头晕和眩晕诊治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,头晕和眩晕的诊治,1,头晕,Dizziness,（非前庭系统性眩晕、假性眩晕）,头昏眼花、头重脚轻、头脑闷胀不适,;,平衡三联投射到皮层平衡中枢的冲动不协调，不统一所致。,非前庭系统单独受累，无自身,/,外境旋转感及眩晕伴随症状，,为假性眩晕。,2,头晕常见病因,眼部疾病,：眼肌麻痹、屈光不正、视网膜病变等,本体感觉性疾病,：脊髓亚急性联合变性、慢性酒精中毒、,脊髓痨等,头部或颈椎损伤后,3,眩晕,Vertigo,前庭系统,受累,引起的,空间定向感觉或平衡感觉,障碍,，感到,周围物体,/,自身旋转、移动、摇晃或上下浮动的一种,主观运动,错觉,。,四大特点：,动,（天旋地转）,倒,（平衡失调、站立不稳、指物偏向、倾倒）,震,（眼球震颤）,吐,（恶心、呕吐）,4,真性眩晕的分类,按,病变部位,分类,按,症状,分类,按,伴随症状,分类,眩晕的,定位、定性,分类,5,前庭性眩晕,周围性,（,耳性眩晕,）,中枢性,（,脑性眩晕,）,耳源性病变,：内耳耵聍、,Meniere,病、中耳,炎、迷路炎、迷路卒中、良性发作性位置性,眩晕、内耳药物中毒、晕动病等,神经源性病变,：前庭神经元炎、听神经瘤、,桥小脑角肿瘤等,脑干,：血管疾病、脑干肿瘤、延髓空洞症、多发性硬化、第四脑室肿瘤等,小脑,：肿瘤、脓肿、出血、损伤等,大脑,：颞叶肿瘤、血管性病变、颞叶癫痫等,颈椎病变,：颈椎肥大性改变、颈椎间盘突出等,按病变部位,6,眩晕的症状学分类,单次持续性眩晕,常见病因：迷路炎、前庭神经元炎、脑血管病、多发性硬化等,少见病因：迷路卒中、听神经瘤、梅毒性迷路炎等,反复发作性眩晕,常见病因：,Meniere,病、偏头痛、椎-基底动脉供血不足等,少见病因：外淋巴瘘、耳硬化症、前庭发育不全等,常见病因：良性发作性位置性眩晕（后半规管）、中枢性位置性眩晕等,少见病因：良性发作性位置性眩晕（前、水平半规管）、酒精中毒等,位置性眩晕,7,根据伴随症状分类,伴有头痛的眩晕,小脑出血、蛛网膜下腔出血,偏头痛性眩晕,伴有听觉症状的眩晕,突发性耳聋,Meniere,病,神经血管压迫综合征,单独眩晕,诱发性眩晕,特发性眩晕,动头时：良性位置性眩晕,转颈时：颈性眩晕,上肢活动时：锁骨下动脉盗血,迁延性眩晕：前庭神经炎、脑干梗塞,发作性眩晕：癫痫性眩晕、,TIA,8,眩晕的定位、定性分类,前庭周围性眩晕,有耳蜗症状,迷路内病变：,Meniere,病、迟发性迷路积水、突发性耳聋,迷路外病变：桥小脑角肿瘤、,Rasmay-Hunt,综合征、颞骨骨折,无耳蜗症状,前庭神经病变：前庭神经元炎、,良性阵发性位置性眩晕：嵴顶结石症、半规管结石症,运动病,前庭中枢性眩晕,血管性：,Wallenberg,综合征、椎-基底动脉供血不足、小脑出血,非血管性：脑干肿瘤、颅颈畸形、脑干脑炎、,非前庭性眩晕,眼疾病：眼肌麻痹、屈光不正、,本体感觉疾病：亚急性联合变性、慢性酒精中毒、,全身疾病：亚急性联合变性、慢性酒精中毒、,颈部疾病,9,眩晕发生机制,平衡三联,：视觉、深感觉和前庭系统感受外界物体的方位、自身的位置、姿势、运动方向，维持正常空间定向和平衡反射的传入经路。,视觉、深感觉和前庭系统的神经冲动在脑干网状结构、小脑内进行整合、调节。,前庭神经系统是人体辨别空间方位变化的主要结构，其病变是产生眩晕的主要原因。,10,前庭纤维联系,11,前庭的血液供应,12,诊 断 思 路,正确引导和问询症状,“,你觉得好像就要晕倒吗,?,”,晕厥前,“,你觉得行走或坐时有不稳吗,?,”,失衡,“,你觉得紧张或有不好的事情要发生吗,?,”,精神性,“,你觉得周围在转吗,?,”,眩晕,13,诊断：病史要点,性质：眩晕？还是头晕？或不平衡,?,持续时间：,秒？分钟？小时？天？,诱发因素：,体位改变？压力变化？,发作次数：,首次或反复发作,?,相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？,既往史：耳疾、高血压、糖尿病等,其他：偏头痛史、感染史、服药史等,14,头晕,/,眩晕诊断：体检和辅助检查,检查要点,注意生命体征、脑神经、听力、共济运动,眩晕者常规查,Dix-Hallpike,前庭功能：包括自发性眼震、倾倒、指物偏向、变温试验、旋转试验、直流电试验、位置试验、姿势图、视动性眼震试验、眼震电图检查等。,辅助检查：颈椎片、,TCD,、头颅,CT,或,MRI,、脑电图等。,15,头晕的主要病因,病因范围,%,平均,%,前庭周围性,BPPV,4-44,16,前庭神经元炎,3-239,美尼埃病,0-104,其他,0-3012,前庭中枢性,卒中,0-206,肿瘤,0-6,1,其他,0-123,精神,精神障碍,2-2616,过度换气,0-244,非前庭非精神性,晕厥前,0-166,失衡,0-154,其他,0-5316,不明,0-3714,16,眩晕时程,时间 周围性 中枢性,秒,BPPV,VB-TIA,癫痫先兆,分 迷路瘘,VB-TIA,偏头痛先兆,（半）小时,Meni,re,病 偏头痛,天 前庭神经元炎、迷路炎 卒中,周，月听神经瘤，药物,MS,小脑变性,17,真性眩晕和假性眩晕的鉴别,真性眩晕,：前庭系统疾病引起，四大临床特点：主观运动错觉（动）、平衡障碍（倒）、恶心呕吐（吐）、眼球震颤（震）,假性眩,晕：头昏脑胀、头重脚轻、无转动感。,18,周围性眩晕,中枢性眩晕,眩晕性质,突发、阵发性,主观症状,起病特点,逐渐，持续性,持续时间,短，数分钟-数小时,久，数天数月、年,旋转性，或自身运动感,多向一侧移动,眩晕程度,较重,较轻,耳鸣耳聋,常有,不明显,体位改变,眩晕加重,眩晕无明显变化,植物神经症状,明显,不明显,客观体征,自发眼震,水平或水平旋转性,水平、旋转或垂直,水平或水平旋转性，慢相向患侧，节律细小持续时间短，不超过1分钟，有2-20秒诱发潜伏期,形式随病变部位不同而异，慢相向健侧，节律粗大持续时间长，常超过1分钟，但无诱发潜伏期,肢体偏斜倾倒,诱发眼震,与眼震慢相方向一致,与眼震慢相方向不一致,B,r,ny,试验,与眼震慢相方向一致,与眼震慢相方向不一致,前庭功能试验,无反应或反应减弱,常呈正常反应,脑干征候,无,可有,19,临床常见头晕特点,20,Meniere,s,病,1861,年法国内科医生,Prosper Meniere,首次报导，发病率为,0.2%,。,病变涉及整个内耳：半规管和耳蜗。,三大主症：,发作性眩晕、波动性，渐进性,，,感音性听力减退、耳鸣,。,内耳膜迷路积水,所致。耳鸣、耳聋多为单侧性，但会波及对侧，,50%,患者,30,年后双侧患病。可致残，不致命。无其它神经系统损害表现。,大多数患者病因不明，可能与病毒感染、头部外伤、过敏、免疫性甲状腺疾病、遗传因素等有关。,21,良性阵发性位置性眩晕,(Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV),眩晕常见原因,BPPV,约占,20%,。,随年龄增大,BPPV,发生率上升，,约,50%,老年人头晕是由,BPPV,引起（应该关注门诊老年头晕患者,BPPV,诊断）,。前庭系统退化是主要原因，,50,岁以下发生,BPPV,与头部外伤，偏头痛相关。,头部相对于,重力方向位置改变,时常诱发,，如起床、翻身、床上打滚、乘电梯、洗头、抬头等动作（,top shelf vertigo,，顶层书架性眩晕）。,症状间隙性发作，常持续几周，停止，然后复发。,22,BPPV,临床特点,内耳迷路耳石器,病变引起,BPPV,又分为后半规管性、水平半规管性及混合性，后半规管性,BPPV,在临床上最常见,。,BPPV,的临床表现有,5,个特征：（,1,）潜伏期：头位变化后,1,4,秒钟后才出现眩晕；（,2,）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（,3,）短暂性：眩晕在不到,1,分钟内自行停止；（,4,）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（,5,）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。,不伴耳鸣、耳聋及其他神经系统异常,发作性前庭周围性位置性眩晕，眼震易疲劳性。,预后良好，体位治疗有效。,缓解期无任何不适；可反复发作。,（,临床中有病人因为转脖时发生眩晕被诊断为颈性眩晕，应高度怀疑此类患者为,BPPV,，在下诊断前，应排除,）,23,BPPV,的病因假说,半规管耳石症,(canalithiasis),（常见）：耳石游离于半规管,壶腹嵴顶耳石症,(cupulolithiasis),（少见）：耳石黏附在壶腹嵴,原因：,1,、耳石比重,内淋巴比重；,2,、椭圆囊与半规管 的解剖关系所决定。,24,半规管结构示意图,25,“,耳石,”,移位引发,BPPV,26,Dix-Hallpike,检查,操作,：,患者坐于检查床上,头向一侧转,45,度；检查者迅速将患者由坐位变成平卧位,头向下垂,30,观察患者双眼有无眼震。如果经过短暂潜伏期,(1-5,秒,),患者出现眩晕和眼震发作即为阳性,;,后半规管,：如果头向右侧转,45,度时出现明显眩晕和向地、旋转、向上性眼震发作,则为右侧后半规管,BPPV,反之为左侧后半规管,BPPV;,如果向两侧转头时均有明显的眩晕和向地、旋转、向上性眼震,则诊断为双侧后半规管受累。,前半规管,：如果出现眩晕和向下型眼震发作,则判断为前半规管,BPPV,此时如能进一步明确为离地、旋转、向下性眼震,诊断为对侧前半规管,BPPV,如果是向地、旋转、向下性眼震,诊断为同侧前半规管,BPPV,。,27,Dix-Hallpike,检查,28,平卧侧头诱发试验,操作方法,：患者坐于检查床上,检查者手持患者头部；检查者迅速将患者由坐位变成平卧位,头向一侧旋转,90,度,观察患者双眼眼震情况。经过短暂潜伏期,(l-3,秒,),患者出现眩晕和水平向地或水平离地性眼震发作即为阳性。,如果平卧头向右侧转,90,度时出现明显眩晕和水平向地性眼震,则为右侧水平半规管受累,病因为半规管耳石症,反之为左侧水平半规管受累,;,而如果出现水平离地性眼震,则眼震不明显侧为受累侧,病因为壶腹靖顶耳石症。,29,后半规管 水平半规管 前半规管,发病率,(%)70-80 20 2,诱发试验,Dix-HallPike,平卧侧头,Dix-HallPike,眼震类型 向地、旋转、向上 水平向地,(,离地,),向下,潜伏期,(,秒,)1-5,秒 无或,1-3,秒,1-5,秒,持续时间,(,秒,)8-40 20-120 8-40,疲劳性 有 常无 有,自主神经症状 不明显 明显 不明显,不同半规管,BPPV,的区别,30,BPPV,治疗,自限性疾病，一般,2,个月内自行消失。,两个枕头，睡在健侧。晨起时动作要慢，在床边坐一会儿，避免低头捡东西和头部过份后仰。,可在诊室内行,Epley,和,Semont,手法复位，有效率可达,80%,。使,“,耳石,”,从敏感的后半规管内移出到不敏感区域，大约需要,15,分钟。,31,Epley,手法复位,（针对后半规管,耳石症,）,患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向,患侧,扭转,45,；,头逐渐转正，然后继续向,健侧,偏,45,；,将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达,135,；,坐起，头前倾,20,度。,完成上述,4,个步骤为,1,个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持,1min,。,32,Barbecue,翻滚法（针对水平半规管耳石症）,患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转,90,；,身体向健侧翻转，使面部朝下；,继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；,坐起。完成上述,4,个步骤为,1,个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持,1min,。,33,Semont,手法复位,患者坐于床沿，双脚下垂，头向健侧转,45,，并一直保持此头位；,患者由坐位快速向患侧侧卧，此时后枕部靠床而鼻尖朝上；,将患者由患侧侧卧位迅速经坐位变成健侧侧 卧位，此时前额或鼻尖靠床而后枕部朝上；,缓慢坐起，头略前倾。,每个步骤一般应维持至眼展消失,或旋转感消失后再保持,l,分钟,。,34,注意事项,对有严重颈椎病或严重心脏病患者采用手法复位治疗要慎重。治疗前要向患者详细介绍复位过程，解除患者顾虑及紧张情绪。部分患者可能出现恶心、呕吐、心慌、出汗等症状。,手法复位治疗后嘱患者在,3,天内尽量保持直立头位，避免抬头、低头和弯腰等动作。睡眠时采取半卧仰卧位（,30,45,），连续,2,3,天。对仍有眩晕发作的患者再次行手法复位治疗。,35,颅内动脉局限性狭窄,老年人多见,，病因多为动脉粥样硬化斑块形成，高血压、糖尿病、动脉炎等。,局限性狭窄多为前循环颈内动脉、大脑中动脉水平段的，局部狭窄大于,75%,以上。,头晕发作与体位有关，站立、行走、运动时头晕加重，平躺休息后缓解。,发作密集，临床表现刻板。,可做,CTA,、,MRA,、,TCD,等相关脑血管检查，确诊需,DSA,脑血管造影。,36,前庭神经元炎（,vestibular neuritis,）,可能为病毒感染引起；,青年多见，多在上呼吸道感染后发病；,突发起病、剧烈眩晕伴有眼球震颤；,无耳鸣、耳聋及其他神经系统异常；,持续数周、数月后可自行缓解。,37,椎,-,基底动脉血液循环障碍,椎,-,基底动脉供血不足：发作性眩晕，可伴有颅神经损害表现,.,迷路卒中：老年患者,有动脉粥样硬化，急骤起病，剧烈眩晕，伴恶心、呕吐及耳鸣、耳聋；,小脑后下动脉血栓形成：,Wallenberg,综合症。,颈椎病：由于颈椎增生，压迫椎动脉引起。发作性眩晕与头颈转动密切相关，伴枕部头痛、视觉症状、猝倒及上肢麻痛、颈项不适等。,38,锁骨下动脉盗血综合征,(Subclavian steal syndrom,SSS),39,SSS,临床特点,多为老年患者,常见原因动脉粥样硬化,其次动脉炎。,椎,-,基底动脉供血不足表现：眩晕、晕厥、视物模糊、复视、共济失调、构音障碍、头痛等。,上肢缺血表现：上肢活动后无力而休息后好转、发冷、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高后症状加重。,患侧桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉搏动减弱或消失，患侧血压较健侧低,20mmHg,以上。锁骨上区、锁骨下动脉区域可闻及收缩期血管杂音。,可行双上肢血压对比、,TCD,、动脉彩超等检查，确诊靠,DSA,血管造影。,40,眼源性眩晕,严重的屈光不正、眼肌麻痹等引起；,眩晕常为外界来回摇晃不定，为了寻找最敏锐影象，两眼发生,“,寻找运动,”,眼震幅度较大、钟摆样、无快慢相，闭目后眩晕消失,Romberg,征阴性。,41,小脑出血,突发剧烈头痛、眩晕，恶心、呕吐严重；,共济失调症状明显；,多有高血压、动脉硬化史。,42,神经官能症,多为头昏脑胀，或昏沉沉感觉；,常伴有失眠、头痛、乏力、注意力不集中、记忆力下降、焦虑、抑郁等；,头昏症状与睡眠情况密切相关；,抗抑郁、抗焦虑治疗有效。,43,深感觉障碍性眩晕,无旋转感，多为头重脚轻、站立不稳、踩棉花感；,闭眼后及夜间明显，睁眼后减轻或消失；,下肢深感觉障碍明显；,Romberg,征（,+,）,44,听神经瘤,隐袭起病，缓慢进行性加重；,早期表现为一侧耳鸣、耳聋；,眩晕较轻，很少呈旋转性，患侧前庭功能减退；,随着病情进展，逐渐出现周围结构损害症状，如面神经麻痹、面部感觉减退、外展神经麻痹、小脑性共济失调等；,CT,、,MRI,有助于确诊。,45,癫痫性眩晕,发作性眩晕；,可继发幻听、精神运动性发作；,EEG,异常。,46,眩晕发作时急症处理,抗组胺类药物：非那根、晕海宁,多巴受体阻滞剂：氯丙嗪,GABA,类：安定,抗胆碱类药物：,654-2,、阿托品,前庭抑制剂使用应不大于,3,天,47,血管扩张剂,氟桂利嗪,10 mg q.d,盐酸罂粟碱,30-60mg t.i.d,或皮下、肌注、静注,前列素,E2,（,PGE2:,凯时、保达新）：,20-40g,加入,0.9%,盐水,100ml,静点,3-5,天,4%NaHCO3,：,40ml i.v.,或,200,300ml i.v.drip,q.d X 5 days.(,释放出,CO2,中和病变局部的酸性代谢产物，扩张毛细血管，改善微循环，提高碱储备，促进营养过程正常化,),。,5%CO2,混合气吸入：改善内耳微循环，影响碳酸酐酶，将氢离子吸入蜗管，降低内淋巴,pH,值而减轻症状。每次,15,分钟，,1,日,3,次。,纳洛酮,0.4-0.8mg,静点,48,眩晕急性期后，,前庭代偿,需,3,6,个月,药物治疗应该规范,治疗方案至少,坚持,2,3,个月,推荐方案：敏使朗,6,12mg tid p.o.,促前庭康复剂,敏使朗,49,慢性头晕的治疗,药物,西比灵：,5 mg q.n,新脑力隆：,1#,早晚各一片,天麻素胶囊：,2#t.i.d,天舒胶囊（天麻素、川芎嗪）：,3,粒,t.i.d,松龄血脉康：,3,粒,t.i.d,刺五加软胶囊,:3,粒,t.i.d,高压氧,50,51,