ESBL,阴性）,呋喃妥因,or,磷霉素氨丁,三醇,or,SMZ/TMP,头孢氨苄,or,头孢拉定,一线,膀胱炎（孕妇）,呋喃妥因,or,头孢克肟,磷霉素氨丁三醇,or,阿莫西林克拉维酸钾,二线,反复发作尿路感染,哌拉西林,/,他唑巴坦,or,氨苄西林,/,舒巴坦,or,阿莫西林,/,克拉维酸,呋喃妥因,or,磷霉素,或氟,喹诺酮类,or,碳青霉烯类,二线,膀胱炎（肠球菌）,氨苄西林,or,阿莫西林,阿莫西林,/,克拉维酸,呋喃妥因、糖肽类,或,磷霉素氨丁三醇,二线,磷霉素在指导原则中的地位,四环素类,甘酰胺类,替加环素,为,抑菌剂,替加环素不用于预防如果一个严重感染病原体不明确，在其他多种广谱抗生素治疗无效的情况下，特别是碳青霉烯治疗无效，在权衡利弊以后，可以考虑经验性使用替加环素,除了,铜绿假单胞菌,以外，对鲍曼不动杆菌，对多重耐药的肠杆菌科细菌包括产,ESBL,菌，产金属酶的耐药菌，还有阳性菌中的,MRSA,都有比较好的作用。,一个对于耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌,第二个耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌。,对鲍曼不动杆菌作用比舒巴坦要强,不用于尿路（因其胆汁排泄）和血流感染。,替加环素的临床应用地位,单药,：,ESBL,、,MRSA,复杂腹腔内感染（,cIAI,）,复杂皮肤软组织感染（,cSSTI,）,重症,CAP,联合：,多重耐药的鲍曼不动杆菌（,MDR-AB,）感染,不推荐：,存在铜绿假单胞菌感染风险的,cIAI,铜绿假单胞菌为常见致病菌的,cSSTI,，如糖尿病足,1.,Francesco G.De Rosa,et al.,New Microbiologica,.,2015,38,:,121-136,2.,替加环素合理用药指南解读,J.,中国循证医学杂志,2016,16(1):30,32,适应症对比,（,SFDA,）,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,1,、,全身性念珠菌病,（也可用于受到易致念珠菌感染的因素作用的患者：预防作用）,2,、隐球菌病（用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素,B,联合氟胞嘧啶治疗，病情好转后可选用本药作为维持治疗药物）,3,、粘膜念珠菌病,4,、接受化疗或放疗而容易发生真菌感染的白血病人及其他恶性肿瘤病人的,预防治疗,1,、,注射液用于治疗芽生菌、组织胞浆菌病及不能耐受两性霉素,b,或经两性霉素,b,治疗无效的曲霉病。,2,、因,胶囊,口服吸收差，,蛋白结合率高，高度亲脂性、亲角质性及药物后效应。,用于皮肤癣菌感染,3,、本药,口服液适用于口咽部、食道念珠菌感染。,4,、无论注射口服尿液、脑脊液均无有效浓度，不用于尿路和中枢神经系统感染。,1,、,侵袭性曲霉病,2,、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重感染（包括克柔念）,3,、由足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染,侵袭性念珠菌感染挽救性治疗的有效药物,包括先前有唑类药物治疗史和克柔念珠菌感染,侵袭性真菌感染高危患者,中性粒细胞缺乏症,免疫抑制（,干细胞移植、脏器,器官移植）,艾滋病,和其他免疫缺陷,长期,大量,广谱抗生素和,/,或皮质激素的应用,长期留置插管,糖尿病,恶性肿瘤,静脉药瘾者,严重疾病（严重烧伤、创伤、,G-,杆菌脓毒症）,念珠菌病,:,曲霉菌病,:,最常见，血源感染的第,4,位。,常见于干细胞移植、实体器官,移植、,大剂量化疗患者。,隐球菌病,:,艾滋病人患病率为,10-20%,。鸽子粪中寄居为吸入性,接合菌病,（毛霉病）,:,多见于重症糖尿,病、烧伤病及器官移植病人。选两性霉素,B,临床常见的条件性真菌感染,抗真菌药物,选药主要根据感染的病原体定,多数,念珠菌（除光滑、克柔）,，我国首选还是氟康唑；如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。,如果是,曲霉,，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。,如果是,毛霉,，建议选择两性霉素,B,。,1,如何实践安全、有效、经济的选药思路,常见疾病病原谱特点与药物选择,2,1,我院目录中各类抗菌药物特点介绍,抗感染治疗应建立的临床药学思维,病,菌,药,感染性疾病？,感染灶？,常见致病菌,耐药性评估,指南、共识推荐的药物,经验治疗可选的药物,综合评估患者的病情后，制定个体的抗感染治疗方案,人,病生理状态,-,年龄,-,基础疾病,-,生理状态,-,严重程度,正确的疗程：,抗菌药物治疗需要足够疗程，否则可能在感染后,2-4,周引起风湿热、肾小球肾炎等非化脓性并发症,。,通常为病毒，一般无抗生素使用指征，止咳药,+,吸入支气管扩张剂、雾化等对症治疗。少部分为肺炎支原体，肺炎衣原体，,以下患者可予以抗菌药物治疗：,75,岁以上的发热患者，心力衰竭，胰岛素依赖性糖尿病患者，严重神经系统疾病患者。有使用抗菌药物指征的,首选大环内酯类,如阿奇霉素或喹诺酮类。,病毒占,20%-50%,，,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌,、,肺炎支原体、肺炎衣原体等。抗菌药物使用存在争议，有使用指征可选阿莫西林、阿奇霉素、口服头孢菌素，不能耐受或过敏可选喹诺酮类。,应根据病原谱评估致病菌,急性气管,-,支气管炎,慢支急性发作,根据特定病原体评估,耐药性,根据,CAP,指南评估,感染严重程度,根据,CAP,指南评估,某些特定状态下易感染的病原体,根据,CAP,指南评估不同人群常见病原体,CAP,经验治疗中的评估,评估,2015,版,抗菌药物指导原则,不同人群经验治疗,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基,础疾病患者,肺炎链球菌、,肺炎支原体、,流感嗜血杆菌、,肺炎衣原体,、,流感病毒等,(1),青霉素类（,青霉素,、阿莫西林等）；,(2),第一代或第二代头孢菌素；,(3),多烯环素、米诺环素；,(4),呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）,(5),大环内酯类,老年人,（年龄,65,岁）,或有基,础疾病患者,肺炎链球菌、,流感嗜血杆菌、,需氧革兰阴性杆菌、,肺炎衣原体,、,流感病毒,卡他莫拉菌,(1),第二、三代头孢菌素（口服）,(2),青霉素类,/-,内酰胺酶抑制剂,（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）,(3),呼吸喹诺酮类,(4),青霉素,/,酶抑制剂、第二、三代头孢菌素联合大环内酯类；,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,2016,年版,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,需入住,ICU,的重症患者,A,组：无铜绿假单孢菌感染危险因素,肺炎链球菌、,需氧革兰阴性杆菌、,嗜肺军团菌、,金黄色葡萄球菌,流感病毒,厌氧菌等,(1),青霉素类,/-,内酰胺酶抑制剂、,三代头孢菌素或其酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等联合大环内酯类,(2),青霉素类,/-,内酰胺酶抑制剂、,三代头孢菌素或其酶抑制剂复合制剂、厄他培南等联合呼吸喹诺酮类,B,组：有铜绿假单孢菌感染危险因素,A,组常见病原体铜绿假单孢菌,危险因素包括：,（,1,）气道铜绿定植（,2,）因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素,(1),具有抗假单孢菌活性的,-,内酰胺类,(2),具有抗假单孢菌活性的喹诺酮类,(3),具有抗假单孢菌活性的,-,内酰胺类联合具有抗假单孢菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类,(4),具有抗假单孢菌活性的,-,内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类三药联合,2015,版,抗菌药物指导原则,不同人群经验治疗,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,2016,年版,肺炎链球菌耐药特征,及选药,青霉素敏感肺链首选青霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢克洛,肺炎链球菌对青霉素耐药（耐青霉素肺炎链球菌）与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（,PBP,）的质量和数量改变。,PRSP,应选择头孢曲松、头孢噻肟钠、呼吸喹诺酮重症选择万古霉素。（,PRSP,我国,20%,左右）,耐药肺炎链球菌危险因素：,65,岁；存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）；酗酒；,3,个月内接受,-,内酰胺类药物治疗。,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,2016,年版,新大环内酯类应用地位,单用大环内酯类,（阿奇霉素、克拉霉素）,药物范围仅限于门诊患者中：青壮年既往体健且前,3,个月中未使用过抗生素的患者，其余均为与,-,内酰胺类联合,治疗。因肺炎链球菌对其耐药率高。,目的：,肺炎链球菌溶血素,覆盖不典型病原体,流感嗜血杆菌,2015,版,抗菌药物指导原则,HAP,经验治疗,发病时间,常见病原体,经验性治疗的抗菌药物选择,早发,入院,2,天,5,天,肺炎链球菌、,流感嗜血杆菌、,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,大肠、肺克,肠杆菌属,变形杆菌,粘滞沙雷等肠杆菌科,(1),头孢曲松；,(2),左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星；,(3),阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦等,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂,(4),厄他培南,晚发,入院,5,天,除早发的病原菌外,更多为多重耐药的肺克等肠杆菌科细菌，,铜绿，不动杆菌属，,MRSA,，,嗜肺军团菌,(1),抗假单孢菌活性的,-,内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,他唑吧坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）,必要时还可同时联用抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。,(2),如怀疑,MRSA,，宜加用糖肽类或利奈唑胺。,(3),如怀疑嗜肺军团菌宜加用大环内酯类或喹诺酮类，多西环素,CAP,的主要致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、衣原体、军团菌、,大肠埃希菌、肺克、铜绿都有可能，那是不是来一个肺炎就把这些都覆盖上呢？,28,岁的肺炎和,82,岁的肺炎必须有不同的治疗方案。,HAP,的主要常见致病菌：肠杆菌科细菌,(,大肠埃希菌、肺克、肠杆菌属、变形杆菌及粘滞沙雷菌）铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),。,CAP,与,HAP,病原谱的区别,中国产超广谱,-,内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识,2014,超广谱,-,内酰胺酶细菌感染的主要危险因素包括,：反复使用抗菌药物,留置导道（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等）。,存在结石或梗阻（如胆道、泌尿道），既往曾有产,ESBL,细菌感染、反复住院、曾入住,ICU,、老年人、基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等），呼吸机辅助通气等。,如果患者不存在上述危险因素，由肠杆菌科细菌引起的常见感染往往不需要覆盖,ESBL,。,超广谱,-,内酰胺酶细菌感染的主要危险因素包括,超广谱,-,内酰胺酶细菌感染的主要治疗药物包括,药物名称,治疗中的地位,应用剂量,厄他培南、亚胺培南、美罗培南,重症脓毒症或脓毒性休克,首选,美罗培南,0.5q8,或,0.5q6,，中枢神经系统感染可增至,1.0-2.0gq8,头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦钠,轻中度感染首选,（增加给药次数和剂量）,头孢哌酮舒巴坦,3g q8(2:1),2g q6(1:1),哌拉西林他唑巴坦钠,4.5g q6,哌拉西林舒巴坦钠,2.5-5gq8-q6,下尿路感染部分患者可口服阿莫西林克拉维酸钾,头霉素类,头孢西丁,、头孢美唑、头孢米诺,可用于轻中度感染次选,主要用于降阶梯治疗,1-2g q12,氧头孢烯类拉氧头孢钠,可用于轻中度感染次选,或降阶梯治疗,1-2g q12,喹诺酮类左氧、莫西,不适用于经验治疗，如果体外敏感可用于尿路感染，也可作为重症感染的联合用药,氨基糖苷类阿米卡星,仅作为重症感染的联合用药,磷霉素,国际上主要推荐作为非复杂尿路感染的治疗药物，对于其他系统也有疗效不作为首选,吸入性肺炎的治疗,吸入性肺炎患者主要致病菌包括厌氧、需氧和兼性厌氧菌，,90,的吸人性肺炎患者合并厌氧菌感染，常见的其他致病菌包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。,厌氧菌以产黑素拟杆菌和脆弱拟杆菌为主,首选哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松,+,甲硝唑、莫西沙星、头孢美唑或厄他培南。怀疑或确证,MRSA,可给予万古霉素。,如果病情严重或者有脓毒症应选用碳青霉烯类。,AECOPD,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是,AECOPD,最常见的病原菌,级、,级急性加重还可能是肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等。严重气流受限的患者有铜绿假单胞菌危险因素的还可能是铜绿假单胞菌感染。,病原谱,胆囊炎、阑尾炎、腹膜炎常见病原体,肠杆菌科细菌,(,大肠埃希菌、肺克、肠杆菌属）、不动杆菌属、铜绿假单胞菌，拟杆菌属，肠球菌少见。,治疗药物：,三代头孢菌素头孢曲松、,头孢他啶,+,甲硝唑（重症感染）,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂：哌拉西林他唑巴坦,或头孢哌酮舒巴坦,轻症也可选择头孢美唑、头孢西丁,严重感染 碳青霉烯类,:,美罗培南、亚胺培南等,青霉素、头孢菌素过敏的可选择莫西沙星或左氧氟,+,甲硝唑,骨、关节感染,骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。,急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌,，如,1,岁以上小儿亦可由,A,组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。,【,药物治疗,】,1.,经验治疗应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。,2.,应选用骨、关节腔内药物浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。,3.,不宜局部应用抗菌药物。,4.,急性化脓性骨髓炎疗程,4,6,周，急性关节炎疗程,2,4,周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。,鲍曼不动杆菌感染,MDRAB,感染：根据药敏选用,含舒巴坦的复合制剂：头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦,碳青霉烯类,可联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类等,XDRAB,广泛耐药,感染：结合药敏，两药联合甚至三药联合,两药联合：,含,舒巴坦,制剂为基础，联合米诺环素(,or,多西环素),or,多黏菌素E,or,氨基糖苷类,or,碳青霉烯类,以,多黏菌素E,为基础，联合含舒巴坦制剂,or,碳青霉烯类抗生素,以,替加环素,为基础，联合含舒巴坦制剂,or,碳青霉烯类,or,多黏菌素,Eor,喹诺酮类抗菌药物,or,氨基糖苷类,三药联合：,舒巴坦,+,多西环素,+,碳青霉烯,亚胺培南,+,利福平,+,多粘菌素,or,妥布霉素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（,2012,）,嗜麦芽窄食单孢菌感染,高危因素：,慢性呼吸道疾病,免疫功能低下,重度营养不良,低蛋白血症,肿瘤化疗,ICU,入住时间长,气管插管或气管切开,留置中心静脉导管,长期接受广谱抗菌药物,中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识（,2013,）,治疗药物：,SMZ/TMP,替卡西林克拉维酸钾,头孢哌酮钠舒巴坦,氟喹诺酮类,四环素类,多粘菌素,抗假单胞菌头孢菌素,联合治疗,SMZ/TMP为基础,喹诺酮类+抗假单胞菌头孢菌素类,对,碳青霉烯类天然耐药,恰当的抗感染疗程,根据感染发生地点、感染部位、严重程度、病原菌、宿主状态,一般疗程：,体温正常、症状消退后,72,96,小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散,脓胸：,6-10,周或更长,感染性心内膜炎：,4-6,周，人工瓣膜感染、真菌性心内膜炎,6-8,周,急性骨髓炎,4-6,周，急性关节炎,2-4,周,隐球菌脑膜炎：数月,-1,年以上,军团菌、支原体、衣原体肺炎：,2-3,周,恰当的抗感染疗程,布鲁菌病：6周以上，有的患者需用多个疗程,溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎：不宜少于10天，以防止或减少风湿热,流脑、流感杆菌脑膜炎：,1,周,李斯特菌、革兰阴性杆菌脑膜炎：,2-3,周,葡萄球菌肺炎需,2-3,周,铜绿及不动杆菌,10-14,天,单纯膀胱炎,3-5,日,急性肾盂肾炎,2,周,急性前列腺炎,4,周，慢性,1-3,月,有责任感,地使用抗菌药物,正确的药物,正确的时间,正确的剂量,正确的疗程,我们的目标：,主要参考资料,1.,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,2.,实用抗感染治疗学,第二版,3.2014,中国产超广谱,-,内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识,4.,抗菌药物临床应用管理办法,释义和抗菌药物临床应用培训教材,5.,马丁戴尔药物大典,第,35,版,6.,国家抗微生物治疗指南,2012,7.,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,2016,年版,感谢聆听！敬请指正！,