妇产科急症的急救处治完整.ppt

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产科急症,（一）产科出血性疾病：,1.,流产,2.,前置胎盘,3.,胎盘早剥,4.,产后出血,5.,产科失血性休克,（二）急腹痛,1.,异位妊娠,2.,子宫破裂,20,五 产科急症,（三）子痫,抽搐,(,妊高征,-,子痫的急救处理,),（四）孕产期外伤,(,孕产期外伤的急救与运送,),21,（一）产科出血性疾病,1.,流产,（,1,）流产定义：妊娠不足,28,周，胎儿体,重不足,1000,克而终止,妊娠者称为流产,孕,12,周之前流产者为早期流产,12,周至不足,28,周流产者为晚期流产。,22,（一）产科出血性疾病,（,2,）,.,流产的分类,自然流产：先兆流产、难免流产、稽留流,产,不全流产；完全流产；,感染性流产；,习惯性流产。,人工流产,23,（一）产科出血性疾病,（,3,）,.,流产的临床表现,停经,腹痛,阴道出血,24,（一）产科出血性疾病,2.,前置胎盘,（,1,）定义：妊娠,28,周后，胎盘附着于子宫,下段，其下缘达到或覆盖子宫,颈内口其位置低于胎先露称之,为前置胎盘,25,（一）产科出血性疾病,（,2,）,.,前置胎盘的分类,胎盘完全覆盖宫颈内口称为完全性前,置胎盘；,部分覆盖子宫颈内口称为部分性前置,胎盘；,胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖,者，称为边缘性前置胎盘；,26,（,2,）,.,前置胎盘的分类,胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘,（,3,）前置胎盘的诊断,停经史数月不等,无痛性阴道流血,体格检查：腹部膨隆，扪及增大的子宫，,子宫软，无张力,28,（一）产科出血性疾病,3.,胎盘早剥,（,1,）,定义：妊娠,20,周以后或分娩期，正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称之为胎盘早剥。,29,（,2,）胎盘早剥的分类,显性剥离（外出血）：,底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，血,液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之,间经宫颈管向外流出,隐形剥离（内出血）：胎盘后血肿,大，血液集聚于胎盘与子宫壁之间,混合性剥离（混合性出血）：血液,在胎盘后越积越多，血液可冲开胎,盘边缘经宫颈管向外流出,（,3,）,胎盘早剥的诊断,停经史数月不等,痛性阴道流血,体格检查：腹部膨隆，扪及增大的子宫，,有张力,30,31,（一）产科出血性疾病,4,产后出血,（,1,）定义,：产后出血系指胎儿娩出后,24,小时内阴道流血量超过,500ml,，剖宫产超过,1000ml,子宫收缩乏力；,胎盘因素；,软产道裂伤；,凝血功能障碍。,32,（,2,）、,产后出血的病因及特点,子宫收缩乏力,：,约占产后出血中的,50%,以上，大部分发生在产后二小时之内。其特征为：胎盘娩出后子宫松软、体积大、有阴道出血呈暗红色并伴有血块,子宫轮廓不清,揉压宫体可挤压出来自宫腔的血液,患者迅速进入休克。,（,2,）、产后出血的病因及特点,胎盘因素：,胎盘排出异常，如胎盘滞留、残留,胎盘附着位置异常如前置胎盘。,完全性植入或全部胎盘粘连常无出血表现；但部分性植入、粘连或滞留往往在胎儿娩出后表现为阴道流血，血量可多可少,诊断：了解胎盘有无排除，检查胎盘完整性,（,2,）、产后出血的病因及特点,软产道裂伤：,胎儿娩出后即出现鲜红色,出血,凝血功能障碍：,36,（,3,）产科失血性休克,产科失血性休克,定义,产科失血性休克：是由于各种产科原因造成失血量过多，有效循环血量减少，组织灌注量减少，缺血、缺氧，导致主要器官广泛受损而造成的综合征。,产科失血性休克的,诊断要点,1.,病史：具有产科大出血史（如不全流产、宫外孕、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、产后出血等），且伴有一系列症状,37,失血性休克程度与临床表现,休克程度 失血量,(ml),占循环血量,%,脉率 收缩压,(mmHg),其他症状,休克前期,(500700)10%15%,轻度变化 接近正常 精神紧张或短,暂的兴奋现象。,轻度休克,(10001500)20%25%100,次,/,分 下 降,冷汗面色苍白乏力口,渴烦躁不安毛细血管,充盈变缓，脉压差小,中度休克,(15001700)30%35%,增 快,8060,面色苍白反应迟钝表,情淡漠口唇指端青紫,酸中毒尿少皮肤湿冷,重度休克,(17002500)35%50%,明显增快,6040,面色灰暗 口唇指端青,紫浅表静脉萎缩脉细,触不清代谢性酸中,毒。,休克后期,(25003500)50%70%,可突然变为,400,青紫厥冷呼吸困难,心脏停搏,水肿尿闭 出血 濒死。,38,产科失血性休克的,临床表现：,产妇,症状,可表现为：,头晕、出冷汗、打哈欠、面色苍白,恶心、呕吐,神志表情：烦躁、易激怒、口渴,辗转不安，表情淡漠,39,产科失血性休克的,临床表现：体征,（,1,）脉率：脉搏增快，若改变体位增加,20,次,/,分，多提示血容量丢失约,20,25%,。,（,2,）呼吸：休克早期增快，严重时深而慢。,（,3,）血压：一般收缩压小于,50 70mmHg,时，,就不能维持重要脏器的血流供应。,（,4,）每小时尿量：当尿量少于,25ml/h,尿比重大,于,1.015,时,提示肾灌流量不足,（,5,）血球压积：当降至,0.3,或,Hb,下降至,50,70g/L,时，提示失血量大于,1000ml,。,40,产科失血性休克,值得注意的是：,失血后反应：失血量,出血速度,产妇的一般情况：,有些孕妇具备较强的代偿能力，暂时不出现心动过速、低血压症，表现为红细胞压积下降,30%,同时在没有外因干预的情况下,少尿症,(,30ml/h,。,晶体液可用于初步复苏，因其能迅速进入细胞外间隙，达到有效灌注。,当失血量超过,20%,时即输,RBC,（,1000ml,）,超过,40%,（,2000ml,）时输血浆，超过,80%,（,4000ml,）输血小板,失血容量（,ml,）,治疗原则,紧急输血救治流程,序号,RBC,血浆 血小板 冷沉淀,治疗后总结,总,RBC,血浆 血小板 冷沉淀,1000(20%),输液,0,1000-2000,输液,RBC,1 5,5,2000-3000,输液,RBC,血浆,2 5 500,10 500,3000-4000,输液,RBC,血浆,3 5 500,15 1000,4000-5000,输液,RBC,血浆 血小板,4 5 500 1,201500 1,5000-6000,输液,RBC,血浆 血小板 冷沉淀,5 5 500,25 2000,6000-7000,6 5 500 10,30 2500 10,产后出血的抢救,(ATPC),失血容量（,ml,）,治疗原则,紧急输血救治流程,序号,RBC,血浆 血小板 冷沉淀,治疗后总结,总,RBC,血浆 血小板 冷沉淀,7,000-8000,输液,RBC,血浆 血小板 冷沉淀,7 5 500,35 3000,8000-9000,8 5 500 1,40 3500 2,9000-10000,9 5 500,45 4000,10000-11000,10 5 500,50 4500,11000-12000,11 5 500,55 5000,12000-13000,12 5 500 1 10,60 5500 3 20,13000-14000,13 5 500,65 6000,产后出血的抢救（,ATPC,）,（,5,）失血性休克的复苏,供氧,:,缺氧不重时：用,40%60%,浓度氧，,68L/min,。,缺氧严重时,:100%,氧，正压给氧：,510L/min,。,呼吸机辅助呼吸,血气、血氧饱和度监测。,49,（,5,）失血性休克的复苏,纠正酸中毒,:5%,碳酸氢钠,100250ml,静,滴。根据血气分析结果给药。,血管活性物质,:,若补足血容量,血压仍不上升,可用,多巴胺,1020ml,或阿拉明,1020mg,加入葡萄糖溶液,500ml,中滴注,改善微循环,增加尿量,.,以血压来调整滴数。,50,改善心功能：西地兰：,0.20.4mg,稀释,20ml,后静推，宜用小剂量，因休克时心肌对药物特别敏感，易致心律失常，应用,ECG,监护。,保护肾功能：及时纠正低血容量、低血压，收缩压大于,60mmHg,可用利尿剂，纠正电解质紊乱及酸中毒，检测尿量,25ml/h,，则可能有肾功不全存在。,肾上腺皮质激素,:,可增加心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细胞膜的通透性，重度休克时可予地塞米松,20mg,。,预防感染：选择应用有效（对肝、肾代谢,凝血功能无影响）的抗生素。,52,（,6,）产后出血的手术治疗,(1),按摩子宫,:,单手法、双手法。,(2),局部缝扎,（,3,）,B-Lynch,缝合,(4),宫腔填塞,:24,小时取出,(5),阴道裂伤缝合术及血肿清除术。,（,6,）产后出血的手术治疗,(5),血管,介入治疗（急诊、预防性）,：,(6),血管结扎：,子宫动脉上行支结扎适用于子宫体部出血,髂内动脉结扎适用：,子宫裂伤缝合止血困难,盆底广泛出血,宫颈或阔韧带出血,腹膜后血肿,保守无效的产后出血,(7),子宫切除术：一般为子宫次全切除术,如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时则应行全子宫切除术。,56,转诊前（院前）处理,开放静脉通道,出血部位压迫,宫缩剂应用应慎重,向家属交待病情：评估病情,准备血源,57,（,3,）失血量的估计：休克指数（,Shock index,SI,）及意义,休克指数（,Shock index,SI,）,SI=,脉率,收缩压,.,SI,o.5,表示血容量正常，无休克。,SI,1.0,表示血容量减少,1030%,（失血量,约,5001500ml,）。,SI,1.5,表示血容量减少,3050%,（失血量约,15002500ml,）。,SI,2.0,表示血容量减少,5070%,（失血量约,25003500ml,）。,重不足1000克而终止,腹部子宫轮廓清晰，宫缩不规律，腹围94cm，胎位LOA头先露、浮，未闻及明显胎心。,用药方案：25%硫酸镁20ml+25%G.,3 控制抽搐：硫酸镁首选，子痫患者产后需继续用硫酸镁24-48小时，硫酸镁选用有禁忌时，可考虑应用地西泮、冬眠合剂,孕产期外伤的急救与运送,保持静脉通畅，必要时给予宫缩剂治疗。,发病诱因（肿瘤蒂较长；,（）有产后出血危险的孕妇，应于近预产,立即出现患处流血，阴部剧烈疼痛。,抽搐前多有头痛、眼花、视物模糊，上腹,剖宫产瘢痕部位妊娠,2 5 500,肾衰竭等并发症状和体征。,生命体征允许立即转送医院诊治。,产,有反复发作的全身强直痉挛性抽搐，多,失血严重时，立即行抗休克治疗。,如产时出血200ml,产后2小时100ml,应查找原因。,58,转诊时的处理,产妇取平卧位，双下肢抬高。注意保暖吸氧、输液，避免剧烈振动，严密观察生命体征。,保持静脉通畅，必要时给予宫缩剂治疗。,途中随时注意宫缩及阴道流血量,转诊时的处理,转诊要一次到位，避免反复转诊延,误抢救时机,到达转诊医院后应介绍病情，途中情况及出血量，待医院接受病人后方可离开。,60,产后出血的转诊指征,（）有产后出血危险的孕妇，应于近预产,期或临产初期转诊。,（）对产后出血的产妇，积极进行处理。（）产道裂伤、胎盘残留处理困难，压迫,止血，保障静脉通路的同时转诊。,（）出现凝血功能障碍征象立即转诊。,*不得发生延误（就诊延误；交通延,误；医疗处理延误）！,61,（二）急腹痛,（一）异位妊娠的定义与分类,定义：是指受精卵在子宫体腔以外部位着,床。,分类：输卵管妊娠,其他部位妊娠：卵巢妊娠、宫颈妊,娠阔韧带妊娠、腹,腔及子宫残角妊娠,宫内宫外复合妊娠,剖宫产瘢痕部位妊娠,（一）异位妊娠的诊断,停经史,腹痛,阴道流血,（二）急腹痛,（二）子宫破裂的定义与分类,定义：子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩过程,中，由于某种病因发生裂伤，称之为子宫,破裂。其病因包括：创伤性；子宫疤痕裂,开；梗阻性分娩。,分类：,完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹,腔相通。,不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂、,但浆膜层完好，尚未破裂，宫腔与腹腔,未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。,64,（三）妊娠高血压疾病,-,子痫,妊娠高血压疾病,:,为妊娠与高血压并存的一组疾病。,基本的病理生理变化是全身小血管痉挛，,内皮损伤及局部缺血。,主要的临床表现为高血压，较重时出现蛋,白尿，严重时发生抽搐。,产科最常见的并发症，是导致孕产妇与围,生儿病率及死亡率增加的最常见原因,65,子痫：,子痫是,妊娠期高血压疾病,的严重阶段，可发生,在产前、产时或产褥期。,由于脑部小动脉痉挛，脑组织轻度缺血缺氧，,可出现头痛、呕吐；,重度缺血缺氧时：,大脑自身的调节作用将丧失,毛细血管的完整性被破坏，液体外渗，出现血管源性脑水肿，脑部水肿、充血、栓塞与出血等，更加重了脑部的缺血缺氧与脑组织的损害，而产生抽搐与昏迷。,子痫,并发症：,窒息或吸入性肺炎,胎盘早剥,急性肾功衰竭,心力衰竭,脑出血,胎儿可发生宫内窘迫、死胎、新生儿窒息,和死亡,67,诊断要点,1,子痫前期病史,2.,抽搐前多有头痛、眼花、视物模糊，上腹,不适等前驱症状及头转向一侧，眼球固,定，脉搏加快、血压上升、神经反射亢,进，局灶性肌肉痉挛等征。,3.,有反复发作的全身强直,痉挛性抽搐，多,继以短暂昏迷,也可呈持续性昏迷。,4.,可出现颅内压增高、脑血管意外、或心、,肾衰竭等并发症状和体征。,68,子痫的处理原则,：,控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠。,69,子痫的急救,一旦诊断明确，应立即就地进行抢救，待抽搐控制后，转送医院治疗。,1,发现病人抽搐时，立即放入开口器或包以纱布的压舌板，防止舌咬伤；如有活动的假牙，口、鼻腔内的分泌物应予取出、清除，以防吸入气管。,2,置入吸氧管吸氧，昏迷而舌后坠者，及时用舌钳子牵出至口边，将病人头部偏向一侧，口边置一弯盘接取呕吐物，并保持呼吸道通畅；,子痫的急救,3,控制抽搐：硫酸镁首选，子痫患者产后需继续用硫酸镁,24-48,小时，硫酸镁选用有禁忌时，可考虑应用地西泮、冬眠合剂,用药方案：,25%,硫酸镁,20ml+25%G.S20ml,静脉推注，继之以,2-3g/h,静脉滴注，同时用镇静药物，,20%,甘露醇,250ml,快速静脉滴注降颅压。,子痫的急救,4.,控制血压：收缩压,160mmHg,，舒张压,110mmHg,要积极降压，,拉贝洛尔、酚妥拉明,5.,纠正缺氧和酸中毒,6.,适时终止妊娠,72,六 孕产期外伤,孕产期外伤的分类,1.,产伤,系指因产科原因（胎位异常，头盆不称或产科手术操作粗暴造成生殖道及其周围脏器的创伤）。,2.,非产伤,孕期因跌倒、撞击、车祸、冲打等原因造成的创伤，无论伤及或未伤及生殖道均称之为非产伤。,73,孕产期外伤的特点,（一）外伤的发生率,较非孕期增加，因为妊娠子宫逐月增大，腹部前凸，身体重心前移，体形笨重，步态多不稳，摔倒和碰撞的机会增加。,（二）受伤部位,产伤发生在生殖道，而非产伤可发生在全身任一个部位（包括生殖道），但以盆腹部外伤为多见。,孕产期外伤的特点,（三）对妊娠和分娩的影响,容易直接或间接受损伤：即使未直接伤及生殖道，亦可因外力的传导，而间接地损伤生殖道,外伤并发症：影响妊娠和分娩，流产、早产、胎盘早剥、失血性休克、胎儿窘迫、死胎等。,孕产期外伤危及母婴二命。,75,孕产期外伤的特点,（四）对孕产妇重要脏器的影响,孕产期母体许多系统均发生了变化心、肺、肾等重要脏器由于孕期的负荷已较非孕期大增，故在受到外伤时，其储备功能已被耗尽而发生功能衰竭。,（五）出血量,妊娠子宫对下腔静脉的压迫，盆腹腔的淤血，可使骨盆与生殖道外伤时的出血较非孕期为多。,76,孕产期外伤的急救与运送,孕产期严重创伤多有致命的脏器和系统的损伤,受伤孕产妇常处于垂危状态,母儿的存活与否,常取决于能否在短时间内获得有效救治,而抢救的成功率又与现场的急救、伤情的正确判断和及时的治疗密切相关。所以，孕产妇的现场急救和运送尤为重要。,1.,现场急救,（,1,）做好救治中的,ABC,77,（,1,）,.,做好救治中的,ABC,A(,维持气道通畅,),B(,保证伤员的呼吸和换气,),C(,开放两条输液通道,),大量出血者，必须根据不同的出血情况应用不同的方法止血,(,如：加压包扎、填塞出血创口后包扎、止血带止血等,),。,（,2,）,.,伤口的紧急处理,对开放性伤口有脏器脱出者，除非脱出过多，不回纳无法包扎者，一般不作回纳，可用大块盐水纱布覆盖，扣上大小合适的碗或盆后包扎，以免增加感染机会,79,（,3,）,.,骨折固定,对骨折、关节伤、大面积软组织伤，都要用夹板固定，以免运送中骨折处关节移位，造成继发性损伤，或骨髓内脂肪释放，停留在小动脉处，发生脂肪栓塞。,（,4,）,.,避免使用止痛药,对严重外伤有剧烈疼痛者，在诊断未明确以前，应尽量避免用镇痛剂。,80,伤员的运送,伤员经就地紧急抢救后，应迅速转运。,对重伤孕产妇，均应使用担架或抬床运送，须垫高孕妇的右腰臀部，使其取半斜向左侧卧位，将担架或抬床凡在救护车上。,转运前听一次胎心，并在转运中吸氧。对改善母儿预后有帮助。,在转运中禁止使用血管收缩剂，以免减少子宫血流量，加重胎儿的缺血缺氧。,81,七 妇科急症,（一）,.,阴道流血,（二）,.,卵巢肿瘤蒂扭转,（三）,.,卵巢破裂,（四）,.,妇科外伤,82,（一）,.,阴道流血,阴道流血：指通过阴道排出的内生殖器官出血，是妇科疾病中最常见的症状之一。出血量过多时可危及生命，因此是最常见的妇科急症。妇科临床所遇到的出血急症绝大多数是子宫出血。,病因,1.,子宫肌瘤,2.,无排卵型功血,3.,恶性肿瘤（子宫内膜癌、晚期宫颈癌等）,。,83,临床表现：月经量过多，月经周期紊乱，阴道突然大量流血，贫血、心悸，脉搏快，晕厥、可伴或不伴有腹痛。,诊断：病史、阴道大流血、贫血等临床表现。,处理,1.,对症输液、吸氧，应用止血药物。,2.,生命体征允许立即转送医院诊治。,84,（二）,.,卵巢肿瘤蒂扭转,为妇科较常见的急腹症之一,约有,10%,的卵巢肿瘤发生扭转,是卵巢肿瘤常见的并发症，由于供应肿瘤的血流受阻造成缺血，故症状体征多变，容易误诊误治。,（二）,.,卵巢肿瘤蒂扭转,发病诱因（肿瘤蒂较长；肿瘤活动度大；肿瘤重量不平衡）。,临床表现,1.,腹痛；,2.,恶心、呕吐；,3.,激发感染,-,强迫体位；,4.,体征：下腹部压痛、肌紧张、反跳痛。宫颈摆痛，一侧子宫角部可触及触痛明显的肿块。,86,（三）,.,卵巢非赘生性囊肿破裂,卵巢非赘生性囊肿（卵泡、黄体、黄素、子宫内膜异位囊肿）。,病因,外力挤压、碰撞、性交、腹内压增高、自发破裂等。,临床表现,突发下腹痛，腹痛常伴有恶心、呕吐、发热或明显的腹膜刺激征（如：子宫内膜异位囊肿破裂内容物溢入腹腔可产生较重的化学性腹膜炎）。,87,诊断,1,病史（对诊断有极大帮助）,2,临床表现,处理,1,注意观察血压、脉搏的变化，失血严重,时，首先抗休克治疗。,2,生命体征允许应立即转送医院诊治。,3,对此类病人切忌应用止痛药物，以免掩,盖症状。,88,（四）,.,妇科外,(,创,),伤,妇科外伤理论上应包括以下三类：,1.,性行为所致外伤,2.,强奸、性虐待所致的外伤,3.,非性行为所致外伤,89,1.,性行为所致的创伤,90,1.,性行为所致的创伤,原因,1.,正常夫妇性行为所致的裂伤,2.,新婚处女膜会阴裂伤,3.,更年期性交阴道、肛肠裂伤,临床表现,1.,阴道流血,2.,疼痛,3.,严重者,-,休克,91,诊断,1,有性交史。,2,阴道流血色鲜红伴疼痛。,3,局部见不同形态、不同程度的损伤。,4,内诊检查：阴道壁或后穹隆处有“一字形”或新月形伤口。,处理,1,对症止血（局部消毒、压迫）,2,生命体征平稳者可直接转诊到医院。,3,失血过多者，对症输液补充血容量。,92,2.,强奸、性虐待所致的创伤,93,2.,强奸、性虐待所致的创伤,1.,外阴阴道裂伤,原因,罪犯所为，,强奸和,性虐待所致的创伤对妇女的危害甚大。,临床表现,外阴及阴道擦伤，红肿、疼痛、尿频、尿急排尿困难，重者处女膜破裂或会阴阴道广泛性损伤，引起严重的阴道出血或休克。,治疗,如大出血或休克，按急诊抢救，注意血压脉搏变化，对症治疗，补液、输血的同时立即转院。,94,3.,非性行为所致的创伤,95,外阴阴道血肿,病因,1.,意外事故撞击；,2.,高位跌下骑跨或摔倒挫伤；,3.,产后伤口缝合不佳或留有死腔，引起静脉裂伤流血。,临床表现,因受伤部位、性质、深浅、累积的范围大小和就诊的时间早晚不同而表现各异,。,96,一般直径在,10cm,左右，青紫、张力高、触痛，治疗不及时，血肿可沿着阴道粘膜下，上至穹隆部，病人有严重的坠胀感和剧痛，面色苍白，脉搏细弱，血压下降，严重者伴出血性休克。,抢救,1.,注意观察血压、脉搏的变化，失血严重时，首先抗休克治疗并输血。,2.,新鲜的局部损伤应寻找出血点，压迫或结扎止血。,3.,若血肿在,45cm,以下时，消毒后用丁字带加压、沙袋固定压迫。,经紧急处理后应迅速转至医院进一步治疗。,97,骑跨摔跌伤,病因,骑车、跨越硬的障碍物（如椅背、栏杆、翻越建筑物、摔跌等）致外阴、阴道损伤。,临床表现,1.,立即出现患处流血，阴部剧烈疼痛。,2.,受伤部位皮肤裂开出血，如伤及阴蒂或深入阴道后穹隆，可发生大量出血，甚至休克。,98,抢救与治疗,1.,测血压、脉搏，注意失血情况及全身情况变化；失血严重时，立即行抗休克治疗。,2.,详细检查受伤部位，如有异物进行清创。,3.,活动性出血部位查找出血点，压迫止血后立即转至医院进一步治疗。,99,讨论病例一,女，,22,岁，农民,病史,:,患者于,200*,年*月*日,8,：,30,分以“停经,40,周，腰酸,.,腹部不适，见红一日”为主诉，到某二级医院（县妇幼保健院）妇产科就诊,既往月经规律，末次月经（农历），孕期经过顺利，一天前见红，伴腰酸，腹部不适感，来院。,既往史：平素健康，否认疾病史。,100,入院查体：,发育正常，营养中等，神志清晰，无贫血外观。,Bp:110/70mmHg,p:84,次,/,分，,R:18,次,/,分，,T:36.4C,。心肺检查正常。宫高：,34cm,腹围：,92 cm,，（*宫缩情况无记载），胎心：,140,次,/,分，内诊：颈管消失，宫口开大,3.5 cm,，头先露,S,-3,，骨盆测量无异常。,B,超：,BPD:,8.6cm,AFV:4.2cm,FL:6.9cm,PL:III,级。脐带绕颈,3,周。,血常规：,Hb:134g/L,RBC:4.010,12,/L,。,尿常规：,正常。,101,分娩经过：,9:30,：自然破水。,11:00,：宫缩：,10,秒,/510,分，给缩宫素,2.5u+5%,葡萄糖,500ml(8,滴,/,分,)ivgtt,。,11:30,：胎心率,:132,次,/,分，宫缩：,20,秒,/45,分,12,：,00,：胎心率,:140,次,/,分，宫缩：,30,秒,/45,分,12,：,30,：缩宫素滴速,15,滴,/,分，宫缩：,30,秒,/3,分,102,13,：,00,：,654-2 20mg iv,，胎心率,:132,次,/,分，缩：,30,秒,/23,分，宫口开大,7cm,13:30,：缩宫素滴速,20,滴,/,分，宫缩：,30,秒,/23,分，宫口开全,s-2,。,14:00,：行会阴侧切术以枕左前位分娩一活女婴，体重：,3000g,1,分,Apgar,评分：,9,分,14:10,：胎盘完整剥离，阴道有活动性出,血，宫颈,2,点位有长,3cm,间断缝合,5,针,子宫收缩尚好,阴道仍有活动性出血,请主任会诊,103,14:30,自述周身发冷,无其他不适,.,神志清,语言明,无明显贫血外观,.Bp:110/70mmHg,p:80,次,/,分，宫颈裂伤处已缝合，宫腔仍有活动性出血。嘱开放静脉通道,静点生理盐水,706,代血浆,地塞米松,10mg,向家属交待病情,做血常规,血交叉,备血（去县医院买血）,行侧切术创缝合。血常规回报,:Hb:98g/L,。,15:30,宫底脐下,1cm,，此时累计出血约,400ml,。,104,16,：,00,侧切处缝合后,检查阴道,子宫腔仍有血液流出,色暗红,子宫收缩欠佳，给予按摩子宫、宫腔填塞。阴道仍有暗红色血流出，开始时有凝血块,逐渐出现血不凝,患者主诉,:,发冷,呼吸困难。,查体：,Bp:90/50mmHg,p:90,次,/,分，呈贫血外观,口唇苍白,左上肢静脉穿刺部位有出血,考虑,DIC,倾向，给予肝素,2ml,静点。累计出血量约,1800ml,，再次交待病情，建议切除子宫。,105,16:40,17:20,家属同意后，于硬膜外麻醉下行次全子宫切除术，术中见,:,子宫色苍白，约新生儿头大小，质软，结扎子宫动,.,静脉后，阴道有暗红色血液流出，血液不凝。术中关腹后，患者出现血压，脉博测不清，呼吸微弱，唤之不醒，继而呼吸停止，瞳口散大，给予胸外按压，抢救无效，于,17,：,20,死亡。,术中输入,706,代血浆,500 ml,，生理盐水,500 ml,，输血,400ml,。,106,讨论问题：,1,该患的死亡原因是？,2,医生的失误有？,3,应吸取的教训？,107,产后出血抢救应注意的几个问题,(1),1,出血量的估计：,目测估计法，面积法,测量法、称重法,2,催产素指针及条件,3.,抢救用药及复苏：肝素运用指针与时机，,输血时机及输血量,缩血管药、抗纤溶药和,葡萄糖液,108,3,止血原因及止血,4 DIC,诊断,4,子宫切除术,子宫为激素的靶器官，已有研究证明：其具有内分泌功能。因此，不到万不得已时不应考虑施行子宫切除术，只有在充分权衡利弊后方能做出抉择。,109,5,正确处理产程,临产后,:,第一产程：全面保持良好宫缩，注意饮食、水分摄入及心理护理。如致产程延长应查清原因，宫缩乏力除外头盆不称后才能加强宫缩。,第二产程：产后出血高危者常规静脉通道,严格掌握手术助产指征及时机，且勿过度干预,缩宫素滴注：需有指征,5,正确处理产程,第三产程：若三程出血,100ml,或第三产程超过,20,分钟，行人工剥离胎盘术。,胎盘娩出后检查是否完整，如不全应做清宫术,特殊情况检查软产道，及时修补裂伤。,如产时出血,200ml,产后,2,小时,100ml,应查找原因。,111,转诊前处理,（,1,）开放静脉通道,（,2,）出血部位压迫,（,3,）宫缩剂应用,（,4,）向家属交待病情,（,5,）准备血源,病 例 二,因“孕,40+5,周，晨起见红”到某医院就诊,B,超报告：胎位头位，双顶径,8.9cm,，胎动（,+,），胎心（,+,），股骨颈,6.8cm,，胎盘位于子宫前壁，羊水深度,6cm,。,下午孕妇又到医院,B,超室询问，被告知正常。,1 发现病人抽搐时，立即放入开口器或包以纱布的压舌板，防止舌咬伤；,血色素125g/L，血型：B型，RH（）。,较非孕期增加，因为妊娠子宫逐月增大，腹部前凸，身体重心前移，体形笨重，步态多不稳，摔倒和碰撞的机会增加。,失血严重时，立即行抗休克治疗。,（5）失血性休克的复苏,既往史：平素健康，否认疾病史。,罪犯所为，强奸和性虐待所致的创伤对妇女的危害甚大。,3或Hb下降至 50,神志表情：烦躁、易激怒、口渴,失血严重时，立即行抗休克治疗。,失血性休克程度与临床表现,若补足血容量,血压仍不上升,可用多巴胺1020ml或阿拉明1020mg,加入葡萄糖溶液500ml中滴注,改善微循环,增加尿量.,病 例 二,次日,4,时患者出现阴道出血，色红，量多，晕倒一次,5,时左右到医方急诊，产科检查未闻及胎心。,急查,B,超：胎盘早剥，胎盘前壁剥离面,13.5cm9.1cm,，胎心弱、慢，胎动（,+,）。急诊收入院，,入院查体：血压,80/50 mmHg,，心率,92,次,/,分腹膨隆、无压痛，无明显板状腹。腹部子宫轮廓清晰，宫缩不规律，腹围,94cm,，胎位,LOA,头先露、浮，未闻及明显胎心。阴道少量出血未见活动性出血，双大腿血迹斑多。,血常规：白细胞,10.2109/L,，血红蛋白,89g/L,血小板,84G/L,。,诊断：胎盘早剥；,胎儿宫内窘迫；,失血性休克；,孕,4,产,2,孕,40+5,周；,急性出血性贫血。,病 例 三,24,岁，,16,周到某二级甲等医院就诊。,体检：身高,155cm,，体重,59,公斤，血压,100/70mmHg,，心脏未见异常。宫高：平脐。血色素,125g/L,，血型：,B,型，,RH,（）。尿常规：蛋白（），酮体（）。唐氏综合症：阴性。心电图：大致正常。处理：建立围产保健手册，嘱孕妇,4,周后复查、异常随诊。,定期产检，,26,周,B,超：双活胎，,28,、,31,、,34,周如期复诊，血色素低，给予抗贫血治疗,36,周孕妇复诊。当日上午胎儿,140,146,次,/,分，胎心监护为,9,分，一周后复诊。,一周后，患者诉双下肢水肿严重、行走困难，要求住院。查体：体重,85,公斤，血压,120/80mmHg,，宫高,40cm,，腹围,112cm,，双下肢水肿（,+,）。因体检发现孕妇皮肤及巩膜黄染，追问病史，孕妇诉近,2,3,天感恶心、呕吐胃内容物。,请讨论诊断,妇产科病人猝死的鉴别诊断,肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危,因素,脑栓塞：见于心脏病细菌性心内膜炎或,附壁血栓脱落，也可见于脑血,管内血栓形成，多见于高血压,或血液粘滞患者，或曾有小中,风发作者，有头晕、肢体不灵,活等先兆症状,妇产科病人猝死的鉴别诊断,羊水栓塞：,脑血管意外,:,见于脑梗塞及脑出血,大面积心梗有剧烈胸痛,产科病人突发性严重缺氧的鉴别诊断,急性肺水肿：诱因、临床表现、早期无变,化或上升,急性心衰：心脏病史、临床表现、血压无,变化或上升,自发性气胸：体征,-,患侧膨隆、呼吸音低、,叩诊清音、,X,片,羊水栓塞,妇产科病人休克鉴别诊断,其他致敏原的过敏性休克：致敏原,出血性休克：出血量与休克正相关,感染性休克：感染原,羊水栓塞：,产科病人抽搐性疾病鉴别,子痫抽搐：妊高征，血压高，原无低氧,血症,癫痫抽搐：病史,羊水栓塞：,感谢观看,