男科急症课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,男科常见外科急症诊断与治疗,阴茎急症,包茎崁顿,阴茎绞窄,阴茎断裂,阴茎异常勃起,睾丸急症,睾丸外伤,睾丸扭转,睾丸附件扭转,阴茎急症,包茎崁顿,阴茎绞窄,阴茎断裂,阴茎异常勃起,睾丸急症,睾丸外伤,睾丸扭转,睾丸附件扭转,包茎崁顿,包茎崁顿,临床表现：,包皮环不能恢复到正常位置,包皮水肿,龟头淤血水肿,治疗：,纱布包裹并弹力绷带压迫龟头,10-15,分钟减轻龟头肿胀。,手法复位。,局麻下切开狭窄环。,控制感染后二期包皮环切。,阴茎急症,包茎崁顿,阴茎绞窄,阴茎断裂,阴茎异常勃起,睾丸急症,睾丸外伤,睾丸扭转,睾丸附件扭转,阴茎绞窄,病因：,见于手淫或恶作剧。,常为金属套环或线套所致。,机制：,阴茎因血供障碍而绞窄，远端水肿、变紫，甚至坏死。,阴茎绞窄,治疗,可于局部涂以润滑油后握持加压阴茎。,穿刺海绵体吸出瘀血，高渗溶液纱布局部湿敷加压以促使水肿消退而去除嵌顿物。否则应立即设法锯开或砸碎套环。,阴茎急症,包茎崁顿,阴茎绞窄,阴茎断裂,阴茎异常勃起,睾丸急症,睾丸外伤,睾丸扭转,睾丸附件扭转,阴茎折断,定义：,阴茎在勃起时受到钝性打击致阴茎海绵体破裂称为阴茎折断。,诱因,粗暴性交,58%,大力手淫,26%,勃起时跌伤、牲口踢伤,16%,。,阴茎折断,机制：,勃起,-,海绵体充血,-,白膜变薄（,2mm-0.5mm)-,暴力作用,-,白膜破裂,可合并尿道损伤,14%-22%,临床症状：,巨响,疼痛和血肿,勃起消失,阴茎折断：体征,阴茎青紫肿胀,向对侧弯曲,Buck,筋膜破裂可有阴囊会阴血肿,合并尿道损伤可有尿外渗,阴茎折断：辅助检查,彩超,阴茎海绵体造影,阴茎折断：治疗,非手术治疗：留置导尿，夹板固定，加压包扎，镇静止痛，应用雌激素，止血。,手术治疗：清除血肿，修补白膜，合并尿道损伤同时修补，并尿流改道。,推荐：积极手术探查。,阴茎急症,包茎崁顿,阴茎绞窄,阴茎断裂,阴茎异常勃起,睾丸急症,睾丸外伤,睾丸扭转,睾丸附件扭转,阴茎异常勃起的定义,阴茎异常勃起,(Priapism),：,持续性，伴有疼痛的阴茎勃起而性高潮后不能转入疲软状态。,有时疼痛发生在,6,小时以后，但是勃起持续时间超过,4,小时以上,阴茎疲软机制的障碍,阴茎异常勃起发生率1/十万,近期增加的趋势,新生儿到老年均可发生,阴茎勃起生理,阴茎海绵体动脉灌注功能,动脉扩张而血流量增加,海绵体平滑肌松弛，海绵体窦膨胀血管床增大,阴茎海绵体静脉闭塞功能,白膜下静脉受压而导静脉流出阻力增加,白膜伸长阻断导静脉流出,海绵体压力增加到,100mmHg,使阴茎勃起,耻骨海绵体肌收缩,使海绵体内压进一步增加到,100-300mmHg,阴茎坚硬勃起,阴茎疲软生理,交感,-,肾上腺素能神经兴奋性增加,释放血管收缩性神经传递物质,阴茎海绵体窦和动脉血管收缩,阴茎海绵体血流量减少到,3-5ml/min.,阴茎海绵体内压降低到,O,阴茎海绵体氧分压降低（,PO240mmHg),阴茎勃起的类型,夜间睡眠中阴茎勃起,视觉，听觉性刺激诱发的心理性勃起,阴部刺激诱发的反射性勃起,缺血性阴茎异常勃起,缺血性阴茎异常勃起的原因,血细胞性因素,镰刀状红细胞增多症,38-42%,白血病血细胞性因素,镰刀状红细胞增多症,38-42%,白血病,1%,血栓性因素高脂肪血症，脂肪栓塞,阴茎转移癌（膀胱癌,30%,，前列腺癌,30%,，直肠癌,16%,，肾碍,癌,11%,）,药物性因素,口服药物（三唑酮，氯丙嗪，氯氮平，肼苯达吣，哌唑嗪，,藻酸双酯钠,）,阴茎海绵体药物注射疗法（罂素碱，酚妥拉明，前列腺素,E1),神经性因素,(,脊髓损伤，椎管狭窄）,特发性,30-50%,缺血性阴茎异常勃起的病理变化,阴茎海绵体,低氧血症,酸中毒,血管内皮损伤（,24H),平滑肌坏死（,48H),纤维化,平滑肌,/,胶原纤维比例失调,勃起功能障碍,(50%),缺血性阴茎异常勃起,病理生理学,缺血、缺氧、海绵体平滑肌坏死、,海绵体纤维化、,ED,缺血性阴茎异常勃起,CDDU,：,海绵体无动脉血流，海绵窦腔隙增大,缺血性阴茎异常勃起（,血气分析）,pH:6.612,pCO2:108.9 mmHg,pO2:40.pCO240,pH=7.4,缺血性阴茎异常勃起（缺血性）,阴茎静脉回流受阻,阴茎海绵体静脉血液淤滞,阴茎海绵体,pO260,pH7.25,阴茎异常勃起的特点,阴茎异常勃起的诊断,病史（药物使用史，外伤史）,体检（生殖器肿物，淋巴结肿大，外伤体症，勃起硬度等）,实验室检查,血尿常规，血糖血脂,阴茎海绵体血气分析,pO260,pH7.25(,缺血性）,彩色多功能超声波检查,阴茎动脉造影术,缺血性阴茎勃起的治疗原则,男科急症,-,紧急处置,治疗目的：,减轻海绵体内压,恢复静脉回流通道,减轻海绵体损伤,缺血性阴茎勃起的治疗方法,紧急处置！,加强保守疗法：,冰袋，局部压迫包扎,输液，碱性药物，,阴茎海绵体穿刺放血,肾上腺素制剂灌注，冲洗,阴茎海绵体,-,阴茎龟头分流术,阴茎海绵体,-,尿道海绵体分流术,阴茎龟头阴茎海绵体隧道分流术,I,期阴茎假体植入术,新福林稀释比例,新福林,10mg/ml,生理盐水,10ml,新福林稀释液阴茎海绵体内注射3-5,ml,每隔5-10分钟重复注射,密切监测血压变化,各种血管分流术,Winter shunt,利用,Tru-cut,穿刺针在阴茎 龟头经皮穿刺阴茎海绵体分流术,Al-Ghorat shunt,经阴茎冠状沟切口切除阴茎海绵体 尖端制造阴茎龟头和阴茎海绵体之间通道,Quakles shunt,近端阴茎海绵体和尿道球部海绵体吻合术,Grayback shunt,阴茎海绵体和隐静脉吻合术,Caverno-penile,dorsal vein shunt,阴茎海绵体与背深静脉吻合术,阴茎龟头经皮穿刺阴茎海绵体分流术,阴茎龟头经皮穿刺阴茎海绵体分流术阴茎海绵体持续灌注血管活性药物,生理盐水500,ml,新福林10,mg,肝素 5,u/ml,灌注速度：2-5,ml/min,阴茎海绵体,-,尿道海绵体分流手术示意图（,Al-Ghorat shunt,）,Sacher,Quackels,阴茎海绵体,-,尿道球部尿道海绵体分流手术,阴茎海绵体,-,尿道球部海绵体分流手术,阴茎海绵体,-,尿道体部海绵体分流手术,尿道海绵体瘘,V,阴茎海绵体,-,尿道球部海绵体分流手术,阴茎海绵体,-,尿道球部海绵体分流手术,缺血性阴茎异常勃起分流手术后复发处理,支持疗法,抗感染治疗,积极治疗原发病：,高血压、糖尿病、血液病,局部治疗：,新福林（1：10稀释）注射,新福林+肝素溶液阴茎海绵体持续灌注,密切监测血压,阴茎海绵体-龟头分流术+隧道术,阴茎异常勃起：阴茎龟头阴茎海绵体隧道分流术,阴茎海绵体持续低流量灌注血管活性药物,I,期假体植入手术,术式选择：,分流术：,不能改变预后,增加,II,期假体植入的困难,增加,I,期假体植入感染的风险,单件套假体植入术,减少感染的几率,增加了白膜穿孔的风险,保留阴茎长度，以利,II,期三件套假体植入,三件套假体植入：,感染风险增大,海绵体纤维化可能限制柱体充盈,降低了白膜穿孔的几率,缺血性异常勃起与后遗症,治疗失败原因：,分流通道不充分,阴茎海绵体肿胀/血栓形成,后遗症,阴茎海绵体纤维化、弯曲,勃起功能障碍,ED,的发生几率与缺,血性异常勃起持续时间密切相关,如果异常勃起持续时间超过48小时以上,ED,发生几率显著增加,血气分析和,CDDU,有助于预后判定,非缺血性阴茎异常勃起的原因,阴茎海绵体血液过度灌注引起,外伤性阴茎动脉损伤形成动脉,-,海绵体瘘,阴茎海绵体药物注射疗法损伤血管,非缺血性异常勃起,（,阴茎海绵体多功能彩色超声波结果）,血管损伤处,缺血性 非缺血性,非缺血性异常勃起,（,阴茎海绵体多功能彩色超声波结果比较）,非缺血性异常勃起海绵体动脉造影,非缺血性异常勃起,CDDU&,海绵体动脉造影,非缺血性阴茎异常勃起选择性动脉造影,非缺血性阴茎持续勃起诊断与治疗原则,诊断：,外伤史仔细了解病史,血气分析,CDDU,明确损伤动脉血管,确立诊断,阴茎海绵体选择性动脉造影,治疗,可以加压包扎观察,选择性动脉栓塞,6个月以内手术治疗,非缺血性异常勃起海绵体动脉造影,47,岁，自行车骑跨伤引起异常勃起,阴茎海绵体,-,动脉瘘,Microcoils,栓塞后效果,婚姻状态,年龄,病因,发病时间,（天）,血气分析,CDUS,PO,2,PCO,2,pH,已婚,已婚,未婚,已婚,已婚,已婚,22,30,14,22,28,43,会阴部撞伤,无,会阴部骑跨伤,会阴部骑跨伤,会阴部骑跨伤,会阴部骑跨伤,会阴部骑跨伤,26,35,5,38,212,20,63 45 7.39,68 45 7.37,78 42 7.34,73 47 7.38,68.5 42.8 7.39,76 43 7.38,假性动脉瘤,海绵体动脉瘘,海绵体动脉瘘,海绵体动脉瘘,海绵体动脉瘘,海绵体动脉瘘,海绵体动脉瘘,非缺血性异常勃起阴茎海绵体血气分析结果,婚姻状态,发病时间（天）,动脉瘘位置,治疗方法,栓塞部位,随访时间,（月）,发病前,IIEF-5,治疗后,IIEF-5,已婚,已婚,未婚,已婚,已婚,已婚,26,35,5,38,212,20,右,左,右,右,左,右,保守治疗,高选择性栓塞,保守治疗,高选择性栓塞,高选择性栓塞,高选择性栓塞,高选择性栓塞,左,右,左,右,右,6,34,30,26,24,10,21,22,-,23,21,20,21,21,-,21,16,21,缺血性异常勃起患者勃起功能随访情况,讨论,阴茎异常勃起治疗重点：解除肿胀,+,保留勃起功能。,发病,6,小时内，出现组织缺氧和酸中毒。,病程小于,24,小时，,ED,发生率,50%,。,病程超过,24,小时，,ED,发生率,90%,。,病程超过,36,小时，阴茎海绵体平滑肌纤维化。,缺氧导致平滑肌不能收缩，进而导致坏死和凋亡。,阴茎异常勃起自然预后：坏死,-,纤维化,-,硬化,-,阴茎短缩,I,期阴茎假体植入的必要性和可能性,阴茎异常勃起诊治流程,异常勃起持续4小时以上,阴茎海绵体穿刺，,血气分析,CDDU,非缺血性,缺血性,阴茎海绵体注射新福林溶液,选择性动脉栓塞,阴茎海绵体-尿道海绵体分流术,手术结扎,病史,体检,实验室检查（,CBC,HBE),冰袋,输液,碱性药物,输新鲜血,急诊处理！,阴茎海绵体穿刺清除积血，冲洗,阴茎急症,包茎崁顿,阴茎绞窄,阴茎断裂,阴茎异常勃起,睾丸急症,睾丸外伤,睾丸扭转,睾丸附件扭转,睾丸外伤（钝性）,Blunt Testicular Trauma,症状：,外伤后阴囊疼痛，恶心，呕吐，晕厥,。,体征：,阴囊肿胀，触痛明显，睾丸触诊不满意。,睾丸外伤（钝性）：辅助检查,超声检查，睾丸内外出血，睾丸挫伤，或睾丸破裂（,567894%,）。,CT,或,MRI,睾丸外伤（钝性）：治疗,保守治疗，包括冷敷，镇痛，卧床休息。,手术治疗适应症：,阴囊钝性创伤，尽管没有睾丸破裂，可引起明显的血肿，如果患侧睾丸体积小于健侧的,3,倍，可行阴囊手术探查，即使对于非破裂睾丸，如果延迟实施（大于三天），睾丸切除比率较高。常出现感染和疼痛。,72,小时内手术处理，可以保留,90%,的睾丸,72,小时以上手术处理，可以保留,4555%,睾丸。,超声检查提示血流减少或临床怀疑睾丸白膜完整性不良，可积极行阴囊探查手术。,血肿较大，疼痛明显，住院观察时间较长，均为外科手术处理适应症。,由于血肿恢复期较长，不论是否有睾丸破裂，均推荐外科手术处理,鞘膜内血块明显且疼痛，亦主张积极手术处理。,术中处理：,睾丸破裂患者，外科手术处理包括坏死睾丸组织清除，白膜缝合和放置引流。,早期处理情况下，,80%,的睾丸可以保留，正常睾丸内分泌功能可以保留。创伤,6,小时内，应静脉使用抗生素和非类固醇类消炎药，可减少感染风险。创伤性睾丸脱位，可于手术探查同时进行睾丸固定。,推荐：积极手术探查。,睾丸扭转（,torion of testis),定义：,又称精索扭转，是由于睾丸和精索本身的解剖异常或活动度加大而引起的扭转，使精索内的血循环发生障碍，引起睾丸缺血坏死。睾丸扭转常需要急诊处理。,睾丸扭转,睾丸扭转：流行病学,新生儿,-70,岁老人均可发病,12-18,岁为高发年龄段，占,65%,国外统计发病率,1/4000,，但实际更高,左侧发病率高于右侧,睾丸扭转：病因,病因不清，有多种解释，如解剖异常、阴囊损伤及性反应周期等。,长时间的剧烈运动、睡眠中的迷走神经兴奋（,40%,）导致提睾肌强烈痉挛是诱发睾丸扭转的常见原因。,隐睾的发生率较阴囊内睾丸高,2153,倍。,睾丸扭转：分类,鞘瞙内型：青春期，解剖异常多为双侧。,鞘膜外型：新生儿和,1,岁内，多在睾丸鞘膜上。,睾丸扭转：,后果,扭转,90,，,7,天睾丸坏死。,扭转,180,，,3-4,天睾丸坏死。,扭转,360,，,12,24,小时发生坏死。,扭转,720,，,2,小时即发生睾丸坏死。,结论：对于不能除外睾丸扭转的阴囊急症，均应行急诊手术探查，在发病,6,小时内手术最好，,24,小时后很少有睾丸能保留。,睾丸扭转：,2,小时：睾丸功能可完全恢复,5,小时：,83%,10,小时：,70%,超过,10,小时：,20%,患侧睾丸切除后诱发抗精子抗体对睾丸功能影响,睾丸扭转：,症状,突发一侧阴囊内睾丸疼痛,胃肠道反应,患侧阴囊肿胀发红,睾丸扭转：,体征,睾丸触痛明显，附睾亦有肿大、触痛。,大多数病例附睾触诊不清，睾丸位置上移呈横位。,精索血管缩短，提睾反射减弱或消失，平卧位后睾丸疼痛加重,prehns test,（,+),抬举实验（,+,）,睾丸缺如急腹症要高度怀疑,睾丸扭转：影像学检查,CDDU,检查，明确睾丸血供情况。,CDDU,诊断睾丸扭转的敏感性为,82,，特异性为,100,。血供减少或消失，提示睾丸扭转，但亦有一定的误诊率。,睾丸血供正常并不能排除睾丸扭转,CT MRI,同位素扫描：准确率高，,94%,Note the absence offlow to the testicle,鉴别诊断,急性附睾炎,绞,窄性腹内疝,睾丸附件扭转,脓肿,肿瘤,外伤,睾丸扭转,急性睾丸炎,起病情况,起病急骤，突然，常发生于夜间或清晨起床,起病相对缓慢，有炎症或泌尿道侵入性检查或治疗史,发病年龄,常见于青壮年，儿童少见,可于各年龄段发病,发病部位,左侧多见，亦可双侧,发生一般为单侧,主要症状,患侧剧痛，站立时加剧，面色苍白，步态改变，呈弯腰捧腹状,患侧睾丸隐痛，当体积增大明显时痛感加重，且向下腹及腰部放射，平卧明显减轻,典型体征,患睾位置上移横卧，睾丸抬举试验,(,),，提睾反射消失，早期无睾丸肿大，晚期可有,患睾位置因重力下降，睾丸抬举试验,(,),，提睾反射存在，早期即有睾丸肿大,彩色超声,睾丸血流减少或消失,睾丸血流加快、增强，晚期可消失,睾丸扭转：治疗,目的：解除扭转，改善血供，保留睾丸。,手法复位,手术探查：,睾丸固定,睾丸切除,睾丸扭转：随访,17%-23%,睾丸萎缩,50%-68%,精液异常,阴茎急症,包茎崁顿,阴茎绞窄,阴茎断裂,阴茎异常勃起,睾丸急症,睾丸外伤,睾丸扭转,睾丸附件扭转,睾丸附件扭转,睾丸附件：,Mullerian,管残迹。,发病率同睾丸扭转，青春期发病多见。,睾丸突发肿物与疼痛。,有时可在睾丸上极发现局部可出现水肿，,3-5mm,直径或团块，触痛明显。,或蓝色结节，局部缺血引起。,随之病程的发展，水肿明显，体征明显，超声检查科发现。,睾丸附件扭转,治疗,诊断明确，对症支持，止痛消炎。,诊断不明确，且可疑睾丸扭转，需行手术探查。,原则：,早期处理，,积极处理！,做男人难，,做保护男人的人更难难难！,