肺血栓栓塞症课件.ppt

,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,内 科 学,肺血栓栓塞症,卫生部北京医院,北京呼吸疾病研究所,首都医科大学呼吸病学系,王辰 翟振国,提 纲,肺血栓栓塞症相关概念、流行病学,肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点,肺血栓栓塞症的临床表现与诊断,肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗,住院患者静脉血栓栓塞症的预防,肺栓塞（,pulmonary embolism,，,PE,）,肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism,，,PTE,）,肺梗死,(pulmonary infarction,PI),发生率低,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,）,静脉血栓栓塞症,(venous thromboembolism,，,VTE),慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH,）,相关概念,VTE Impact Assessment Group in Europe(VITAE),Thromb Haemost 2007;98:756764,欧洲症状性,VTE,发生人数每年,150,万,VTE,相关死亡人数每年约,543,500,突发致死性,PTE 435,000,症状性,DVT,为,684,000,美国,VTE,年总发生例数,200,万,症状性,VTE,每年超过,600,000,VTE,相关死亡人数每年约,296,370,流行病学,9708,年,60,家医院肺栓塞住院病死率,9708,年,60,家医院年肺栓塞住院病例数,我国多家大型医院,PTE,的诊断病例,高发病率,高病死率,“,多发而少见,”,根源：高漏诊率,+,高误诊率,骨科大手术：关节置换术,人工关节置换术后,DVT,的发生率为,47.1%,其中全膝置换为,53.8%,，全髋置换为,40%,488,例急性脑卒中患者,住院脑卒中患者,DVT,的发生率为,21.7%,重度瘫痪患者,DVT,的发生率,40%,202,例,RICU,和,EICU,住院患者的调查,48,小时内,DVT,的发生率为,11.90%,7,天内,DVT,的发生率为,27.02%,近端：,39.29%,；远端：,60.71%,国人中特定病种,DVT,的发生情况,提 纲,肺血栓栓塞症相关概念、流行病学,肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点,肺血栓栓塞症的临床表现与诊断,肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗,住院患者静脉血栓栓塞症的预防,制动,/,长期卧床,妊娠,/,产褥期,血液粘滞度增高,心力衰竭,长途航空或乘车旅行,慢性静脉疾病,危险因素,Virchow,三要素,血液淤滞,血液高凝,血管壁,损伤,抗凝血酶缺乏,血栓调节因子异常,高同型半胱氨酸血症,抗心脂抗体综合征,蛋白,S,缺乏,血液粘滞度增高,血小板异常,恶性肿瘤,创伤,/,骨折,外科手术后,中心静脉插管,肿瘤静脉内化疗,植入人工假体,吸烟,脑卒中,原发性：先天性,遗传变异引起,V,因子突变、蛋白,C,缺乏、蛋白,S,缺乏、抗凝血酶缺乏,继发性,:,后天获得性,骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征,危险因素,继发性危险因素,原发性危险因素,血栓形成,基因,-,环境相互作用,肺动脉血栓栓塞的栓子来源,下肢和盆腔静脉系统,其他体静脉系统,右心房,/,右心室,栓子的分布,多发多于单发,双侧多于单侧,右肺多于左肺,下肺多于上肺,肺梗死,缘何少见？,肺动脉,+,支气管动脉供血,侧支循环,肺泡氧直接弥散,肺静脉血逆行滋养,PTE,的病理特点,支气管痉挛,肺泡表面活性物质减少,呼吸生理的变化,病理生理学改变,气道阻力,肺萎陷,肺水肿,死腔通气,分流增加,肺内分流,功能性分流,通气,/,血流比例失调,低氧血症,机械性堵塞,神经体液因素,低 氧,PVR,PAP,右心功能障碍,室间隔左移,左心功能障碍,低血压 休克,血流动力学改变,低氧血症对心肌影响,冠脉血流动力学变化,病理生理学改变,神经体液介质的变化,血栓移行,血小板脱颗粒，生物活性物质释放,腺嘌呤,肾上腺素,组胺,5-,羟色胺,缓激肽,前列腺素,纤维蛋白降解产物,病理生理学改变,神经受体,肺血管受体,气道受体,肺动脉压,血管通透性,呼吸困难,提 纲,肺血栓栓塞症相关概念、流行病学,肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点,肺血栓栓塞症的临床表现与诊断,肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗,住院患者静脉血栓栓塞症的预防,呼吸困难及气促,特点：活动后出现或加重,以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别,胸痛,胸膜炎性胸痛,心绞痛样胸痛,症状,非特异性，务需提高警惕,临床表现,晕厥,可为首发症状,急、慢性肺栓塞均可发生,为,PTE,或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成,咯血,烦躁不安、惊恐、濒死感,咳嗽,腹痛,其他，深静脉血栓表现等,临床表现,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于,栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能,，通过机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,在高危人群中识别可疑征象至为重要,体征,非特异性,呼吸系统体征,呼吸急促,发绀,细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音,肺不张,/,胸腔积液的体征,循环系统体征,窦性心动过速、心律失常,P,2,亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音,颈静脉充盈或异常搏动；,右心衰竭体征,血压变化,临床表现,呼吸困难,88.6%,胸痛,59.9%,心绞痛样胸痛,30.0%,胸膜炎性胸痛,45.2%,咳嗽,56.2%,咯血,26.0%,心悸,32.9%,晕厥,13.0%,惊恐、濒死感,15.3%,发绀,34.5%,颈静脉充盈,20.2%,湿啰音,25.4%,哮鸣音,8.5%,三尖瓣区杂音,7.8%,P2,亢进,41.9%,单或双下肢水肿,28.9%,下肢静脉曲张,13.6%,国人,PTE,的临床表现,DVT,的症状与体征,:,DVT,是,PTE,的提示标志,(marker),1/2,到,2/3,的,DVT,无症状,水肿,双下肢非对称性水肿,DVT,堵塞部位,腘静脉：小腿肿胀,髂外或髂总静脉：全下肢肿胀,急性期患肢疼痛或压痛,慢性期皮肤色素沉着、溃烂,50%,以上的下肢,DVT,患者物理检查正常,临床表现,辅助检查,血浆,D-,二聚体,动脉血气分析,心电图,胸部,X,线平片,超声心动图,核素,V,/,Q,显像,CTPA,磁共振,MRPA,肺动脉造影,(PAA),确诊手段,凝血激活,凝血酶,血液凝固,纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白酶,纤维蛋白溶解,纤维蛋白原降解产物,包括,D-,二聚体,敏感性高,特异性低,除外诊断价值,血浆,D-,二聚体,动脉血气分析,低氧血症,低碳酸血症,P(A-a)O,2,增大,血气结果正常不能排除,PTE,心电图,SQT,征,V1-4 T,波改变和,ST,段异常,肺型,P,波,完全或不完全性右束支传导阻滞,动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与病情相结合进行分析,S,Q,T,RBBB,V,1,V,4,T,波改变,胸部,X,线平片,肺动脉阻塞征,区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺动脉高压及右心扩大征,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆,右心室增大,肺组织继发改变,肺野局部浸润影,以胸膜为基底的实变影,(Hampton,s,隆起,),患侧膈肌抬高,胸腔积液,辅助检查,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段,膨 隆,心界扩大,肺纹理稀疏消失,超声心动图,鉴别诊断价值：,排除威胁生命的其他疾病,鉴别急性和慢性,PTE,提供,PTE,的间接征象,右心室壁局部运动幅度降低,右心室和（或）右心房扩大,室间隔左移和运动异常，左心室变小,近端肺动脉扩张,三尖瓣反流速度增快,估测肺动脉收缩压增高,偶见血栓,可作为确诊手段,无创、安全、有确诊价值,包括肺灌注（,Q,）和肺通气（,V,）扫描,典型所见为呈,肺段分布的灌注缺损,与肺通气扫描不匹配,结果判读,分三级,(PIOPED),高度可能性,正常或接近正常,非诊断性异常,图：双肺多发灌注缺损,核素肺通气,/,灌注扫描,敏感性,70-100%,，特异性,76-100%,鉴别诊断价值,无创、迅速、简便,直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；,“轨道征”即中心充盈缺损；,肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀,间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；,肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全征,CTPA,为目前最主要确诊手段,CT,肺动脉造影,(CTPA),骑跨在左右肺动脉内的血栓,右肺动脉内血栓,轨道征,左下肺动脉内血栓,附壁充盈缺损,左下肺动脉栓塞,完全闭塞征,受专业和影像技术水平影响,主要用于碘造影剂过敏的患者,具有潜在的识别新旧血栓的能力,成像时间长,图像质量易受呼吸及心脏搏动的影响,磁共振肺动脉造影（,MRPA,）,肺动脉造影,诊断,PTE,的“金标准”，有创性检查,主要征象,血管内不规则充盈缺损,血管完全阻塞,外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象,肺动脉分支充盈或排空延迟,间接征象,造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,肺动脉造影,正常肺动脉造影,右肺动脉外围分支完全梗阻,下肢静脉超声：,对于有症状的近端,DVT,，敏感性,95%,，特异性,98%,肢体阻抗容积图（,IPG,）,下肢静脉造影：,DVT,诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时,CTV/MRV,核素静脉造影,DVT,的影像学诊断,诊断策略,根据临床情况,疑诊,PTE,危险因素、临床征象、,ECG,、,X,线胸片、,ABG,D-Dimer,检测,超声,心动图，下肢深静脉超声,检查,(,高危人群中出现相关症状,经初步检查提示,PTE),合理安排进一步检查,确诊,PTE,V/Q,，,CTPA,，,MRPA,，,肺动脉造影,寻找,VTE,的成因和危险因素,求因,高危（,high risk,；大面积,PTE,，,massive PTE,）,SBP,90mmHg,或较平时下降,40mmHg,，持续时间,15min,排除其它致血压下降原因,中危（,intermediate risk,；次大面积,PTE,，,submassive PTE,）,超声心动图标准：右室壁运动幅度,5mm,；,RV,横径,/LV,横径,1.0,，三尖瓣反流速度,2.8m/s,右心衰竭表现：颈,V,充盈，肝大，外周与中心静脉压,低危（,low risk,；非大面积,PTE,，,non-massive PTE,）,急性,PTE,临床表现分型,急性,PTE,的鉴别诊断,胸痛的鉴别,急性冠状综合征,主动脉夹层,呼吸困难的鉴别,支气管哮喘,肺炎、胸膜炎,晕厥的鉴别,休克的鉴别,肺血管腔内占位,提 纲,肺血栓栓塞症相关概念、流行病学,肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点,肺血栓栓塞症的临床表现与诊断,肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗,住院患者静脉血栓栓塞症的预防,急性,PTE,的治疗,一般处理,监测，镇静，通便，对症，抗感染,绝对卧床？,呼吸循环支持治疗,吸氧,呼吸支持 无创；勿做气管切开,血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺,液体负荷疗法,抗凝治疗,PTE,与,DVT,的基础治疗手段,目 的：防止血栓再形成和复发,药 物：普通肝素，低分子肝素，华法林,治疗时机：临床疑诊,PTE,时,即,开始使用,禁忌证,活动性出血,凝血功能障碍,未控制的严重高血压,普通肝素的应用,负荷量：,2000,5000IU,或,80,IU/kg,静注,维持量：18,IU/kg/h,剂量调整：根据,APTT,进行,目标：,APTT,达到并维持1.5,-,2.5倍正常值,副作用：血小板减少症，,注意复查血小板,低分子肝素的应用,根据体重给药,（,anti-a IU/kg,或,mg/kg,）,常用的,LMWH,：,达肝素 （,Dalteparin,）,依诺肝素（,Enoxaparin,）,那曲肝素（,Nadroparin,）,磺达肝癸钠的应用,一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对,Xa,因子的抑制作用。,应用方法：,5mg,（体重,100Kg,）,皮下注射，每日一次。,华法林,使用时机：肝素或磺达肝癸钠应用的第,1-2,天开始口服,初始剂量：,3,5mg/d,治疗目标：,INR,达2.0-3.0,监测方法：,达治疗水平前，每日测,INR,后2周每周测23次，以后每周测1次,长期治疗者，每4周测1次,INR,抗凝时间：36个月,副作用：出血,新型抗凝药物,凝血酶抑制剂,达比加群,Xa,因子拮抗剂,利伐沙班,阿派沙班,爱多沙班,溶栓治疗,适应证,高危（大面积,PTE,）,中危（,次大面积,PTE,？）,作 用,血液动力学和气体交换迅速改善,清除静脉血栓，减少复发,防止肺动脉高压的发生,减少不良体液反应对肺血管和气道的作用,溶栓治疗,溶栓时间窗：,14,天以内或更长,溶栓并发症：出血,过敏,溶栓禁忌证：,绝对禁忌证,：,活动性内出血,近期自发性颅内出血,相对禁忌证,药 物：,尿激酶,(UK,）,链激酶,(SK,）,重组组织形纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,溶栓方案：,UK,：,4400IU/kg,，,静推10,min,2200IU/kg/h,静滴12小时；,或,2万,IU/kg,静滴2小时,SK,：,25,万,IU,静注30,min,10,万,IU/h,静滴24,h,rt-PA,：,50mg,静滴2,h,监测：,2,4h,监测,PT,或,APTT,，,2,倍正常值时，使用肝素抗凝治疗,溶栓治疗,进行全国临床多中心随机对照试验加以验证,有效性：,50mg,方案与传统,100mg,方案相同,安全性：,50mg,方案出血副作用小,明确,50mg,溶栓方案为临床适用方案,关于,rt-PA,：提出,50 mg,溶栓新方案,Pulmonary artery obstruction,score change on 14-day,BMI(kg/m,2,),该研究以“,Lead Article”,发表于,CHEST,Editorials,发表论文居该期首篇位置 杂志同期专门配发述评,获评,2010,年度国际呼吸病学十大最佳研究,58,2011,年作为欧美青年医生教育的示范,2012,年被写入,美国胸科医师学院,(ACCP),抗栓指南,其他治疗方法,介入治疗,肺动脉导管吸栓碎栓术,腔静脉滤器植入术,阻止脱落的血栓上行，防止,PTE,发生,手术治疗,急诊手术：血栓摘除术,CTEPH,治疗,:,肺动脉血栓内膜剥脱术,提 纲,肺血栓栓塞症相关概念、流行病学,肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点,肺血栓栓塞症的临床表现与诊断,肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗,静脉血栓栓塞症的预防,VTE,的预防,一般措施,药物预防,机械预防,预防策略的实施是降低,VTE,发病率的关键,DVT-PTE,已经成为严重危害生命健康的问题,VTE,是医院内非预期死亡的重要原因,VTE,是围手术期死亡的重要原因,合理有效的临床诊断和治疗路径,影像诊断技术开发与评价,诊断和治疗的规范化问题,DVT-PTE,的防治需要多个学科的相互协作,VTE,防治应作为住院患者综合治疗的重要内容,DVT-PTE,的规范诊治至关重要,谢 谢！,