电磁导航支气管镜技术在介入肺脏病的应用讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Michael J.Simoff,M.D.,*,电磁导航支气管镜技术在介入肺脏病的应用,肺外周病灶的导航技术,X,线监视下肺活检术,（,X-ray guide TBLB,）,电磁导航支气管镜肺活检术,（,ENB guide TBLB,）,虚拟支气管镜技术,（,Lungpoint,Direct,Path,）,超声超细探头定位肺活检术（,EBUS guide TBLB,）,导航支气管镜技术,实时导航支气管镜,电磁导航技术（,EMN,）,虚拟导航支气管镜,Lung Point,Direct Path,.,电磁导航支气管镜,ENB electromagnetic navigation bronchoscopy,是一种以电磁定位技术为基础，结合计算机仿真支气管镜与高分辨螺旋,CT,特点，经支气管镜进行诊断的技术,工作原理,Location Sensor,Electromagnetic Location Board,Location board underneath mattress generates Electromagnetic Field,Miniaturized sensor delivers accurate information,x,y,z,roll,pitch,yaw,166 times/second,操作时患者置身于一个弱电磁场中,操作步骤,DICOM CD,计划制定,:,程序准备及,病人解剖结构分析,导航,:,Tx Scope(2.8mm),Bx/Tx,CT,扫描,:,16,技术概况,将定位引导丝（,LG),以及引导管（,EWC),插入支气管镜内,到达目标后，将,EWC,固定,将,LG,退出来,将活检工具通过,EWC,导入病灶,LG,：,locatable guide,定位引导丝,EWC,：,extented working channe,引导管,可控导航导管,(,定位引导丝,LG),引导管,(EWC),工具,引导管,(EWC),导航,按照屏幕指示操纵方向即可引导你到达病灶,病例,左上肺尖,左上肺尖结节,21 x 23 x 16mm,经,ENB,定位的组织活检术,2005年,Becker等首次报道了在人体身上应用ENB的研究，应用,ENB,定位行,TBLB,2006 年Gildea等首次应用,ENB,定位行肺部病灶和纵膈淋巴结,TBNA,2010,年Eberhardt R等比较了ENB引导下TBNA与TBB,x,对孤立性肺外周小病灶的诊断价值。TBNA具有更高的阳性准确率（36/40 vs 22/40）。,1.Becker HD,et al.Bronchoscopic biopsy of peripheral lung lesions under electromagnetic guidance:a pilot study.Journal of Bronchoogyl.2005;12(1):9-13.,2.Gildea TR,et al.,Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy:a prospective study.Am J Respir Crit Care Med.2006;174(9):982 989.,3.Eberhardt R,et al.,Comparison of suction catheter versus forceps biopsy for sampling of solitary pulmonary nodules guided by electromagnetic navigational bronchoscopy.Respiration 2010;79:5460.,ENB,临床诊断价值的初步研究,Annals of Thoracic Medicine-Vol 8,Issue 1,January-March 2013,方法：,回顾分析近,2,年,40,例行电磁导航引导对肺外周病灶针吸活检并联合其他技术的诊断结果。,结果：,40,例患者共对,50,个肺外周病灶活检，平均大小,2.6cm,，其中,17,例恶性，,1,例非典型病变，,31,例良性病变，,1,例未诊断明确。对,2cm,病灶诊断率,87%,，大于,2cm,诊断率,100%,。联合,PET-CT,与电磁导航引导下活检和针吸活检，诊断率分别为,61%,和,95%,。,ROSE,与电磁导航引导下针吸活检和诊断敏感性为,85%,和,89.4%,，特异性,96.5%,和,100%,。,结论：,电磁导航引导下对肺外周病灶针吸活检的总诊断率为,94%,，联合,ROSE,可有助诊断。,Loo FL,et al.Cancer Cytopathol.2014.122(3):191-9.,方法与设计：,NAVIGATE,研究是一项前瞻性、多中心、全球性、队列研究。,计划在美国、欧洲、亚洲,75,个临床中心连续入选,2500,例肺部病灶病例行,ENB,引导活检诊断。各患者在基线、术后,1,个月、,12,个月及,24,个月进行评估。研究终点包括操作相关并发症（如气胸、出血、呼吸衰竭）、生活质量以及患者满意度等。同时记录诊断准确性、重复活检率、基因检测组织量以及诊断分型等。其他气管镜技术如荧光镜、气管内超声可联合辅助诊断。,讨论：该研究从,2015,年,4,月开始，直至,2016,年,2,月，已在,23,个临床中心入组,500,例病例，目前研究仍在进行中。,NAVIGATE,是目前关于,ENB,最大的前瞻性多中心临床研究，将可提供真实世界的操作数据及临床资料。,Folch EE,et al.BMC Pulm Med.2016.16(1):60.,ENB,和,EBUS,联合应用,前瞻、随机、多中心试验纳入了,120,例之前,CT,扫描显示周边肺部病灶或肺部病变患者,随机分为三组：单独应用,EBUS,、单独应用,ENB,、联合应用,EBUS,及,ENB,组,单独应用,EBUS,诊断率为,69%,，,ENB,为,59%,，但二者结合后诊断率提高至,88%,，且与病灶大小无关，这是极为显著的改善。,EBUS,使病变直接可视化，但是缺乏导航系统。而另一方面，,ENB,具备高度专业化的实时导航系统，但缺乏手段直接可视病变。,Eberhardt R,，,et al.Chest 2007;131(6):1800-1805,呼吸对,ENB,定位活检的影响,THE EFFECT OF RESPIRATORY MOTION ON PULMONARY NODULE LOCATION DURING ELECTROMAGNETIC NAVIGATION RONCHOSCOPY,Alexander Chen,MD1;Nicholas Pastis,MD2;Brian Furukawa,MD2;,方法：,单中心回顾性分析研究。尖端可弯曲导管在电磁导航引导下插入肺部病灶内，于导管的辅助下进行针吸活检、刷检、活检、支气管肺泡灌洗等。,Mukherjee S,et al.J Bronchology Interv Pulmonol.2016.,Mukherjee S,et al.J Bronchology Interv Pulmonol.2016.,结果：,连续入选,31,例患者，病灶平均大小,1.8cm,，,71%,（,22/31,）诊断为恶性病变，,1,例诊断不明确，需要再次针吸活检，其余,8,例非恶性病例经过,1,年随访，病灶无进展。,2,例（,6.5%,）出现气胸，其中,1,例需要放置胸管。,结论：,在电磁导航引导下，可弯曲导管辅助可提高肺外周病灶的诊断率，且优于直型的引导鞘管。,方法,：回顾分析电磁导航引导下经皮肺活检诊断肺部结节的安全性、可行性及诊断阳性率。所有患者均行,EBUS,、,NB,、,ETTNA,，统计气胸、出血的发生率。,Yarmus LB,et al.J Thorac Dis.2016.8(1):186-94.,ENB,引导经胸壁肺穿刺活检,NB+,ETTNA,Yarmus LB,et al.J Thorac Dis.2016.8(1):186-94.,Yarmus LB,et al.J Thorac Dis.2016.8(1):186-94.,结果,：纳入,24,个病例。在,23,个病人中行,ETTNA,。术中术后均无出现大出血，,5,例患者发生气胸，其中,2,例需要置管 治疗。,ETTNA,诊断阳性率为,83%,，,ETTNA+NB,联合诊断阳性率为,87%(P=0.0016),，,EBUS+NB+ETTNA,联合诊断肺部结节阳性率为,92%(P=0.0001).,结论,：证实电磁导航引导下经皮肺活检诊断肺部结节的安全、可行的。,Yarmus LB,et al.J Thorac Dis.2016.8(1):186-94.,结论：电磁导航引导下有助于远端支气管异物的定位与取出。,Karpman C,et al.J Bronchology Interv Pulmonol.2014.21(2):170-2.,经,ENB,引导放置染色标记物,72,岁，女性,体检发现左上肺,磨玻璃样阴影。,32,经,ENB,引导放置染色标记物,手术病理诊断：早期肺腺癌。,33,方法,：回顾分析,2011,年至,2014,年,71,例小于,1cm,肺部结节或小于,2cm,肺部结节且距离胸膜大于,1cm,病例。通过电磁导航引导下美蓝染色标记病灶部位，后行胸腔镜下肺楔行切除术。,Marino KA,et al.Ann Thorac Surg.2016.102(2):454-7.,美蓝定位,Marino KA,et al.Ann Thorac Surg.2016.102(2):454-7.,美蓝漏出胸腔，,不能定位。,通过触及病灶活检,Marino KA,et al.Ann Thorac Surg.2016.102(2):454-7.,结果,：,70,例患者经电磁导航引导下美蓝定位后行胸腔镜下肺楔行切除术。,68,例单发结节，,2,例多发结节。,肺部结节平均大小为,8mm,，距离胸膜平均距离为,6mm,，无转胸腔开胸手术。,70,例患者通过美蓝成功定位，,2,例患者通过触诊定位。定位成功率为,97.2%,（,70/72,）。术中无出现相关操作并发症，术后并发症发生率低。,结论：,胸腔镜肺楔行切除术前电磁导航引导对肺部小结节进行定位是安全有效的。,Marino KA,et al.Ann Thorac Surg.2016.102(2):454-7.,经ENB引导放置基准标记（Fiducial Marker）,Kupelian等在进一步研究中在立体定位放疗中应用ENB引导放置基准标记，以该新方法与传统方法经CT定位或X线定位进行比较：通过CT及X线定位的气胸达53%，而经ENB定位的患者中无出现气胸等并发症。,1.Kupelian PA,Forbes A,Willoughby TR,et al.Implantation and stability of metallic fi ducials within pulmonary lesions.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2007;69(3):777-785.,ENB引导经支气管射频消融治疗（Radiofrequency-Induced Tissue Ablation，RFA）治疗周围型肺癌,Tsushima,等在进一步人体应用RFA可行性和安全性的研究中报道，应用ENB引导经支气管镜在肿瘤中置入冷却消融探针，输出功率为20W，每例患者重复3次RFA治疗，最大治疗范围达1012mm，消融部位病理组织学提示肺泡结构破坏并凝固性坏死，未出现明显并发症。,1.Tsushima K,Koizumi T,Tanabe T,Nakagawa,R,Yoshikawa S,Yasuo M,Kubo K:Bronchoscopy-guided radiofrequency ablation as,a potential novel therapeutic tool.Eur Respir,J 2007;29:1193,1200.,Clinical Experience-Safety,Similar to standard,bronchoscopy,Pneumothorax rate of 2.3%,1,Used in Multiple Centers,13,000 patient cases worldwide,虚拟导航支气管镜技术,-Lung point,系统,Planning,路径规划系统,Virtual Bronchoscopy,Navigation System(VBN),支气管镜导航系统,FlexNeedle,一次性活检取芯针,虚拟导航,Planning,虚拟导航支气管镜引导肺活检,虚拟支气管镜系统,-,Direct Path,外径分别为,4.0,、,2.8mm,的超细支气管镜,Direct Path,导航支气管镜系统,完成定位、测量、导航,虚拟导航支气管镜引导,105,例肺外周病灶，直径（,18 7)mm,传统活检组阳性率,47%,（,17/36,），导航,+EBUS,组阳性率,72%,（,22/29,）,径向超声引导肺活检可提高诊断率，与导航联合可减少操作时间,虚拟导航支气管镜联合,EBUS,经支气管导航技术的比较,电磁导航支气管镜,虚拟导航支气管镜,导航操作,实时,非实时,耗材,需要,不需要,成本,高,低,阳性率,+,+,要求,CT,精细程度,+,+,特殊培训,需要,基本不需要,学习曲线,5 cases,15 cases,化疗药物局部注射,放射性粒子植入,局部消融治疗,31,小结,导航支气管镜 是安全的,ENB,联合,EBUS-mini probe,可显著提高外周肺结节经支气管镜活检阳性率,有助于手术计划的制定,既可以用作诊断也可用作治疗的工具,THANKS!,