高泌乳素血症诊疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高泌乳素血症诊疗指南,1,高泌乳素血症定义,高泌乳素血症,HPRL,：各种原因引起的外周血清泌乳素水平持续高于正常值的状态称为,HPRL,。正常育龄妇女,PRL,水平不超过,1.14-1.36nmol/l,（各实验室有自己的正常值）。,2,泌乳素,PRL,的分泌、调节和功能,PRL,的分泌与调节：,PRL,由垂体前叶的泌乳素细胞合成和分泌，受小丘脑多巴胺能途径调控，多巴胺作用于,DA,2,R,，抑制,PRL,的合成与分泌。任何减少,DA,的因素都会导致,PRL,升高。,3,PRL,的生理功能：广泛而复杂。,促进乳腺组织发育生长，启动维持泌乳，使乳腺细胞合成蛋白增多。,PRL,可影响性腺功能，在男性，增加睾酮合成，促进前列腺及精囊生长。慢性,HPRL,导致性功能低下，精子发生减少。导致不育、阳痿。,PRL,抑制,GnRH,、,FSH,、,LH,脉冲式分泌，抑制黄体酮、雌激素合成，表现月经紊乱、闭经。,调节,B,、,T,淋巴细胞、脾细胞、,NK,细胞功能。,调节渗透压。,4,PRL,分泌影响因素,1,、昼夜变化：入睡后逐渐升高，晨睡醒前达高峰，醒后迅速下降，上午,10,点至下午,2,点至谷值。,2,、年龄性别：出生婴儿高水平可达,4.55nmol/l,，,3,个月降至正常。青春期轻度升高至成人水平。成年女性始终比同龄男性高。,3,、月经周期中变化：变化不明显。部分女性在月经中期升高，卵泡期降低，排卵期轻度升高可能引起不孕。,5,PRL,分泌影响因素,4,、妊娠期的变化：妊娠期垂体增大，,PRL,增多；妊娠末期，,PRL,上升至非妊娠期,10,倍；分娩后下降。正常,PRL,分泌细胞占腺垂体,15-20%,，末期可达,70%,。,5,、产后泌乳：不哺乳，产后,4,周恢复正常；哺乳，产后,4-6,周基础,PRL,分泌持续升高，此后,4-12,周，基础,PRL,逐渐降至正常，随每次哺乳身高幅度逐渐减小。产后,3-6,个月基础和哺乳下,PRL,水平下降。,6,、应激：紧张、寒冷、运动时垂体释放应激激素包括,PRL,、,ACTH,、,GH,。,PRL,升高数倍，持续不到,1,小时。,6,HPRL,流行学特征：,HPRL,是年轻女性常见下丘脑,-,垂体轴内分泌紊乱。,正常人群，,HPRL,发生率,0.4%,；,计划生育门诊，,HPRL,发生率,5%,；,单纯性闭经，,HPRL,发生率,15%,；,闭经伴溢乳患者，,HPRL 70%,；,无排卵妇女，,HPRL 15%,；,无排卵伴溢乳者，,HPRL 43%,；,PCOS,，,HPRL 3-10%,。,7,HPRL,流行学特征,垂体瘤占所有颅内肿瘤,10-15%,，,PRL,瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占垂体腺瘤,45%,，示临床上病理性,HPRL,最常见原因。,PRL,腺瘤多为良性肿瘤，根据分为微腺瘤,1cm,。,PRL,瘤年发生率,6/,百万,-10/,百万，患病率,60/,百万,-100/,百万。,PRL,瘤患病率可能远不止于此，在此基础上增加,3-5,倍。,8,HPRL,的原因 生理性,日常运动、精神创伤、低血糖、夜间、睡眠、进食、性生活、各种生理现象如卵泡晚期和黄体期、妊娠、哺乳、产褥期、应激状态、乳头受刺激、新生儿期均可出现,PRL,暂时性升高，但幅度不会太大，持续时间不会太久，也不会引起相关的病理症状。,9,HPRL,的原因 药物性,拮抗下丘脑,PIF,或兴奋,PRF,的药物，多巴胺是典型的内源性,PIF,，少许药物可能对,PRL,细胞有直接影响。多,4.55nmol/l,，长期服用可达,22.75nmol/l,，引起泌乳闭经。,多巴胺耗竭剂：甲多巴、利血平；,多巴胺转化抑制剂：阿片肽、吗啡、可卡因；,多巴胺重吸收阻断剂：诺米芬辛；,二苯氮类衍生物：苯妥因、安定等；,组胺和组胺,H1,、,H2,受体拮抗剂：,5HT,、苯丙胺、甲氰咪胍类；,单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼；,ACEI,：依那普利等；,激素类药物：雌激素、避孕药、抗雄激素类药物、,CRH,；,中草药：六味地黄丸、安宫牛黄丸；,其他：异烟肼、达那唑等。,10,HPRL,的原因 病理性,下丘脑,PIF,不足或下达至垂体的通路受阻：下丘脑、垂体柄病变，如颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、颅咽管瘤、类肉瘤样病、神经胶质细胞瘤、空泡蝶鞍综合征、动静脉畸形、帕金森综合征、精神创伤、外伤和手术；,原发性和继发性甲状腺功能减退、假性甲减、桥本甲状腺炎；,自主性高功能的,PRL,分泌细胞单克隆株，鉴于,PRL,瘤、,GH,腺瘤、,ACTH,腺瘤等及异位,PRL,分泌的肺癌、肾上腺样瘤、胚胎癌、子宫内膜异位症等；,传入神经刺激增强,PRF,作用：胸壁炎症、如乳头炎、皲裂、外伤、带状疱疹、结核、创伤性及肿瘤性疾病；,慢性肾功能衰竭、肝硬化、肝性脑病；,妇产科手术：人流、引产术、子宫切除术、卵巢切除术、输卵管结扎；,11,HPRL,的原因 特发性,多因患者下丘脑,-,垂体功能紊乱，从而导致,PRL,分泌增加，其中大多数人表现为,PRL,轻度升高，长期观察可恢复正常。,临床上无病因可循，可诊断特发性,PRL,。,12,HPRL,诊断,女性,HPRL,的临床表现,1,、月经改变和不孕：,PRL4.55-6.82nmol/l,可引起黄体功能不足反复流产，进一步升高，可出现排卵障碍，功能失调性子宫出血、月经稀发或闭经及不孕症。,2,、溢乳：非哺乳期溢乳占,27.9%,，同时溢乳和闭经者,75.4%,，,PRL,显著升高。,3,、其他：体重增加，骨痛、骨密度降低、骨质疏松；多毛、脂溢、痤疮、,PCOS,等。,13,HPRL,诊断,男性,HPRL,临床表现,1,、勃起功能障碍。,2,、性欲减退。,3,、生精能力减退及不育。,4,、第二性征减退。,5,、其他：雄激素降低导致骨质疏松。,14,HPRL,诊断,垂体前叶肿瘤压迫症状：,肿瘤占位的临床表现包括头痛、视力下降、视野缺损和其他颅神经压迫症状、癫痫发作、脑脊液鼻漏。,15-20%,存在微腺瘤内自发出血，少数可发生急性垂体卒中，表现突然剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹等神经系统症状，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等。,15,HPRL,诊断,血清,PRL,水平异常升高。,要求安静清醒状态下、上午,10-11,点取血测定。如,PRL,显著升高，,1,次检查即可，当,PRL,低于正常上限,3,倍时，至少应检测,2,次。,某些患者,PRL,升高而无临床症状，或症状小能解释其升高程度时，需要考虑巨分子,PRL,血症。个别患者有典型,HPRL,和垂体瘤表现，而化验值低，可能因,PRL,水平过高造成钩子,HOOK,现象，需要比稀释反复重复测定。,16,HPRL,诊断,HPRL,病因诊断,1,、病史采集,2,、实验室检查,3,、影像学检查,17,HPRL,影像学检查流程图,PRL,水平升高,MRI,平扫,随诊或动态增强,MRI,除外微腺瘤,动态增强,MRI,常规增强,MRI,HPRL,鞍区,CT,了解钙化,和骨质情况,表现正常,可疑征象,异常征象,诊断明确,诊断不明确,可疑,18,HPRL,的诊断流程,临床表现不明确,可疑,HPRL,症状和体征,反复检查症状或体征，考虑其他病因,临床表现不明确,正规取血，,PRL,水平,正常上限,3,倍者，,一次检查即可确定，,1.4nmol/l,实验室检查排除或确定：,妊娠、甲减、,IR,、,BUN,、,Cr,及肝功能,不能确定原因,确定,HPRL,因素,检测阳性时,PRL4.55nmol/l,阳性,阴性,19,HPRL,治疗,HPRL,的治疗目标控制,HPRL,、恢复女性正常月经和排卵功能或恢复男性性功能、减少泌乳及改善其他症状如头痛和视功能障碍灯。,20,HPRL,治疗,确定,HPRL,后，首现决定是否需要治疗。垂体,PRL,大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕和或不育、头痛、骨质疏松等临床表现的微腺瘤患者都需要治疗；,仅有,PRL,升高无上述表现者，可随诊；,垂体,PRL,瘤无论大小都可首选多巴胺激动剂治疗；对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反应或拒绝药物治疗者可选择手术治疗。,21,HPRL,药物治疗,适用于月经紊乱、不孕和不育、泌乳、骨质疏松及头痛、视交叉及其他颅神经压迫症状的所有,HPRL,患者，包括垂体,PRL,腺瘤。常用药物有溴隐亭、卡麦角林和喹高利特。,22,HPRL,药物治疗,1,、溴隐亭,临床第一个应用的多巴胺激动剂。小剂量逐渐增加，,1.25mg,开始，递增到需要的治疗剂量。常用剂量为,2.5-10.0mg/d,，分为,2-3,次，大多数患者,5.0-7.5mg/d,已显效。剂量的调整依据是血清,PRL,水平。达到疗效后，可分次减量至维持量，通常,1.25-25mg/d,。,70-90%,有良好效果，表现为血清,PRL,水平降至正常、泌乳现象消失或减少、垂体腺瘤缩小、恢复规律月经和生育能力。,23,HPRL,药物治疗,溴隐亭只可使垂体,PRL,腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤纤维化。但停止治疗，会恢复生长，导致,HPRL,再次出现，需要长期治疗；只有少数病例长期治疗后达到临床治愈。,不良反应：恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘，多数可短期内消失。逐渐增加剂量，减少不良反应。大剂量时可能发生雷诺现象和心律异常。最重要的不良反应是初始治疗时体位性低血压、意识丧失，避免起始时突然起立、热水淋浴、盆浴。不要同时服用升高,PRL,的药物。长期超过,30mg/d,，可导致腹膜后纤维化。,10%,患者对溴隐亭不敏感，或有严重头痛、头晕、胃肠反应，便秘，应更换药物或手术治疗。,24,HPRL,药物治疗,2,、其他药物：,卡麦角林和喹高利特具有高度选择性的,D2,受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制,PRL,作用更强大而不良反应相对较少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗,15mg/d,效果不满意者，或不耐受溴隐亭者，改用仍有,50%,有效。,喹高利特每天服用,1,次，,75-300ug,；,卡麦角林每周服用,1-2,次，,0.5-2.0mg,。,25,HPRL,药物治疗,药物治疗后的随诊：,多巴胺受体激动剂治疗,HPRL,、垂体,PRL,腺瘤时，无论是降低,PRL,水平还是使肿瘤体积缩小，都是可逆性的，需要长期用药才能维持疗效。,给予初始治疗剂量达到血清,PRL,水平正常，月经恢复，原治疗剂量可维持不变，,3-6,月后微腺瘤患者即可开始减量；大腺瘤患者此时需要复查,MRI,，确认肿瘤已明显缩小，血清,PRL,正常后也开始减量。减量应缓慢分次，,2,个月左右，每次,1.25mg,，以保证血清,PRL,水平正常的最小剂量为维持量。每年至少随诊,2,次。,小剂量溴隐亭治疗期间，,PRL,正常，腺瘤基本消失者，,5,年后可试停药。,26,HPRL,药物治疗,PRL,大腺瘤，多巴胺受体激动剂治疗后，如,PRL,正常，而体积不缩小，应重新考虑是否诊断为非,PRL,腺瘤或混合性垂体瘤，是否手术。,治疗前存在视野受损者，初期应复查视野，严重者每周查,2,次。如药物有效，,2,周内可改善视野，但存在个体差异。对视野改善无效或仅部分改善者，应治疗后,1-3,周内复查,MRI,，决定是否手术。,27,HPRL,手术治疗,手术适应症：,药物治疗无效或效果欠佳；,药物治疗反应大不能耐受者；,巨大垂体腺瘤伴有明显视力、视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善；,侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；,拒绝长期服用药物者。,28,HPRL,手术治疗,手术成败取决于术者经验和肿瘤大小；,微腺瘤手术效果好于大腺瘤。,60-90%,微腺瘤术后,PRL,恢复正常。,长期观察,20%,复发。,29,HPRL,手术治疗,经蝶鞍入路的手术死亡率和病死率分别为,0.5%,和,2.2%,，并发症主要涉及内分泌功能、局部解剖和医源性三方面。,1,、内分泌：垂体前叶功能低下和暂时性或永久性尿崩症、抗利尿激素分泌紊乱；,2,、解剖：神经损伤、周围神经及血管损伤、脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻窦炎、颅底骨折等，其中颈动脉海绵窦损伤时最严重并发症，可危及生命。,3,、其他：深静脉血栓、肺炎。,30,HPRL,手术治疗,术后随访：全面评估垂体功能，必要给予内分泌激素治疗。,3,个月后行影像学检查。视情况每半年或,1,年复查。术后有肿瘤残余者，进一步药物或放疗。,31,HPRL,放疗,随着药物与手术发作，放疗越来越少。,主要适用于大的侵犯性肿瘤、术后残留或复发肿瘤、药物无效或不能耐受，存在手术禁忌或拒绝手术者及部分不愿意长期服药者。,多巴胺受体激动剂可能具有放射保护作用，放疗时应停用。,32,HPRL,放疗,放疗疗效评价：包括局部肿瘤控制及,PRL,下降情况。通常局部肿瘤控制率较高，而,PRL,恢复较慢。即便立体定向放疗，,2,年内仅,25-29%PRL,恢复正常，需要更长期随访及服用药物。,放疗并发症：传统放疗后,2-10,年，有,12-100%,患者出现垂体功能低下，,1-2%,患者出现视力障碍或放射性颞叶坏死。立体定向放疗也可能出现视力障碍和垂体功能低下。此外应评估对生育的影响。,33,HPRL,合并妊娠,基本处理原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。未治疗的,PRL,微腺瘤幻化妊娠后，约,5%,会发生视交叉压迫，而大腺瘤者可达,25%,以上。,明确妊娠后应停用溴隐亭，因为肿瘤增大的风险较小。定期测量,PRL,及检查视野。一旦发现视野缺损或海绵窦综合征，立即加用溴隐亭，可望,1,周内改善症状，如无好转，应考虑手术。,34,HPRL,合并妊娠,大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠；每,2,个月评估,1,次。腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长，整个孕期坚持用药至分娩。药物对母亲和胎儿的影响可能比手术小，但应检测。药物无效，应经蝶窦手术并尽早终止妊娠。,35,HPRL,合并妊娠,HPRL,及,PRL,腺瘤妇女应用溴隐亭期间妊娠，自发流产、宫内死胎、胎儿畸形等发生率,14%,，与正常妇女相近。,没有证据支持哺乳刺激肿瘤生长，但哺乳期应停止服药。,妊娠前放疗不建议。,36,女性,HPRL,不孕不育治疗,1.,枸橼酸氯米芬促排卵。,2,、,Gn,促排卵。,37,男性,HPRL,不育治疗,男性,HPRL,药物治疗后,PRL,降至正常，生育能力逐渐恢复。,部分患者因肿瘤压迫，导致,Gn,细胞功能障碍，应补充雄激素。也可用多巴胺受体拮抗剂、如吩噻嗪类、丁酰苯类、甲氧氯普胺、多潘立酮、舒必利等。,38,HPRL,排除生理性、药物性或其他继发性,HPRL,垂体,MRI,随访，每年测,PRL,多巴胺受体激动剂治疗,单纯,PRL,升高,测定其他垂体激素水平,监测症状及,PRL,水平,停药，随访监测,PRL,水平及症状，,每,1-2,年行垂体,MRI,垂体手术治疗，随访监测,PRL,水平,及症状，每,1-2,年行垂体,MRI,，,必要时放疗,有症状，,MRI,未发现异常或微腺瘤,大腺瘤,PRL,轻度,升高，,和或其他,垂体激素,变化,PRL,仍升高和或有症状,2,年内,PRL,正常,或无症状，,微腺瘤无,增大,无症状，,MRI,未发现,异常或微腺瘤,HPRL,治疗流程,39,谢谢聆听,40,