医学基层医务人员培训体格检查专题课件.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,基层医务人员培训体格检查完整版,一,体格检查方法,二 生命体征测量,三 一般检查,四 头面颈检查,五 肺部检查,六 心脏检查,七 腹部检查,八 神经检查,主要内容,【,一,】,体检方法,体格检查：,运用感官，借助工具,注意事项,立于患者右侧，按顺序进行，动作轻柔、准确、规范,避免交叉感染，检查前应洗手或消毒液擦手，必要时穿隔离衣、戴口罩和手套,有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五种方法,按序进行，生命体征一般检查头颈胸腹脊柱神经系统,【,一,】,体检方法,常用器械,【,一,】,体检方法,视诊,用眼睛观察全身或局部，比如年龄、发育、营养、意识、面容、表情、步态等,要有敏锐的观察能力,最好在自然光线下进行,【,一,】,体检方法,触诊,注意事项：手温暖，手法轻柔，患者仰卧，下肢屈曲，排空膀胱,浅部触诊法,：,适于体表浅在病变，下压深度约,1cm,，掌指关节和腕关节协同动作旋转或滑动方式轻压触摸,深部触诊,：,适于检查腹部病变及脏器情况，下压深度,2cm,以上,【,一,】,体检方法,深部触诊,深部滑行触诊,：,适于腹腔深部包块和胃肠病变检查，患者腹肌松弛，医师右手示中环三指置于腹壁进行触摸，应与包块长轴垂直方向进行,双手触诊,：,适于腹腔内脏和肿物检查，左手置于背后部，配合右手进行触摸,深压触诊,：,适于探测腹腔深部病变或确定压痛点，用一或二并拢手指逐渐深压腹壁；反跳痛则深压,2-3s,后，迅速将手抬起，询问或观察病人,冲击触诊,：,适于大量腹水时腹腔内脏的检查，右手示中环三指并拢取,70-90,置于腹壁，作数次急速、较有力的冲击动作,【,一,】,体检方法,深部滑行,双手触诊,深压触诊,【,一,】,体检方法,叩诊,叩击被检查部，振动而产生音响，根据振动和音响的特点来判断有无异常,主要用于肺、心脏及腹部的检查,直接叩诊法,：,主要用于评估胸部或腹部范围较大的病变，右手示中环三指并拢，用其掌面直接拍击被检部位,间接叩诊法,：,临床上应用最多，左手中指第二指节紧贴，其余手指微抬，右手指自然弯曲，用中指指端垂直叩击左手中指末端指关节或第二指骨远端，连续叩击,2-3,下，以腕和掌指关节活动为主，避免肘、肩关节参与,【,一,】,体检方法,间接叩诊,直接叩诊,【,一,】,体检方法,叩诊音,【,一,】,体检方法,听诊,用耳或借助于听诊器听取患者身体各部活动时的声音，以判断正常与否,直接听诊法,：,用耳直接贴在病人的体表进行听诊，某些特殊或紧急情况采用,间接听诊法,：,借助听诊器进行听诊，主要用于心、肺、腹部、血管的听诊,环境要安静，听诊器体件要紧贴听诊部位，避免与皮肤摩擦，忌隔衣听诊,钟型,体件适于听取低调声音，,膜型,体件适于听取高调声音,【,一,】,体检方法,嗅诊,通过嗅觉判断患者（皮肤、呼气、呕吐物、排泄物、分泌物等）异常气味与疾病关系,呼气异味,：刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，烂苹果味多见于糖尿病酮症，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝性脑病等,汗液异味,：酸味见于长期服用阿司匹林、水杨酸等药物，狐臭味见于腋臭,痰液或脓液异味,：恶臭味提示有厌氧菌感染,呕吐物异味,：酸腐味见于幽门梗阻，粪臭味可见于低位肠梗阻,尿液异味,：浓烈氨味见于膀胱炎及尿潴,粪便异味,：腐臭味多为消化不良，腥臭味见于细菌性痢疾等,体温,(T),脉搏,(P),呼吸,(R),血压,(BP),标志生命活动存在与质量的重要征象,【,二,】,生命体征,【,体温,】,【,二,】,生命体征,【,体温,】,【,二,】,生命体征,玻璃体温计,口表和腋表的球部较细长，有助于测温时扩大接触面；肛表的球部较粗短，可防止插入肛门时折断或损伤粘膜,口表和腋表要比肛门表细且长，而肛门表端口的水银柱则要明显比口腔表粗,【,体温,】,【,二,】,生命体征,耳式体温计,，测量的是耳内鼓膜的温度，将测温探头放入耳道内对准耳膜，按“测量”键，大约,1,秒左右听到“滴”声后放开,电子体温计,，把感温头放置到测温的位置，,60,秒钟左右感温头的温度稳定后，显示屏的符号便停止闪烁，测约,15,秒后，可听到哔声响，表示测温完成,【,体温,】,【,二,】,生命体征,口测法,消毒后的口表水银端放于,舌下热窝,处，嘱病人闭口，勿用牙咬体温表，,5,分钟后读数,正常,36.3-37.2,测前,10min,内禁饮热水和冰水,不能用于婴幼儿和神志不清者,【,体温,】,【,二,】,生命体征,腋测法,用纱布擦干一侧腋下，将体温表水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤,嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计，,10min,后读数,正常,36-37,【,体温,】,【,二,】,生命体征,肛测法,侧卧体位，体温计头端涂润滑剂,插入长度体温计长度一半为止，成人,3.5cm,，儿童,2.5cm,，婴幼儿,1.5cm,5min,后擦拭、读数，正常为,36.5-37.7,多用于婴幼儿及神志不清者,【,体温,】,【,二,】,生命体征,发热分度,低热,37.3,38,中等度热,38.1,39,高热,39.1,41,超高热,41,【,脉搏,】,【,二,】,生命体征,方法,将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉的表面,一般病人测,30,秒，将测得的脉率乘以,2,，并两侧对比,【,脉搏,】,【,二,】,生命体征,正常、安静、清醒，,60-100,次,/,分，,3,岁儿童多在,100,次,/,分以上,速脉，,100,次,/,分，如发热、甲亢等,缓脉，,60,次,/,分，如颅内高压，心律失常等,【,呼吸,】,【,二,】,生命体征,观察患者胸部或腹部起伏，一呼一吸为一次,计数半分钟，将测得的呼吸次数乘以,2,，呼吸不规则及婴儿要数一分钟,正常、静息，,12-20,次,/,分，呼吸脉搏比为,1:4,，新生儿约,44,次,/,分,【,呼吸,】,【,二,】,生命体征,测量的步骤要点,1,、安静休息,5min,后、坐位,/,卧位,2,、未用药,2,次或以上非同日多次血压平均值,3,、采用标准袖带（袖带过小结果偏高，过大结果偏低）,4,、袖带下缘肘横纹上,2.5cm,、听诊器不能塞在袖带下,【,血压,】,【,二,】,生命体征,【,血压,】,【,二,】,生命体征,高血压,：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少,3,次非同日血压,的收缩压达到或超过,140mmHg,和,(,或,),舒张压达到或超过,90mmHg,为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压,低血压,：血压低于,90/60mmHg,者，多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等,【,血压,】,【,二,】,生命体征,血压不对称,：两上肢血压相差大于,10mmHg,，见于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等,上下肢血压差缩小,：正常时下肢血压高于上肢血压,20,40mmHg,，当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等,【,血压,】,【,二,】,生命体征,脉压增大,：,正常成人脉压为,30,40mmHg,，超过,40mmHg,称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、严重贫血等,脉压减小,：脉压低于,30mmHg,，常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病人,【,血压,】,【,二,】,生命体征,类别,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),正常血压,120,80,正常高值,120,139,80,89,高血压：,1,级高血压（轻度）,140,159,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,100,109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,注：当病人的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准,;,单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为,1,、,2,、,3,级,【,异常面容,】,【,三,】,一般检查,甲亢面容,二尖瓣面容,肢端肥大症面容,满月面容,急性病容：面潮红，烦躁不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦,肝病面容：面晦暗，额、鼻、颊有褐色素沉着,肾病面容：面苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡，舌缘有齿痕,粘液性水肿面容：面苍黄、水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，舌色淡肥大,【,营养状态,】,【,三,】,一般检查,最简单迅速的方法是观察皮下脂肪充实程度，多检查前臂屈侧或上臂背侧下,1/3,处,营养不良,：低于标准体重的,10,或体重指数（,BMI,）,18.5,为消瘦，极度消瘦为恶病质,营养过度,：超过标准体重的,20,或体重指数（,BMI,）,28,为肥胖,【,营养状态,】,【,三,】,一般检查,消瘦,正常,肥胖,【,意识,】,【,三,】,一般检查,正常人意识清晰,意识障碍,嗜睡：,程度最轻，病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能,正确作答,及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡,意识模糊：,较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等,定向障碍,昏睡：,病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或,答非所问,昏迷：,持续中断或完全,意识丧失,，是最严重的意识障碍,【,发育与体型,】,【,三,】,一般检查,体型,体型特点,颈,肩,胸廓,腹上角,无力型,体高肌瘦,细长,垂,扁平,90,成人,发育标准的,指标,两上肢展开的长,度身,高,胸,围,=1/2,身高,坐,高,=,下肢长,【,发育与体型,】,【,三,】,一般检查,瘦长型,矮胖型,均称型,【,体位,】,【,三,】,一般检查,自主体位,：活动自如,被动体位,：不能自己调整,强迫体位,：为减轻痛苦被迫采取,强迫仰卧位：如腹膜炎,强迫俯卧位：如脊柱疾病,强迫侧卧位：如一侧胸水,强迫坐位（端坐呼吸）：如心肺衰竭,强迫蹲位：如先心病,强迫停立位：心绞痛,辗转体位：如胆石症、肾绞痛,角弓反张位：如破伤风,【,体位,】,【,三,】,一般检查,【,步态,】,【,三,】,一般检查,蹒跚步态：,左右摇摆似鸭行，如佝偻病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等,醉酒步态：,重心不稳而紊乱，如小脑疾病、酒精及巴比妥中毒等,共济失调步态：,起步脚高抬，骤然垂落，双目向下，步距宽，闭目难立，如脊髓疾病,慌张步态：,小步擦地急行，身前倾，难止步，如帕金森,跨阈步态：,抬高下肢方能起步，如腓总神经麻痹,剪刀步态：,下肢伸肌和内收肌张力增高，移步时下肢内收过度，双腿交叉呈剪刀，如脑瘫，截瘫,间歇跛行：,行走中下肢疼痛被迫停止，休息后继续前行，如下肢动脉硬化,【,步态,】,【,三,】,一般检查,【,皮肤,】,【,三,】,一般检查,苍白,发绀伴杵状指,黄染,苍白：,贫血、末梢血管痉挛或充盈不足,发绀：,单位容积血液中还原血红蛋白增高,50g/L,黄疸：,总胆红素,STB34.2umol/L,在皮肤粘膜、巩膜呈黄色,【,皮肤,】,【,三,】,一般检查,要点,黄疸,胡萝卜素增高,药物影响,原因,血清胆红素浓度增高，超过,34mmol/L,血清胡萝卜素增高，超过,2.5g/L,长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类,黄染出现部位,先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤,手掌、足底、前额及鼻部皮肤,皮肤，重者巩膜,黄染特点,近角巩膜缘轻，远处重,无巩膜、口腔黏膜黄染,近角巩膜缘重，远处轻,其他,有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等,停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退,停药后皮肤黄染逐渐消退,【,皮肤,】,【,三,】,一般检查,色素沉着：,全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症,色素脱失：,酪胺酸酶缺乏，多巴胺而形成黑色素不足。例如：白化症（皮肤毛发色素脱失）、白斑（口腔外阴）、白癜风（逐渐进展扩大）,【,皮肤,】,【,三,】,一般检查,弹性,与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液有关,检查手背,/,上臂内侧部位，拇指和示指提起皮肤，松手后皱褶迅速平复为正常,【,皮肤,】,【,三,】,一般检查,斑疹：,不凸出皮面，如斑疹伤寒，丹毒,玫瑰疹：,鲜红圆形斑疹，血管扩张所致，压之消退，见于伤寒,丘疹：,凸出皮面，如药物疹，麻疹，湿疹,斑丘疹：,丘疹周围皮肤有发红底盘，如风疹，药物疹,荨麻疹：,稍隆起苍白或红色局限水肿，如过敏反应,疱疹：,局限高出皮面的腔性皮损，直径,1cm,内为小水疱（单纯疱疹，水痘），,1cm,为大水疱，含脓者为脓疱,【,皮疹,】,【,三,】,一般检查,丹毒斑疹,伤寒玫瑰疹,湿疹丘疹,风疹斑丘疹,荨麻疹,疱疹,【,皮肤,】,【,三,】,一般检查,皮下出血,直径,2mm,，瘀点,直径,3-5mm,，紫癜,直径,5mm,，瘀斑,片状出现伴隆起，血肿,皮疹压之褪色，瘀点压之不褪色,【,皮肤,】,【,三,】,一般检查,蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣：,皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，分布在上腔静脉引流区域，用火柴杆压迫痣中心会褪色,肝掌：,手掌大、小鱼际处发红，压之褪色，与雌激素增高有关,【,颈部淋巴结,】,【,三,】,一般检查,嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。,医师手指紧贴检查部位，示中环三指指腹由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前耳后枕部颌下颏下颈前颈后锁骨上。,【,上肢淋巴结,】,【,三,】,一般检查,上肢顺序：,腋窝（腋尖群中央群胸肌群肩胛下群外侧群）滑车上,腋窝淋巴结检查,被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部,【,下肢淋巴结,】,【,三,】,一般检查,腹股沟淋巴结检查,检查者右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方,水平组,淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的,垂直组,淋巴结。左右腹股沟对比检查。,触及淋巴结时能表述,部位、大小（正常,0.2,0.5cm,）、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、瘘管、疤痕、局部皮肤变化等,【,头颅,】,【,四,】,头面颈检查,头围,测量自眉绕到枕骨粗隆，新生儿约,34cm,，成人,53cm,异常头颅,小颅：小儿囟门早于,12-18,月闭合,尖颅：矢状缝和冠状缝过早闭合，如,Apert,综合征,方颅：前额左右突出，头顶平坦，如佝偻病,巨颅：额、顶、颞、枕部突出膨大，颈静脉充盈，有落日现象，如脑积水,长颅：颅顶至下颌长度明显增加，如,Manfan,综合征及肢端肥大,【,五官,】,【,四,】,头面颈检查,患侧垂、小、陷、闭,【,五官,】,【,四,】,头面颈检查,眨眼减少,上睑不下垂,会聚不能,上视无额纹,【,颈部血管,】,【,四,】,头面颈检查,颈静脉怒张,正常平卧颈静脉充盈在锁骨上缘至下颌角距离的下,2/3,以内,坐位或半坐位，颈静脉明显充盈、怒张为异常,提示静脉压增高（右心衰、心包积液等）,颈动脉搏动,正常颈动脉在剧烈运动后有微弱搏动,安静状态颈动脉搏动明显为异常多见于主闭、高血压、甲亢等,【,甲状腺,】,【,四,】,头面颈检查,峡部触诊,用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。,【,甲状腺,】,【,四,】,头面颈检查,侧叶触诊,前面：一手拇指施压于一侧甲状软骨将气管推向对侧，另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触，配合吞咽,后面：一手示中指施压一侧甲状软骨将气管推向对侧，另手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推，示中指在前缘触,【,气管,】,【,四,】,头面颈检查,检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置,示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。,【,视诊,】,【,五,】,肺部检查,胸部体表主要骨骼标志,四角：剑突腹上角、胸骨角、肩胛下角、第七颈椎脊突,七线：锁骨中线、腋前线、肩胛线主要垂直标志线,四窝：锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝,三区：肩胛上区、下区、间区,胸廓形状,桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等,呼吸运动,【,触诊,】,【,五,】,肺部检查,胸部（廓）扩张度,前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。,【,触诊,】,【,五,】,肺部检查,语音震颤,将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“,yi”,长音。自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。,胸膜摩擦感,操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及,【,叩诊,】,【,五,】,肺部检查,间接叩诊,以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节 叩诊原则,:,从上到下,由外向内,左右对比,逐个肋间叩诊,【,叩诊,】,【,五,】,肺部检查,直接叩诊,检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击,【,叩诊,】,【,五,】,肺部检查,肺上界：,Kronig,峡，,4,6cm,肺前界：,相当于心脏的绝对浊音界,肺下界：,正常平静呼吸时肺下界锁骨中线、腋中线和肩胛线达,6,、,8,、,10,肋间,【,叩诊,】,【,五,】,肺部检查,肺下界移动度,（,6-8cm,）,平静呼吸肩胛线叩出肺下界的位置被检查者作深吸气后并屏气同时沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时即为肩胛线上肺下界的最低点 平静呼吸时嘱作深呼气并屏气由上向下叩诊，直至清音变为浊音即为肩胛线上肺下界的最高点,【,听诊,】,【,五,】,肺部检查,听诊方法,听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下检查前胸侧胸背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比,【,听诊,】,【,五,】,肺部检查,支气管呼吸音：,特点,:,“,ha-ha”,部位,:,喉、胸骨上窝、背部,C6,、,7,，,T1,、,2,支气管肺泡呼吸音,部位：胸骨角附近，肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平,肺泡呼吸音,特点,:,“,fu-fu”,部位,:,大部分肺野,【,听诊,】,【,五,】,肺部检查,干啰音,机理：由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。,分类：,鼾音,(,音调低而短，发生于气管或较大支气管,),；,哨笛音,(,音调高而尖，发生于较细的支气管,),；,哮鸣音,(,高调而尖，呼气时间明显延长，布满两肺野,),特点：呼气时更明显，强度、性质、部位易变,【,听诊,】,【,五,】,肺部检查,湿啰音,机理：吸气时气体通过气道内液体形成水泡破裂之音,分类：,粗湿啰音,（气管、主支气管或空洞，多为痰液）；,中湿啰音,（中等大小气道）；,细湿啰音,（小支气管）；,捻发音,（细而均匀一致，为陷闭细支气管和肺泡充气爆裂）,特点：吸气明显，部位较恒定，性质不易变，咳嗽可消失,【,听诊,】,【,五,】,肺部检查,胸膜摩擦音,特点：一般于吸气末或呼气初明显，屏气时消失,部位：前下侧胸壁,【,视诊,】,【,六,】,心脏检查,视诊方法,被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧,开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动,然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区,观察内容,心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动,【,触诊,】,【,六,】,心脏检查,触诊手法,心前区：右手全手掌手掌尺侧（小鱼际）示中环指并拢示指指腹,心尖搏动区：,正常心尖搏动范围直径,2-2.5cm,震颤：,用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感,心包摩擦感：,胸骨左缘第,4,肋间，坐位前倾或呼气末最明显,【,叩诊,】,【,六,】,心脏检查,叩诊手法,坐位板指与肋间垂直；平卧板指与肋间平行,叩诊顺序：,左界右界，下上，外内,左界：在心尖搏动外,2,3cm,处开始，直至第,2,肋间右界：先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第,2,肋间,【,听诊,】,【,六,】,心脏检查,听诊顺序,逆时针方向：二尖瓣区肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区 三尖瓣区,听诊内容,心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等,【,听诊,】,【,六,】,心脏检查,心音分类,按其出现的先后依次命名为,S1,、,S2,、,S3,、和,S4,。通常只能听到,S1,和,S2,，儿童和青少年期也可听到,S3,S4,一般不易听到,如听到多数为病理性。,心音,产生机制,听诊特点,S1,心室收缩时，二尖瓣、三尖瓣关闭引起震动,音调低钝，强度较响，历时,0.1s,，心尖部最响,S2,主要来自主动脉瓣、肺动脉瓣关闭时血流减速、瓣膜震动,音调高脆，强度较弱，历时,0.08s,，心底部最响,【,听诊,】,【,六,】,心脏检查,心音强度改变,：取决于心肌收缩力和瓣膜位置高低,S1,：二狭、高热、甲亢,S1,：二闭、心肌炎、心肌病、心梗、心衰,P2,：肺动脉压力增高,A2,：主动脉压力增高,心音性质改变,：大面积心梗和重症心肌炎等，表现为钟摆律或胎心律,心音分裂,：两个房室瓣或动脉瓣关闭时间差增大时,额外心音,：舒张早期奔马律最常见，出现在,S2,之后，提示心衰等致心室舒张期负荷过重,【,听诊,】,【,六,】,心脏检查,心脏杂音,除心音和额外心音以外,在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生,湍流,所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音,【,听诊,】,【,六,】,心脏检查,心脏杂音特点,最响部位：杂音的最响部位就是病变部位。,时期：收缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。,性质：杂音的性质常以吹风样、隆隆样、等来形容。,强度：一般来说狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力阶差越大，杂音越强。,传导：沿着产生杂音的血流方向传导。,【,听诊,】,【,六,】,心脏检查,瓣膜病变,最响部位,时 期,性 质,二狭,心尖部,舒张期,隆隆样,二闭,心尖部,收缩期,吹风样,主狭,主动脉瓣区,收缩期,喷射样,主闭,主动脉瓣第二听诊区,舒张期,叹气样,【,视诊,】,【,七,】,腹部检查,体表标志,肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐）及分区（,4,区法、,9,区法）,【,视诊,】,【,七,】,腹部检查,视诊方法,平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，视线与腹平面同水平，再提高视线自上而下视诊全腹,视诊内容,腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉、呼吸运动、胃肠型和蠕动波,【,视诊,】,【,七,】,腹部检查,腹水：蛙腹,气腹：球腹,腹膜炎或肿瘤：尖腹,【,视诊,】,【,七,】,腹部检查,门脉高压：以脐为中心四周伸展,下腔静脉梗阻：脐下静脉也转流向上,【,听诊,】,【,七,】,腹部检查,听诊方法,顺序正确：左至右，下至上,注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊,内容包括肠鸣音、血管杂音、摩擦音等,肠鸣音：,右下腹,正常肠鸣音：每分钟,4-5,次,肠鸣音亢进：每分钟,10,次以上且肠鸣音响亮、高亢,肠鸣音消失：,3-5,分钟听不到肠鸣音,血管杂音,动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧,静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部,【,触诊,】,【,七,】,腹部检查,浅部触诊法,立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊,从,左下腹,开始，,逆时针,方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹,检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动,【,触诊,】,【,七,】,腹部检查,异常包块触诊,位置、大小、形态、质地、压痛、移动度,液波震颤（腹水,3000-4000,以上）,平卧，双腿屈曲检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。,为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上,压痛及反跳痛：,检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重,【,触诊,】,【,七,】,腹部检查,肝脏触诊,单手触诊：右手四肢并拢，掌指关节伸直，与肋缘平行放置于右上腹估计肝下缘的下方呼气时下压吸气时缓慢上抬迎触肝缘（示指前外侧敏感，吸气时手指上抬要落后于腹壁抬起，呼气时提前下压，腹水者三指垂直冲击触诊）,双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推,【,触诊,】,【,七,】,腹部检查,脾脏触诊,检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第,9,11,肋处，从后向前托，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁,当平卧位触诊不到时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，用双手触诊法,临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下,2cm,，为轻度肿大；超过,2cm,至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾,【,触诊,】,【,七,】,腹部检查,脾肿大测量,I,线：左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘距离,II,线：左锁骨中线与肋缘交点至脾最远点距离,III,线：脾右缘与前正中线距离,脾轻度肿大测,I,线，明显肿大加测,II,和,III,线,【,触诊,】,【,七,】,腹部检查,胆囊触诊,触诊方法：单手滑行或钩指触诊，左手掌平放于患者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，患者吸气时疼痛而吸气停止，为墨菲征阳性,正常：胆囊不能触及,胆囊肿大：常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等,【,触诊,】,【,七,】,腹部检查,肾脏触诊,触诊方法：双手触诊，卧位触右肾时，患者下肢屈曲深呼吸，检查者左手掌托起其右腰，右手掌平方右上腹，手指平肋缘，于吸气时夹触肾脏,正常：正常人不易触及，消瘦者易触,【,触诊,】,【,七,】,腹部检查,肾脏触诊,季肋点：第,10,肋前端，右侧稍低,上输尿管点：脐水平腹直肌外缘,中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘,肋脊点：第,12,肋与脊柱交角顶点,肋腰点：第,12,肋与腰肌外缘交角顶点,【,叩诊,】,【,七,】,腹部检查,移动性浊音叩诊（游离积液,1000ml,以上）,让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊,出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音,当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击,膀胱叩诊,叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩,当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音,【,叩诊,】,【,七,】,腹部检查,巨大卵巢囊肿,鼓音区在腹两侧,无移动浊音,尺压试验：有腹主动脉的节奏性搏动,【,叩诊,】,【,七,】,腹部检查,脊肋角,检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背,肝浊音界上界,沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界,【,生理反射,】,【,八,】,神经检查,腹壁反射：胸髓,7-8,9-10,11-12,提睾反射：腰髓,1-2,跖反射：骶髓,1-2,肱二头肌反射：颈髓,5-6,肱三头肌反射：颈髓,6-7,膝反射：腰髓,2-4,直接：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。,间接：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。,间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射,【,对光反射,】,【,八,】,神经检查,【,脑膜刺激征,】,【,八,】,神经检查,Brudzinski,征阴性,Brudzinski,征阳性,kering,征阳性,kering,征阴性,【,病理反射,】,【,八,】,神经检查,Brudzinski,征阴性,Brudzinski,征阳性,Thank 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