胃肠外营养.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃肠外营养,1,体现全面质量管理理念,促进医院持续改进的进程,PDCA,计划,Plan,：,分析现状,提出问题,诊断原因,改进计划,执行,Do,：,成立组织,明确分工,运行程序,记录,检查,Check,：,收集资料,满意程度,检查评价,纠正措施,预防措施,处理,Act,：,积累经验,全面推广,持续改进,2,2,4.15.2.8,有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定,【,】,静脉用药在病房（区）分散调配的应参照,静脉用药集中调配质量管理规范,和,静脉用药集中调配操作规程,进行改善，有管理制度、有措施,【,】,符合,“,”,，并,1.,肠外营养液和静脉用危害药物,由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件,2.,有,工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行,3.,有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预,4.,处方合格率,99%,；二级库账物相符率,99,9%,【,】,符合,“,”,，并,有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施,3,内 容,二、肠外营养制剂的分类及特点,一、肠外营养概述,三、胃肠外营养剂的使用,四、胃肠外营养剂的配置原则,4,一、肠外营养概述,1,、,概念：,肠外营养,(parenteral nutrition,，,PN,),是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。,PN,肠外营养,EN,肠内营养,TNA,全营养混合液,AIO,全合一营养液,TPN,全胃肠外营养,5,1,、,1716,年：,william harvey,建立血液循环系统学说,2,、,1911,年：,kansch,外科术后静脉输入葡萄糖,3,、,1940,年：成功合成,蛋白质底物,游离氨基酸,4,、,1961,年：,Grvid,Wretlind,脂肪乳剂的临床运用,5,、,1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管,术,6,、,1967,年：美国外科医师,Dudrick,和,Wilmore,应用静脉高营养,(intravenous hyperalimentation),于,1,例短肠综合征的婴儿,虽然仅存活,22,个月,但从此开创了临床营养的新时代。,营养支持治疗的历史回顾,6,TPN,的实现,营养生理学对人体正常和疾病时的,代谢特点和营养需要量的研究成果,各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产；,硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。,TPN,7,2,、分类：,中心静脉营养：,对于胃肠无功能或者在,7-10,天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管 锁骨上静脉置管 颈内静脉置管。,周围静脉营养：,胃肠外营养不超过,10,天及少量营养支持可以考虑。,8,TPN,输入途径,1.,经周围静脉,(PVC),2.,经中心静脉,(CVC),3.,经外周静脉穿刺中心静脉置管,（,PICC,）,9,TPN,适应证,1,胃肠道梗阻。,2,胃肠道吸收功能障碍：,短肠综合征：广泛小肠切除,70,80,。,小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。,放射性肠炎。,严重腹泻、顽固性呕吐,7,天。,3,重症胰腺炎：,先输液抢救休克或,MODS,，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。,4,高分解代谢状态：,大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,5,严重营养不良：,蛋白质,-,热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,10,1,2,3,4,胃肠道功能正常，适应肠内营养,。,需急诊手术,，不因应用,TPN,而耽误时间。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,TPN,禁忌证,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,11,营养支持应用流程图,营养评估,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分,PN,补充,过渡至,EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周,PN,胃肠功能恢复,中心,PN,长期或液体限制,弥漫性腹膜炎,肠梗阻,顽固性呕吐,肠麻痹,顽固性腹泻,12,二、,肠外营养制剂的分类及特点,1,碳水化合物,碳水化合可提供机体代谢所需能量的,50%-60%,，葡萄糖是,PN,最常选用的能量制剂，临床上常配制成,5%,、,10%,、,25%,、,50%,等规格的注射液。此外，临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类,(,如山梨醇和木糖醇,),。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过,400 g,。目前，,3,种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，这种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成，从而达到最好的代谢效应。,13,2,、脂肪乳剂,1.,高能物质，每克氧化产热,9.3kcal,，为葡萄糖的,2.3,倍，,20,30,的非蛋白热量，应激状态可达,50,，,2g/kg/d,。,2.,颗粒直径,90,8090,6079,60,体质指数,18.523,1718.4,1616.9,90,8090,6080,90,8090,6079,95,8594,7084,30,3025,24.920,20,转铁蛋白（,g/L,）,2.04.0,1.52.0,1.01.5,2,1.62.0,1.21.5,1500,12001500,8001200,800,氮平衡（,g/d,）,1,-5-10,-10-15,体表面积,40%,2.0,发热,1.05-1.10/,度,基础能量消耗,(BEE)X,系数,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，,2007,27,能量计算,能量,Kcal/(kg.d),蛋白质,g/(kg.d),NPC:N,正常,-,中度营养不良,2025,0.61.0,150:1,中度应激,2530,1.01.5,120:1,高代谢应激,3035,1.52.0,90120:1,烧伤面积,40,3540,2.02.5,90120:1,NPC:N,非蛋白热卡与氮量比值,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，,2007,28,TPN,每日推荐量,能量,:,2030Kcal/(kg.d),水,:,30,40ml,kg(,每,1Kcal/kg/d,给水量,11.5ml),葡萄糖,24g/(kg.d),脂肪,11.5g/(kg.d),氮量,0.10.25g/(kg.d),氨基酸,0.61.5g/(kg.d),电解质,:,钠,80100mmol,钾,60150mmol,氯,80100mmol,钙,510mmol,镁,812mmol,磷,1030mmol,脂溶性维生素,：,A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg,水溶性维生素,：,B,1,3mg B,2,3.6mg B,6,4 mg B,12,5 ug,泛酸,15mg,烟酰胺,40mg,叶酸,400ug C 100mg,微量元素,：铜,0.3mg,碘,131ug,锌,3.2mg,硒,3060ug,钼,19ug,锰,0.20.3mg,铬,1020ug,铁,1.2mg,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，,2007,Na 23 K 39 Cl 35.5,29,TPN,并发症,技术性并发症,原因,空气栓塞,插管时深吸气或导管脱出,导管折断、大血管损伤,操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）,败血症,导管或,TPN,液污染,血、气胸及神经损伤,穿刺不当，误人胸膜腔,A.S.P.E.N,guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.2007,JPEN,30,代谢性并发症,原因,低血糖,外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。,高血糖、高渗性非酮性昏迷,输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。,肝功能损害,葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）,31,代谢性并发症,原因,电解质紊乱，微量元素缺乏,胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足,必需脂肪酸缺乏,采用单能源，未补充脂肪乳剂,血清氨基酸谱不平衡,应用特殊氨基酸制剂,胆汁淤积、结石,消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少,肠屏障功能减退,肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏,32,TPN,监测,血糖,全身情况,营养指标,肾功能,电解质,肝功能,TPN,A.S.P.E.N,guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.2007,JPEN,33,PN,制剂基本量建议,(1),外周静脉制剂,(PPN),渗透压应低,以适应外周静脉的耐受性,（最高渗透压不超过,900 mOsm/L,）,增加脂肪乳的量，并限制电解质，以满足基本需要量,(2),中心静脉置管的标准制剂（,Central PN,CPN,）,适用于多数病人,包括,:,高浓度葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素,高渗透压（,1300-1800 mOsm/L,）制剂，需通过中心静脉输注,即用型的的双腔袋或三腔袋可作为选择之一,(3),处于中等应激病人，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求,也应有变化,(4),严重应激病人,:,添加谷氨酰胺,(0.35g/kg),锌和硒,(,强烈建议添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液,),34,(5),肾病病人,:,水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。,透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。,(6),肝性脑病,:,应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜,(copper),和锰,(manganese),受限，因而最好只给予基础量的锌,(zinc),和硒,(selenium),，不给微量元素复合制剂,(7),心衰,:,处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量,(8),严重营养不良,:,细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷,;,能量补充应循序渐进,35,(9),呼吸功能衰竭,:,减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂,(10),糖尿病,:,需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加,(11),严重高脂血症,:,只应接受严格限量的脂肪,(12),短肠综合征,:,需要长期,PN,病人差异极大。,其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些,营养素在胃肠道的丢失量影响。,常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人,(13),消化道梗阻及消化道瘘,:,对蛋白质、水与电解质需求增加，,并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整,36,四、胃肠外营养剂的配置原则,为确保混合营养液的安全性和有效性。,不主张在混合营养液中添加其他药物。,不宜在输入营养液的管路中投入其他药物。,37,只在保证可配伍时加入到,PN,中。,尽可能通过,Y,型管或侧管加入，而不直接加入到,PN,中。,对不确定相容性药物的建议：,停输,PN NS,冲洗管路 输入药液 再用,NS,冲洗 复输,PN,药物与,PN,的配伍原则,必须加入时,38,注意,PN,配置混合顺序：,钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。,混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。,具体混合步骤通常是将电解质、微量元素等加入葡萄糖或氨基酸中；再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中；最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。,39,影响肠外营养液的因素很多，还存在着很多未知的因素。为了保证病人获得安全有效的治疗，医务人员在全胃肠道营养液的配制过程中和配制完成后以及病人使用前，要,严密的观察,营养液的,稳定性,，有条件的可以采取一些质控的手段，配制后储存的时间不宜过长，如果在室温下保存，营养液在混合后,24,小时内使用。要尽量使用在线过滤器（含脂肪乳的营养液采用,1.2m,的滤除气体过滤器，不含脂肪乳的采用,0.22m,的滤除气体过滤器）。,专人；,专用配置室；,技术操作规程,40,请记住：,没有安全的药物,只有,安全的医师、药师、护士；,正确的处方；,正确的配置；,正确的给予；,41,谢谢大家！,个人网站：王药师在线,博客：王药师,/,丁香园合理用药版块,：,