ICU内疼痛管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/24,#,ICU,内疼痛管理,1,镇痛为先,无评估，无镇痛，,重视评估意识障碍患者的疼痛,2,重症监护疼痛观察工具,(,COPT),疼痛行为列表,(,BPS),如何准确实施镇痛评分？,无意识障碍,3,重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),描 述,评分,面部表情,观察不到肌肉的紧张,放松、中性的表情,0,皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）,表情紧张,1,出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）,脸部扭曲,表情痛苦,2,身体活动,根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位,没有活动,0,缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意,防卫活动,1,拔管，试图坐起，肢体乱动,/,敲打，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床,躁动不安,2,4,CPOT,评分续,观察指标,描 述,评分,呼吸机的顺应性,（插管患者）,无报警，通气顺畅,耐受呼吸机或活动,0,咳嗽，可触发报警但自动停止报警,咳嗽但耐受,1,不同步：人机对抗,报警经常被触发,人机对抗,2,发声,（拔除气管插管患者）,正常音调交谈或不出声,0,叹息，呻吟,1,喊叫，哭泣,2,肌肉紧张度,被动运动时无抵抗,放松,0,被动运动时有抵抗,紧张，僵硬,1,强烈抵抗，导致不能完成被动运动,非常紧张或僵硬,2,目标分数：,0-1,5,疼痛,行为列表,（,Behavioral Pain Scale,BPS,）,分值,描述,面部表情,（一看）,1,放松,2,面部部分绷紧（比如皱眉）,3,面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）,4,做鬼脸，表情疼痛,肢体活动,（二摸）,1,无活动,2,部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）,3,完全弯曲（手指伸展）,4,肢体处于一种紧张状态,permanently retracted,人机,顺应性,（三听）,1,耐受良好,2,大多数时候耐受良好，偶有呛咳,3,人机对抗,4,没法继续使用呼吸机,目标分数：,3-4,6,如何准确实施镇痛评分？,自我描述受限但运动完好、行为可以观察,患者休息,1,分钟后，且处于疼痛状态（翻身、吸痰、更换敷料）获得基线值,镇痛前和镇痛剂达到峰值进行评估。以判断镇痛效果,观察期间，等级评定选择则最高值,肌紧张作为最后的评估项目（即使休息，碰触刺激也可导致行为反应）,7,非语言疼痛评分,(NVPS),如何准确实施镇痛评分？,伴有,意识,障碍,项目,描述,分值,面部表情,表情自然微笑,0,偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠,1,下颌常颤抖或紧咬,2,活动,静卧，正常姿势,0,缓慢谨慎的运动寻求关注,1,不安躁动和,(,或,),退缩移动,2,防护动作,静卧，手未指向身体任何部位,0,紧绷，夹紧身体,1,紧绷和僵硬,2,项目,描述,分值,生理指标,1(,过去,4h,内变化,SBP,或者,HR,或,RR,平稳,0,SBP,20mmHg,，,HR,20bpm/min,1,SBP,30mmHg,，,HR,25bpm/min,2,呼吸,RR,、,SPO,2,平稳，人机顺应,0,RR,基线值,10,，或,SPO2,基线值,5%,，中度人机对抗,1,RR,基线值,20,，或,SPO2,基线值,10%,，重度人机对抗,2,生理指标,2,皮肤温暖干燥,0,瞳孔散大，出汗，潮红,1,汗，脸色苍白,2,0 2 suggestive of no pain;3-6=moderate pain;7-12=severe pain/discomfort,8,如何准确实施镇痛评分？,伴有意识障碍的脑损伤患者,伤害性昏迷量表（,NCS,）,项目,描述,分值,运动,无,/,迟缓,0,姿态异常,1,屈曲缩腿,2,疼痛刺激定位,3,语言,无,0,呻吟,1,发出声音,2,语言表达易懂,3,视觉反射,无,0,惊恐,1,动眼,2,凝视,3,面部表情,无,0,张嘴、吃惊反应,1,面目扭曲,2,大哭,3,NCS,对于伴脑损伤的危重症患者的敏感度更高，更为适用。,建议将其作为帮助患者从昏迷中恢复的初步关键手段。,9,在,“视觉评估”评分，伤害性刺激和非伤害性刺激无显著区别,在评估重度脑损伤患者疼痛反应时，简化,NCS,评分体现出更高的敏感性；,建议取消其中“视觉评估”,项目,描述,分值,运动,无,/,迟缓,0,姿态异常,1,屈曲缩腿,2,疼痛刺激定位,3,语言,无,0,呻吟,1,发出声音,2,语言表达易懂,3,面部表情,无,0,张嘴、吃惊反应,1,面目扭曲,2,大哭,3,10,镇痛级别 药物 镇痛强度,非常强 舒芬太尼,1000,瑞芬太尼,130,芬太尼,100,阿芬太尼,40-50,二氢吗啡酮,8-10,布托啡诺,4-6,中等 美沙酮,1.5,吗啡,1,纳布啡,0.5-0.8,喷他佐辛,0.3,弱 可待因,0.2,杜冷丁,0.1,非常弱 烯丙左啡喃,0.07-0.1,曲马多,0.05-0.07,11,舒,芬太尼,丙泊酚,输注(小时),after:Hughes et al.,Anesthesiology 76:334,1992,咪唑安定,阿芬太尼,药代动力学,-,静脉输注即时,半衰期,硫喷妥钠,芬太尼,分钟,瑞芬太尼,（,CSHT,恒定，持续输注无蓄积）,12,药物,静脉注射后,起效时间（,min,）,负荷量,带机持续给药剂量,脱机后维持,剂量,副作用,吗啡,5,10,2-4mg,2,30mg/h,不详,依赖肝肾代谢，组胺释放、增加,十二指肠乳头括约肌张力。,芬太尼,1,2,0.35-0.5ug/kg,0.7-10ug/kg/h,不详,依赖肝肾代谢，长期输注，蓄积，引起二次呼吸抑制,舒芬太尼,3,0.15ug/kg,0.75-1.0ug/kg/h,0.25-0.35ug/kg/h,长期输注几无影响,瑞芬太尼,1,3,1.5ug/kg,1.5-12ug/kg/h,2-5ug/kg/h,长期输注几无影响,13,