乳腺疾病的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺疾病的诊治,1,目的要求,1、,掌握乳腺疾病常见症状、体格检查方法,，,熟悉常用的辅助检查方法,熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、诊断和治疗方法，了解其预防方法,了解乳腺囊腺病的病因，熟悉其临床表现、诊断和治疗原则,掌握乳腺纤维腺瘤的临床表现、诊断方法和治疗原则,2,目的要求,5,、了解乳腺溢液的分类和鉴别诊断,6,、熟悉乳管内乳头状瘤的临床表现、诊断方法,和治疗原则,7,、了解乳腺癌的流行病学、高危因素、病理分,型、转移途径。掌握其诊断和治疗原则,熟悉其手术、化疗、内分泌治疗、放疗指征，,了解综合治疗发展趋势,3,一、乳腺解剖生理,（一）解剖,位置：女性乳房上缘,II,肋间、下缘,VI,肋间，内至胸骨旁、外至腋前线,结构：由,15-20,个腺叶组成，每一腺叶分成多个腺小叶,腺泡，腺叶有单独导管，放射排列至乳头称乳腺导管。即：腺泡,腺泡管,腺小叶（小导管）,腺叶,大导管（输乳管）,输乳窦,输乳孔（乳头顶部）,4,5,6,淋巴回流,浅组：,乳头、乳晕和乳腺中部,淋巴,管,乳晕下淋巴丛。,深组：,极大部分腺体内淋巴管汇集到胸大肌筋膜,深筋膜淋巴丛,7,淋巴结引流,乳房大部份淋巴,腋窝淋巴结,锁骨下淋巴结,部份乳房上部淋巴,胸大小肌淋巴结,锁骨下淋巴结,两侧乳房间皮下交通,内侧乳房,肋间淋巴管,胸骨旁淋巴结,乳房深淋巴网,腹直肌鞘,肝镰状韧带,8,9,腋区淋巴结的三个平面,腋下组（胸小肌外侧）：乳腺外侧组、胸大小肌间组、中央组、肩胛下组、腋静脉组,腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静脉淋巴结,腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结,10,（二）生理：,乳腺发育受内分泌影响，主要大脑、卵巢、垂体前叶、肾上腺。随年龄增长因雌激素作用发育。,月经来潮前乳腺增生，经后,7-8,天后退化复原,妊娠前,6,个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加,哺乳期：产后,3-4,天分泌乳汁，哺乳,9-10,月，退化复原,乳腺绝经期前乳腺开始萎缩，腺体缩小，但脂肪堆积，乳管囊状扩张，腺叶明显减少，间质玻璃样变,老年期：雌激素及黄体酮缺乏，乳管纤维增多，小乳管硬化、闭塞。,11,（一）体检：视诊坐位，扪诊卧位为宜，宽衣充分暴露乳房和腋部,1,、视诊：形状、大小、对称、隆起或凹陷，皮肤红肿、溃破、桔皮样改变，乳头湿疹、内陷,二、乳房检查,12,13,2,、扪诊：检查者以掌面扪诊,顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。,健侧,患侧,肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性,压痛,乳头溢液：乳白、浆液、血性,腋窝淋巴结：中央群、胸肌间、肩胛下、锁骨下、腋静脉组,锁骨上淋巴结,14,乳头溢液,乳头溢液较常见的疾病依次为：导管内乳头状瘤，导管扩张症，导管内癌，炎症等等。一般来说，如果是双侧乳头多管同时溢液，由乳腺增生病引起的可能性最大。,体检方法：,平躺，用单食指在乳晕周依次压迫，当压到某一点突然见到某一乳管有溢液时，病变多在其附近。一般单侧或单管乳头溢液由导管内乳头状瘤引起的可能性最大。这种病多发生于主导管，因此，病变多位于乳头附近。治疗方法只有靠手术，在摸不到肿块的情况下，首先必须按上述方法定位，在找到溢液的导管后，自开口处注入少量的美蓝，就可在手术中精确定位。当然，少数情况下也可由癌引起，但早期癌居多。,15,“酒窝征”,左图的癌块侵犯较晚，不仅有酒窝，而且皮肤也已经受累。右图的酒窝较隐蔽，癌块不大，平常不见酒窝，但只要平躺，用手指在肿块旁轻轻一推，酒窝就会原形毕露。如果肿块位于乳腺上半部，站立，将同侧上肢高高上举，有时酒窝也会显现。,还有一种方法，就是用大拇指和食指夹住肿块两侧，都向中间挤压，正常情况下，受压部呈弧形外观，否则，就可能会显现酒窝。,16,“桔皮征”,“桔皮征”就是象桔子皮一样的改变。它是由于肿瘤侵犯了皮下淋巴管而造成的，往往是一种病期较晚的表现。,17,（二）钼靶,X,线摄片：应用,40,多年历史：女性,30-35,岁以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片,恶性肿瘤特征：,（见钼靶片,1,、,2,、,3,、,4,）,高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影,大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒,50-150m,，,1cm,2,范围内,5,枚群集颗粒癌肿可能,本院资料,41.5%,（,81/195,）,皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形,18,19,20,21,22,（三）乳腺,B,超，多谱勒检查,高频,B,超探头：检测,0.5cm,肿块,特征：不规则，边界不整齐，内部非均质低回声，后方声影,血流峰速,25cm/s,，,RI,（阻力指数）,0.65,23,（四）乳腺空芯针活检（,Core needle biopsy CNB,）：,1114,号带槽切割针肿块抽吸，细针穿剌活检已淘汰,（五）麦默通（,(Mammotone),微创活检系统，,B,超定位，准确诊断并可切割小肿块,（六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗,（七）其他：乳管造影、,CT,、,MRI,，分泌物细胞学检查,24,（一）病因：,好发于哺乳期,乳汁淤积,细菌感染，金葡菌为主,三、急性乳腺炎,25,（二）临床：,红肿，成熟后有波动,痛、局部压痛,患侧腋淋巴结肿大,并发症：乳房后脓肿、乳瘘,根据上述表现局部压痛、波动、穿剌脓液，诊断不难，但须与炎性乳癌鉴别,26,（三）治疗：,初期：停止哺乳，乳头清洁，吸乳器吸乳，局部热敷、理疗，外敷药，抗菌素应用,形成脓肿：全身抗菌素应用，局部切开引流，放射状，对口引流，乳晕部、乳房后脓肿作弧形切口,（四）预防：,防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积,27,28,29,30,命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病。,WHO,提出命名为乳腺结构不良症（,Mammary dysolasia,）,四、乳腺囊腺增生病,31,（一）病因：,多见,30-40,岁，卵巢功能紊乱，黄体酮减少，雌激素相对增多，乳腺导管及腺上皮增生，在经前期增生，复旧不全,32,（二）临床表现,周期性乳房胀痛，经前明显,周期性双侧乳房散在性结节性肿块或片状，大小不一，质韧,少数乳头溢液,（三）诊断：,依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别,33,（四）治疗,中药：舒肝理气,激素：,三苯氧胺,10 mg Bid,，经后服,3,周，,2-3,周期。丹那唑（,Danazol,）即炔睾醇抑制卵巢功能，减少促黄体素，,0.25 Bid,，,2,周期,碘剂,溴隐停（,Bromocriptine,），抑制催乳素，月经后,5,天至经前，第,1,周,1.25mg Bid,，第,2,周,2.5mg Bid,，,3-6,月,40,岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术,34,女性最多见的良性肿瘤,占,75%,好发,20-45,岁,五、乳腺纤维腺瘤,35,（一）病因：雌激素刺激乳腺叶纤维细胞引起过度增殖形成，病理上分：管内型、管周型和混合型,（二）症状：年轻妇女，乳房出现单发肿块，质韧、圆形或椭圆形，表面光滑，易移动肿块，一般不痛，肿块大小不随月经周期变化，少数为多发,36,（三）治疗：,手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗原则,一经诊断及时手术切除，加病理检查,25,岁以下妇女可延迟手术，但,30,岁者不宜延迟,30,岁，生长较快者，质较硬或边界不清者应钼靶拍片或,B,超检查，局部切除加快速切片,37,（一）病因：,由雌激素异常刺激，,70%,乳头瘤是乳腺囊性病的伴随病变，,30%,是单纯导管内乳头状瘤，由于后者有良性与恶性之分，因此临床上难以处理,六、乳腺导管内乳头状瘤,38,（二）症状与诊断,乳头溢液：,70%,有此症状，,1/4,为浆液性，,3/4,为血性，间歇性。确定溢液的乳管开口位置是处理关键,乳房肿块：大导管的肿瘤可触及约,0.5-1cm,结节，多在乳晕范围内，少数距乳头,5-6cm,，稍压肿块乳头分泌物溢出,乳腺导管镜检查，乳管造影为主要诊断方法,鉴别诊断：良性,恶性,39,（三）治疗：手术切除,术前定位,术中美兰注射导管口作为诱导，切除病变段乳腺,手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确定性质，必要时行单纯乳房切除术,40,发病率：占全身恶性肿瘤,7-10%,，全球每年,90-120,万，有,40,万死亡。美国,12.2%,。上海,47/10,万,七、乳腺癌,41,1,、家族史：乳腺癌相关基因,BRCA1,：（染色体,17q21,）,45%,遗传性乳腺癌和,80%,乳腺癌伴卵巢癌,BRCA1,基因突变,BRCA2,：（染色体,13q21,）突变与,1/3,家族性乳癌相关,42,2,、生殖：,月经周期初潮：初潮年龄推迟,1,岁，乳癌发生率减少,20%,绝经,53,岁乳癌发生率高于,45,岁之前停经。每推迟,1,年增加发生概率,3%,，行经,35-40,年以上者发病率高,1,倍,妊娠哺乳：未婚、未育者发病率高，主要与抗基因突变能力有关,43,3,、激素：性激素、雌激素、催乳素,4,、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素,5,、环境,电离辐射、避孕药、药物,44,（二）病理：,1,、,非浸润性癌：,导管内癌、小叶原位癌、,Paget,病,2,、,早期浸润癌：,导管早期浸润癌、小叶早期浸润癌,3,、,浸润性特殊癌：,乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等,4,、,浸润性非特殊癌：,浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌,45,肿瘤多数来自导管的腺细胞，少数来自小叶的腺泡细胞,癌细胞局限在,导管或小叶,基底膜以上称非浸润性癌或原位癌,突破基底膜向间质浸润称浸润性,Paget,病发生在导管腺细胞，不向真皮层发展,46,转移途径,1、,直接浸润,2、,淋巴转移：乳头、乳房外侧向腋窝转移。内侧向内乳淋巴结转移,3、血运途径转移：最常见是肺、骨、肝,47,临床表现,1.,肿块,2.,乳房外型改变,3.,乳头溢液,4.,晚期局部表现,5.,转移表现,6.,特殊类型的乳癌,48,肿块,首发症状多为无意发现的无痛性肿块,外上象限多见,多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清,49,50,乳房外型改变,酒窝征：肿瘤侵及,COOPER,韧带,乳头偏移或回缩,桔皮症,:,堵塞淋巴管致使皮肤水肿,局部突起。,51,晚期局部表现,肿块固定,-“,铠甲胸”,卫星结节,:,周围数个结节,皮肤破溃、出血、感染，有恶臭,52,转移,多为同侧腋下淋巴结转移，少数对侧转移,早期可活动，以后粘连、融合,晚期可出现上肢淋巴水肿,远处转移,53,炎性乳癌,多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女,表现为乳腺增大，皮肤充血、发红、发热，如乳腺炎,体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块,该类型乳癌发展快，预后极差,54,55,乳头湿疹样癌（,paget,病）,初发乳头刺痒、灼疼,以后表现乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、结痂，交替进行,局部有或无肿块,预后好，恶性程度低、转移少见,56,57,诊断,病史：年龄、月经、婚姻、生育、哺乳、家族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头,体检：肿块特点,钼靶摄片、,B,超,活检、病理,鉴别：乳腺囊性增生、浆细胞乳腺炎、纤维瘤乳腺导管癌、乳腺结核,58,钼靶,59,穿刺活检,60,原发肿瘤,(T),分期,Tx,原发肿瘤情况不详,To,原发肿瘤未扪及,Tis,原位癌,(,包括小叶原位癌及导管内癌,),；,Paget,病局限于乳头，乳房未扪及肿块,Tl,肿瘤最大径小于,2cm,T1mic,肿瘤最大径小于,0,1cm,T1a,肿瘤最大径,0,，,1cm-o,5cm,T1b,肿瘤最大径,0,5cm-1cm,T1c,肿瘤最大径,1Cm-2cm,T2,肿瘤最大径,2cm-5cm,T3,肿瘤最大径超过,5cm,61,T4,肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤,T4a,肿瘤直接侵犯胸壁,T4b,乳房表面皮肤水肿,(,包括橘皮样水肿,),，,皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房,T4c,包括,T4a,及,T4,，,T4d,炎性乳腺癌,注：皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了,T4d,外，,可以出现在,T1,、,T2,、,T3,中，不影响分期。,Paget,病时如乳房内有肿块则按照肿瘤大小区分。,胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌,62,局部淋巴结,(N),分期,Nx,局部淋巴结未扪及,No,局部淋巴结情况不详,(,以往已切除,),N1,同侧腋淋巴结有肿大，可以活动,N2,同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连,N3,同侧内乳淋巴结有转移,63,远处转移,(M),分期,Mx,有无远处转移不详,Mo,无远处转移,M1,远处转移,(,包括同侧锁骨上淋巴结转移,),64,0,期,Tis,N0 M0,I,期,T1 N0 M0,a,期,T0 N1 M0,Tl N1*M0(*N1,的预后同,N0),T2 N0 M0,b,期,T2 N1 M0,T3 N0 M0,a,期,T0 N2 M0,Tl N2 M0,T2 N2 M0,T3 Nl,、,2 M0,b,期,T4,，任何,N,，,M0,任何,T,，,Nl M0,期,任何,T,，任何,N,，,M1,65,治疗：以手术为主的综合治疗、,1,、手术：,乳癌根治术（,Hasted,）,改良根治术：,I,式（,Patey Dyson,）、保留胸大肌,II,式（,Auchincloss,或,Madden,）保留胸大小肌；,66,单纯乳房切除术；,保乳手术：,肿块切除（,Lumpectomy,）；,区段切除（,Segmentecmy,）；,扩大局部切除：,1-2cm,的肿瘤，要求肿物周边切除,2cm,各方向冰冻切片病理证实为阴性,67,根治性乳腺切除术,手术包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窝淋巴组织。在,1894,年,Halsted,推行了此术式，并成为近一个世纪乳腺癌手术治疗的标准术式。本世纪,70,年代后，以,Fisher,为代表的学者们发现，不管局部乳腺手术切除如何彻底，远期存活率无明显改善。据,1992,年美国国家癌症基本资料记载，此术式由上世纪,70,年代约占全国乳腺癌术式的,50,已降至上世纪,80,年代的,2,，多被乳腺部分切除术和改良根治术所取代。但对较晚期乳腺癌的病人，,10,年生存率改良根治术却不如根治性乳腺切除术。,68,扩大根治性乳腺切除术,手术包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴组织和同侧胸骨旁淋巴组织。,1952,年,Urban,和,Baker,推行。,Urben,术式可作为此类手术的代表。国内外有人对扩大根治术进行改良，是在,Urban,手术的基础上保留胸大肌和胸小肌，有人对改良扩大根治术加以改进，仅保留胸大肌，切除胸小肌。在此类手术的疗效问题上争议较多，主张实行者认为此类术式对中心及内象限肿瘤的乳腺癌病人的生存率明显延长。相反的报道也有，认为该术式治疗的所有病人与中心及内象限肿瘤的病人间生存率没有差异。尽管目前仍有少数人应用该术式，但相对而言其损伤大，手术并发症较多，多数学者已放弃使用。,69,改良根治术,手术包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窝淋巴组织。,1948,年,Patey,提倡,(,切除胸小肌跟,I,二式,),使用，,Auchinclooss,进一步改进,(,保留胸小肌跟,I,一式,),。在,Patey,术式的基础上,Roses,进行了改进，其不同点是将胸大肌由肱骨止点处切断，翻起胸大肌切除胸小肌并清扫腋窝，再将胸大肌切断部缝合。由于,Patey,术式损伤了胸前神经，术后使胸大肌萎缩而名存实亡，一些学者提出了保留胸前神经的改良根治术，很快国内一些人接受了这一术式。这类手术的优点是能达到根治性手术的目的，又保留了胸大肌及其功能；减少了上肢水肿及功能影响；减轻了术区外形上的缺陷；有利于乳房再造。上世纪,70,年代初美国采用该术式约占,24,，至上世纪,80,年代增至,71,6,，而一度成为标准术式，但,1988,年又降为,45,2,，其中一部分病人被乳腺部分切除所取代。,70,全乳腺切除术,手术包括切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做淋巴清扫。,1948,年,Mcwhirter,提出全乳腺切除加放疗与根治性乳腺切除术具有同样的效果。而不加放疗组局部复发率却高于放疗组。但原位导管癌淋巴结转移罕见，适于该术式，一些不宜行乳腺部分切除的病人也可考虑这一术式。,71,部分乳腺切除术,手术包括肿瘤所在部位的乳腺象限切除术及局限性切除术。此类手术常和其他抗癌疗法联合应用。目前欧美国家及日本日益风行。,Montegue,等对,1 073,例微小、,I,期和,期乳腺癌做了乳腺部分切除术与乳腺癌根治术,(,含标准、改良根治术,728,例,),的同期对照研究，两组各期,5,年和,10,年生存率差异无统计学意义。此类手术的优点；在缩小手术切除范 围和减少手术破坏的情况下，依然可以取得不影响远期生存率的效果；保存完美的乳腺外形，以满足患者精神方面的需要，从而肯定了该术式的临床实用价值。,72,此种手术禁忌证,：,病人愿做全乳腺切除术或乳腺根治术；,同一乳腺不同象限有两个以上癌灶；,患乳有弥漫性钙化灶，影响对术后癌肿复发的判断；,妊娠,3,个月以上,(,也有提出,6,个月以内者,),；,所在地区缺乏放疗设备及有经验的放疗医生；,小叶原位癌；,弥漫型管内原位癌；,术后不能耐受放疗者；,肿瘤位于中心区者。,73,手术应将癌块连同周围,1,2cm,距离的正常乳腺组织一起切除；不少人强调以墨水标定方法以便立即冰冻切片或石蜡切片验定边缘有无肿瘤。若为阳性，应即再扩大切除范围，直到阴性则止；或清除全部,I,群淋巴结，如,N1b,，清除,I,、,群；如受累确切无疑时，不拘个数，清除全部腋窝淋巴结。至于放疗是否常规应用意见不一。,Fisher,等认为无论腋窝淋巴结阳性与否，腋区补充放疗均有益。而,Veronesi,等的资料表明全腋淋巴清除后放疗未改善预后且增加了上肢水肿等并发症。当前绝大多数乳腺专家的做法是；各类保留乳腺的局限性手术之后，全乳腺区域照射,45,50Gy(,每次,1,82Gy),；腋下只要做了淋巴结清扫，一般不再加照射治疗。至于锁骨上、下，胸骨旁区无确切受累指征，不做常规照射。,74,乳腺癌为全身性疾病，治疗效果及是否局部复发或全身转移与癌的生物学特性，包括临床及病理分期、组织学类型、腋窝淋巴结手术时是否有转移、雌激素受体及,her2,受体状态有关。治疗效果除手术外还与放疗、化疗、免疫治疗以及三苯氧胺、赫赛订治疗等有关。手术仅是局部治疗，是治疗的手段之一。对,I,、,期乳腺癌国外多采用保留乳腺的局部切除加用其他辅助治疗，许多经验可以借鉴，而目前国内对这些病人采用改良根治术加用其他辅助治疗居多。传统的,Halsted,术式对一些,期乳腺癌及侵犯胸肌者仍有价值。扩大根治术多数学者已经放弃。单纯乳腺切除对不宜行乳腺局部切除者及一些特殊类型癌仍可采用。其总的趋势是手术治疗在其他治疗方法逐步发展的现代已逐步缩小了手术范围。,75,76,77,78,79,个体化治疗方案,腔镜乳腺癌根治术,乳腺癌根治术一期乳腺再造,新的检查方法在临床的应用,雌激素受体,Her2,受体,新辅助治疗,前哨淋巴结,术中放疗,80,谢谢,81,