高血压危象急诊诊疗规范-.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压危象急诊诊疗规范,云南省第三人民医院 急诊科,尚云波,短期内血压急剧升高，,舒张压大于,120-130mmHg,并伴有一系列,严重,症状,，甚至对生命造成危害的临床现象。,高血压危象,（,Hypertensive crisis,）,高血压危象的发生机理,应激,升压机制启动,血压骤升,靶器官损害,将高血压危象分为两类,:,第一类,（,Emergencies,）,需要立即（,60,分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。,第二类,（,Urgencies,）,需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。,美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会,1997,年,JNC 6,、,2003,年,JNC 7,、,2014JNC 8,高血压急症,（,Emergencies,）,：血压达到诊断标准并伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、,ACS,、急性左心衰、急性主动脉夹层等。,高血压亚,急症,（,Urgencies,）,：血压达到诊断标准但不伴靶器官损害，如围术期高血压、撤药综合征、药物引起的高血压等。,高血压危象的分类,妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不,显著但已,有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压,急症。,血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？,（,2014 JNC 8,）,我国高血压控制率,Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（,%,）,2013,年不完全统计，中国,高血压患病人数：,2,亿,92%,患者血压不达标,高血压,急症占比：,1,2%,有统计的,严重,高血压急症患者,12,月死亡率达,50%,中国高血压病流行病学资料,保护靶器官,是高血压危象成功救治的关键,以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的,ESC2007,指南,降低心脑血管事件风险,2005,中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7,中国高血压指南,Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,诊疗规范之院前篇,保持呼吸道通畅，通气与吸氧。,开放,静脉通道。,给予,降压药物治疗。,及时,处理各种并发症（脑水肿、心衰等）。,持续,监测生命体征。（心电、血压、呼吸、,血,氧饱和,度监测。）,查找,和去除诱因。,对,高血压急症进行评估、分层。,连续,监测血压等生命体征。,积极,控制血压,。,诊疗规范之急诊篇,持续,心电、血压、血氧饱和度监测。,了解,基础血压情况，评估心脑肾眼底等脏器功能情况，适当镇静镇痛。,开放,静脉通道，规范给予降压药物治疗，逐渐达到病人所需要的目标血压。,及时,处理各种并发症。,必要,时气管插管、机械通气。,诊疗规范之重症篇,生命体征的监测,血压,意识状态,心电,呼吸,SpO,2,气道开放与人工通气,对于高血压急症，首要的是保持呼吸道通畅，通气与氧疗。,合理、可靠的控制血压,高血压急症,颅内压增高和神经系统损害 者,心血管急症者,合并严重的鼻衄和不能立即有效控制的出血者,高血压亚急症,围术期高血压,撤药综合征,初发现的高血压,既往降压治疗停止,急性尿潴留,急慢性疼痛,嗜铬细胞瘤,肾功能不全,服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）,惊恐发作,服用限制降压治疗效果的药物（,NSAID,，胃粘膜保护剂等）,去除诱因,首先,静脉给药,在数分钟到,1,小时,内使平均动脉压下降幅度不超过,25%,。,如血压稳定，在以后的,2,6,小时,内使血压降至,160/100,110 mmHg,。,过多的血压,下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用,短效硝苯地平,作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。,如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的,24,48,小时,内将血压降至正常水平。,高血压急症的治疗原则,（,2010,年中国高血压指南）,高血压危象的常用注射药物,降压药,剂量,/,方法,起效时间,持续时间,适应症,禁忌症,硝普钠,0.25ug/kg.min,静滴,立即,1-2min,大多数高血压急症,高颅压、肾功不全慎用,硝酸甘油,5-100ug/min,，静滴,2-5min,5-10min,ACS,等,高颅压、青光眼,乌拉地尔,12.5mg,iv,，,0.1-0.4mg/min,3-15min,2-8hr,大多数高血压急症,尼卡地平,0.5-6ug/kg.min,静滴,立即,1hr,大多数高血压急症,ACS,、,AS,、,SAHF,慎用,艾司洛尔,0.25mg/kg iv,，,0.1mg/kg.min,静滴,2-5min,10-30min,主动脉夹层、围术期高血压,拉贝洛尔,25-75mg iv 1mg/min,静滴,5-10min,3-6hr,妊娠高血压、多数高血压急症,AHF,、支气管哮喘,速效,：迅速达到治疗目标，防止、延缓或逆转靶器官损害。,短效,：保证降压幅度和效果的可控性。,降压药物的选择出发点,23,岁姚明的血压,150/110mmHg,长颈鹿的血压,350mmHg,高血压脑出血血压控制与转归,郑小敏，孙保华。快速降血压对高血压出血性脑卒中的不良影响。福建医药，,2002,年第,24,卷第,6,期，,45-46.,2010,版,AHA,脑出血指南血压目标,平均动脉压,150 mmHg,或收缩压,200 mmHg,时积极降低血压。,目标血压：平均动脉压,110,120mmHg,或,160/90 mmHg,。,脑灌注压（,CPP,）,脑灌注压,=,平均动脉压,-,平均颅内压,CPP=MAP MICP,Lewis PM,Smielewski P,Pickard JD,et al.Dynamic cerebral autoregulation:Should intracranial pressure be taken into account?Acta Neurochir(Wien)2007;149:549555,科学的高颅压病人的,目标血压,平均动脉压,=,平均颅内压脑灌注压,MAP=MICP,CPP,现有指南的,CPP,推荐目标,2010,版,AHA,脑出血指南推荐：,CPP,60-80mmHg,。,2006,版,EUSI,脑出血指南推荐：,CPP,70mmHg,。,CPP,130mmHg,应采取积极降压措施。,Steiner LA,，,Andrews PJ.ICP and CBF.Br j Anasesth,2006,97:26-38,Zhong J,Dujovny M,Park HK.Neurol Res,2003,25:339-350,Mauritz W,Janciak I.Wien Klin Wochenschr,2007,119:46-55,近年来，多项非随机对照研究提示：,ICP,监测可能,改善脑出血、脑创伤和,蛛网膜下腔出血患者的转归。,ICP,监测,指南推荐的,ICP,监测适应症,AHA,（,2010,）,脑出血指南,：,GCS,9,分，病情恶化考虑继发于,ICP,增高者，收缩压,180 mmHg,或平均动脉压,130mmHg,，并有疑似颅内压升高的证据。,AHA,（,2010,）,和,EUSI,（,2006,）脑出血指南,：需要接受机械通气患者应持续监测,ICP,。,颅内压监测,脑脊液压（,CSFP,）。,脑室内压（,IVP,）,。,硬脑膜外压（,EDP,）。,硬脑膜下压（,SDP,）。,脑组织压（,BTP,）。,相对准确的颅内压,脑室导管连接换能器测量,IVP,为颅内压标准监测,方法（,ICU,和抢救室应尽量做到）。,AHA,（,2010,）,脑出血指南。,EUSI,（,2006,）脑出血指南。,合并高颅压的高血压危象降压药选择,高血压合并蛛网膜下腔出血,2.,推荐短效、能持续静脉滴注的药物,1.,首选尼莫地平,因蛛网膜下腔出血常因脑动脉瘤破裂所致,降压可,使动脉瘤闭塞，可保护脑血管痉挛引起,缺 血,可,改善预后,降低迟发性神经功能损伤 的发生率,缺血性脑卒中,血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。,但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。,慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。,高血压合并缺血性脑卒中,溶栓前血压应控制在,180/100mmHg,。,发病,24h,内血压升高者应谨慎处理，除非,200/110mmHg,或伴有严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压。,降压的合理目标：,24h,内血压降低约,15%,。,有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后,24,小时开始使用降压药物。,首选,硝,普,钠。,缺血性脑卒中,血压控制目标,合并心血管急症患者的血压控制,1,、急性主动脉夹层；,2,、,ACS,；,3,、急性,心源性,肺水肿。,急性主动脉夹层,Acute Aortic Dissection,紧急目标治疗,治疗目标是迅速使收缩压控制在,100,110mmHg,，心率,60-75,次,/,分。这一目标血压可以有效的稳定或终止主动脉夹层的继续分离，降低夹层破裂的发生机率，同时保证重要脏器的灌注，并使症状缓减，疼痛消失。,Peach SE.Blunt injury of the thoracic aorta.Eur surg.1999,165:1110-1115,控制血压的药物选择,快速控制血压和脉压，直接动脉内测压至关重要，通过负性肌力、频率药物控制左室收缩力和心率。短效血管扩张剂和,受体阻滞剂作为首选。具体推荐药物如下：,艾司洛尔,50mg,iv st,（,30sec,），,50,150ug/kg.min,维持，调整剂量维持目标心率和血压。,硝普钠,0.5ug/kg.min,微量泵入，调整剂量维持目标血压。,尚云波，孙海燕等,.,急性主动脉夹层,63,例急诊诊治分析,.,医药前沿，,2013,2,387-388,Acute Coronary Syndrome,急性冠状动脉综合征,血压控制目标,血压,目标：,140/90mmHg,以下,，,舒张压不应低于,65mmHg,。,ACS,降压药物选择,首选,硝酸酯,类。,降低心肌耗氧 改善心内膜下缺血及缺血周围血供,次,选（或联用）,受体,阻滞剂。,此外,硝普,钠,冠,脉灌注,下降，“盗血”加重，对,心内膜下血供改善,不及硝酸甘油。,不应单独使用,硝苯地平，因其会引起反射性,心动过速导致心肌,耗氧量,增，可能,加重心肌缺血,。,严重高血压可诱发急性左心室衰竭。迅速降低血压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能,。,目标,血压：,SBP110,120mmHg,。,急性心源性肺水肿,硝,普钠：直接减轻心脏后负荷。,硝酸甘油：减轻心脏后负荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流。,乌拉地尔：不影响心率和心肌耗氧量，因此如血压控制不满意，也可在硝普钠和硝酸甘油之后选用,。,袢,利尿剂。,不,选用,受体,阻滞剂。,急性心源性肺水肿,绵羊未控制的肺血管出血模型,复苏,20,分钟内出血速度：,立即复苏组,(90,土,33)ml,min,；,不复苏组,(46,士,22)ml,min,。,P,0.01,出血自行停止时间：,立即复苏组,(48,土,11),分钟；,不复苏组,(299),分钟。,P,0.01,Am Emerg Med l997,，,29,：,392,一,399,不能立即有效控制出血的高血压危象患者,积极控制血压，推荐,MAP,70,80mmHg,；,伴有颅脑损伤的病人，推荐,MAP,90,110mmHg,以上；,严格卧床,休息。,Champion H R.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferencesJ.Trauma,2003,54(5 Supple):S7-12.,围术期高血压；,子痫；,循环中,儿茶酚胺突然增加；,需静脉用药的高血压亚急症,围手术期重度高血压的原因多种：停用降压药、疼痛、容量负荷过重和交感兴奋。,即使中等程度的血压增高也会损害新鲜血管缝线的完整性。,治疗应个别化，有时需立即降低血压。,在有新鲜血管缝线的患者，应避免产生低血压，以免栓塞的危险。,如有条件监护,，,首选,硝,普,钠、艾司洛尔。,次选拉贝洛尔,。,围手术期高血压,发生于妊娠期的先兆子痫为高血压水肿和蛋白尿综合征。,某些先兆子痫患者可发展到子痫：抽搐和靶器官损害（脑出血、肾衰、微血管病性溶血性贫血）。,治疗的一个重要方面是控制高血压，但此时应考虑到降低血压有进一步影响胎盘血流的危险。,子痫,血压目标：,130-140/80-90mmHg,，舒张压,超过,115mmHg,或发生子痫时，可选用拉贝洛尔、乌拉地尔或钙拮抗剂。但钙拮抗剂不能和硫酸镁合用。,某些扩血管药，特别是钙拮抗剂，可抑制子宫收缩，甚至导致生产中断。,避免使用利尿剂或硝普钠,避免使用,ACEI,或,ARB,。,如惊厥出现或迫近，可注射,硫酸镁（,2.5-5g IV,，并维持,1-2g/h1-2,天）。,血压控制目标和药物选择,特点,是交感神经,张力的突然增高。,在嗜铬细胞瘤、可乐宁撤药所致的血压反跳，以及摄入拟交感胺所致的高血压，和单胺氧化酶抑制剂与富含酪氨食物之间的相互作用等情况下，均有血浆儿茶酚胺水平升高。,循环儿茶酚胺过多,可选用,：乌拉,地尔、酚妥拉,明、尼,卡地平。,如患者同时有心动过速或室性早搏,，需用,阻滞剂。为防止,介导的周围血管收缩，在给予,阻滞剂之前，均应给予,阻滞剂。,循环儿茶酚胺过多降压药物选择,高血压危象,未,出现急性心血管疾病,发作。,高血压,3,级伴视乳头,水肿。,先兆子痫。,急性血管炎合并严重,高血压。,撤药,综合征。,高血压亚急症,应避免突然快速降压，应在数天内逐渐降低血压,。,休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主,。,应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服,/,口服快速降压药,。,高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象,大多数,高血压亚急症的治疗原则,贯穿于整个治疗过程中均需要注意重要脏器功能的监测、保护和支持。,重要脏器功能的监测、保护与支持,谢谢,