髋关节置换护理查房-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全髋关节置换术的护理,七东骨科,2011-07,病史介绍,患者 应亚明 男,69,岁因外伤致左髋部疼痛活动障碍半天收住入院，测,T37,。,C,，,P80,次,/,分，,BP114/65mmHg,，,R20,次,/,分，查体左髋疼痛,3-5,分，压痛（,+,），叩痛（,+,）左下肢短缩畸形，肢端血运佳，感觉活动存在。,患者为大学退休教师，爱好广泛，注重生活保健，家庭关系和睦，育有两女，孝顺。享受大病保险，家庭经济状况良好。,拍片提示：左股骨颈骨折,既往史：体健,实验室检查：血常规、血生化等各项指标在正常范围内。,患者于,3,月,18,日在腰硬联合麻醉下行左全髋置换术，术中经过顺利，安返病房,术前护理,心理护理,皮牵引,护理,术前训练,皮肤准备,1.,概念,股骨颈骨折是指股骨头下到股骨颈基底部之间的骨折。,股骨颈骨折，多见于老年人，尤以,50,岁以上者为多见，因老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，稍微跌倒即可发生骨折，该部位血运较差，若骨折处理不及时、不适当，都会导致骨折不愈合或并发股骨头缺血性坏死，创伤性关节炎，严重地影响老年人的生活,临床表现,症状与体征：,1.,患肢短缩畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋短缩畸形。,2.,疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。,3.,肿胀：肥胖的老年人常不明显,4.,功能障碍：部分病人仍能走路或骑车,诊断依据,有跌伤史,疼痛、压痛，患肢外旋畸形,X,线,MRI,可确诊,骨折分型,Garden,分型,Pauwels,分型,按骨折部位,Garden,分型,（,1,）,I,型为不完全骨折。,（,2,）,型为完全骨折但无移位。,（,3,）,III,型为骨折有部分移位，股骨头外展，股 骨颈段轻度外旋及上移。,（,4,）,型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。,I,型、,型者因为骨折断端无移位或移位程度较轻，骨折损伤程度较小，属于稳定型骨折；,III,型、,型者因骨折断端移位较多，骨折损伤较大，属于不稳定骨折。,Pauwels,分型,I,型,:Pauwels,角小于,30,者,II,型,:Pauwels,角在,30-70,之间,III,型：,Pauwels,角大于,70,Pauwels,角系指股骨颈骨折的骨折线与两侧髂嵴连线所形成的夹角，,Pauwels,角越大骨折越不稳定。,按骨折部位分型,头下型 经颈型 基底型,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，,发生股骨头坏死的可能性也越大,治疗方法,1,牵引治疗 适用于,I,型、,型股骨颈骨折，及术前治疗。,2,空心加压螺纹钉内固定术,3,人工关节置换术,皮牵引术,人工关节的发展史,人工关节置换术,1891,年首次报道，中国自,1958,年起开始应用,;,可置换的关节有,髋、膝、肩、肘、桡骨头、掌指关节等,;,目前主要是,髋、膝关节的置换,;,正常髋关节,包括两个主要的部分：,股骨头,被包容在,髋臼,内；,股骨头和髋臼的表面覆盖着光滑的关节软骨，使它们之间的运动更加灵活；,髋关节中的滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。,正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）,人工髋关节置换适应证,骨性关节炎；,类风湿性关节炎；,创伤性关节炎；,股骨头无菌性坏死；,股骨颈骨折；,股骨颈骨折人工关节置换术适应症,年龄：,是选择手术方式最重要因素之一，病人年龄应大于,60,岁。,骨折类型：,Garden III,型、,IV,型、头下型或有严重移位的经颈型老年病人。,股骨颈骨折经其他治疗失败者：,股骨颈骨折内固定失败、陈旧性股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死者。,术前已有患髋骨性关节炎或类风湿性关节炎的患者。,病人全身状态差，不能耐受第二次手术者。,人工关节置换术禁忌症,有严重的心、肺、肝、肾等疾病及糖尿病患者；,有全身感染病灶者；,髋臼破坏严重或有明显退行性病变者；,体重过重或必须担负重体力劳动者；,严重的肌肉萎缩和骨质疏松者；,儿童、青壮年患者。,人工髋关节的外形,人工关节置换术（全髋）,术后护理,1.,生命体征及患肢观察,2.,引流管护理,3.,饮食指导,4.,体位,5.,疼痛护理,6.,预防术后并发症,7.,术后功能锻炼,一般护理,监测生命体征。,抬高患肢、消除肿胀。,观察患肢血运感觉及运动情况。,保持引流通畅，观察引流液的量，性质，颜色。行,CPM,或气压治疗时应夹毕引流管，预防手术部位逆行感染。术后第二天晨拔管。,进食高蛋白、高维生素饮食。,体位,患者回病房后，去枕平卧,6,小时，患肢下垫一软枕，使之抬高,15,，并保持外展中立位，同时在两脚之间放置软枕，保持患肢外展位置，使足尖朝上，防止髋内收、外旋和关节脱位。术后,6,小时生命体征平稳后，可将床头摇起至患者感到舒适为止（一般,30,），取健侧卧位时两腿间夹一软枕，防止患侧髋内收脱位。,术后功能锻炼,踝关节屈伸练习,股四头肌舒缩运动,膝关节、髋关节练习,（,屈髋不能,90,度,）,髋关节外展练习,位置转移练习,（卧位到坐位、坐位到站立）,步行运动,踝泵运动,位置转移练习,由仰卧位至坐位：患者利用上肢和健侧下肢，将患肢移近床边，先将患肢放下，再指导患者坐起，尽量减低髋关节屈曲后的角度,由坐位至站立：患者由床边坐位改为站立位时，先将助行器放于床边，令患者健侧肢体先着地，然后双手握住助行器，同时患侧下肢着地，将身体重心放于健侧肢体上。双手握住助行器保持平衡。,此时应注意患者全身情况，密切观察患者的面色、脉搏，询问患者有无心慌、恶心，以防体位性低血压的发生。上床时，按相反方向进行，即患肢先上床,卧位到坐位练习,屈健肢伸患肢，移动身体至健侧床沿，护士在健侧协助，拖住患肢移至床边让小腿自然下垂,，,注意屈髋不能,90,度，患肢外展,。,坐位到站立练习,护士站在患侧扶住患者，让其健肢用力着地，利用双手和健肢的支撑力站起。,步行运动,对每位患者应根据具体病情分别对待。患者适应站位以后，即可在助行器的辅助下开始负重步行运动。早期部分负重运动有利于软组织的生长，促进肌肉功能的全面恢复。但负重量要循序渐进，首先令患肢脚尖着地（负重约,30%,），逐渐用前脚掌着地（负重约,50%,），再过渡到用全脚掌着地，,3,个月左右可,100%,负重。,行走练习,将步行器摆在身体前,20,厘米处，先迈出患肢，然后将健侧腿跟上，如此循环。,避免下列动作,出院后注意事项,使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐。通常术后第,1,个月用双拐，第,2,月用单拐,(,使用单拐时嘱患者拐杖于健侧位,),，第,3,月可独立或使用手杖行走。,避免重体力活动以及髋关节大范围剧烈活动，以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。,避免在不平滑不平整路面行走。,预防并及时控制感染，如感冒、龋齿、中耳炎、鼻窦炎等。,6,个月内避免做内收、内旋、外旋、屈髋大于,90,度动作。,出院后注意事项,出现下列情况应及时就诊：患侧出现胀痛，肢体爆烈声或感觉髋关节脱臼；局部切口出现红、肿、热、痛,。,日常生活指导,注意合理饮食，保证营养但避免增加体重，戒烟戒酒；,更衣穿裤时先患侧后健侧；,穿袜时伸髋屈膝进行，同时穿无需系鞋带的鞋；,穿鞋时要把患侧下肢放于健侧窝下；,平时应坐高凳，不宜坐低凳；,用厕所时宜用坐式厕所，不宜用蹲式厕所；,可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下；,淋浴时坐高凳，喷头可移动，带长柄的沐浴球；,不要做下蹲拾物动作；不做盘腿动作；坐位时，两腿不要交叉。,疼痛护理,疼痛的定义,“,疼痛是,组织损伤,或,潜在组织损伤,所引起的不愉快感觉和情感体验。”,-1979,年，世界卫生组织（,WHO),疼痛被认为是除,T,、,P,、,R,、,BP,外的第五大生命体征,。,正确的诊断,疼痛强度评估,数字分级法、,程度分级法、,视觉模拟法、,Wong-Bakcr,脸,疼痛强度评估的主要方法,(1),数字分级法,(NRS),数字分级法用,010,代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为剧痛。,疼痛强度评估的主要方法,(2),根据主诉疼痛的程度分级法,(VRS,法,),分级描述,0,级无疼痛,I,级,(,轻度,),有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰,II,级,(,中度,),疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰,III,级,(,重度,),疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位,疼痛强度评估的主要方法,(3),视觉模拟法,(VAS,划线法,),划一条长线,(,一般长为,10cm),，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划,的位置估计患者的疼痛程度。,疼痛强度评估的主要方法,(4),疼痛强度评分,Wong-Bakcr,脸,解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。,疼痛护理中下列哪些观念是正确的，哪些是错误的？,只在剧烈疼痛时才用药，轻微疼痛时不需要用药,镇痛能使疼痛部分减轻或部分缓解即可,非阿片类药物比阿片类药物更安全,阿片类药物一旦出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药。,术后镇痛可导致认知功能障碍。,疼痛护理中下列哪些观念是正确的，哪些是错误的？,一个好患者应该勇敢面对并承受手术所引起的疼痛。,疼痛只是术后一个常见的症状。,我现在还不想用止痛剂，我想留到术后再用。,镇痛药会成瘾，最好不用。,镇痛药会有副作用，最好不用。,镇痛药会影响伤口愈合，最好不用。,疼痛评估缺乏常规,护士会常规的监测生命体征，但对术后疼痛评估缺乏常规性，未引起护理工作者的的重视。,害怕成瘾,杜冷丁、强痛定是术后镇痛的主要药物，医务人员害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍，医生不愿意开麻醉处方，护士不愿意给病人用止痛药。有时护士夸大麻醉药的成瘾性，而且止痛药使用越久，越担心发生成瘾。尽管经过大量的研究、调查已经表明，不论止痛药的剂量多大，用药时间多久，对镇痛病人止痛药的成瘾性发生率很小（,1,）。但在临床实践中，护士仍然担心,:,止痛药用的次数多了会引起成瘾。当进一步分析临床护士如何判断病人成瘾时，混淆了麻醉成瘾性，耐药性和依赖性的概念。把临床上病人疼痛加剧需要增加药量或者因疼痛需继续用止痛药的病人而当做了成瘾，从而使护士害怕继续给病人用药，尽量拖延或不给药，阻碍了有效地疼痛控制。,疼痛评估方法不正确,在临床实践中，一般采用,0-10,级法进行评估。在评估时把疼痛评分看作评估疼痛病人的唯一标准，而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级，也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级，在应用时护士只简单地问病人的疼痛分级，而忽略了什么时候的疼痛分级，有时护理记录上病人的疼痛分级为,3,分，而病人却不敢活动、深呼吸；由于病人没有正确的理解疼痛评分法或得到正确的指导，告诉你疼痛,3,分，而生理、行为、功能表现上疼痛剧烈，如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把病人报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。评分超过,5,分，给止痛药，而低于,5,分，不给止痛药。疼痛评分是病人的主观资料，病人告诉你几分疼痛就是几分，而不是护士的主观判断，而在应用时病人说不出疼痛的分级，而我们护士会错误地根据生理、行为、功能上的表现给病人打上评分，这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制。,害怕药物副作用,病人害怕止痛药引起的副作用：如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。临床上许多病人对止痛药拥有这种想法，他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。医务人员害怕止痛药，尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效疼痛的另一个障碍。以度冷丁为例美国疼痛协会建议的用量为,50kg,以上的病人肠道外给药剂量是,100mg,，每,3,小时一次，而我们通常的用法是,50mg,，每,6,小时一次，因此，国内对止痛药的用量上还是较为保守，而临床上用足量的病人极少。,疼痛护理,疼痛教育,转变观念：医务人员的观念和患者、家属的观念,提高医务人员准确评估疼痛的技能,更新对麻醉止痛药的认识,对患者及家属疼痛教育与指导,术后镇痛的常用方法,口服用药,起效慢，适用于术后轻、中度急性疼痛的患者。,患者胃肠道功能正常,非阿片类和阿片类镇痛药均可采用单独口服,皮下注射镇痛,皮下注射给药镇痛能起到良好的镇痛效果。,术后镇痛的常用方法,肌内注射镇痛,起效快,注射部位疼痛，血药浓度的波动可导致某些患者镇痛不全或并发症的发生,静脉注射镇痛,血药浓度易于维持恒定，起效迅速,单次静脉注射后作用时间较短，需反复给药,连续静脉点滴则节约人力，血药浓度亦很少波动,术后镇痛的常用方法,关节内注射,神经阻滞镇痛,椎管内注射镇痛药,病人自控镇痛,(PCA),髋关节置换术并发症,术后,（一）感染,（二）下肢深静脉血栓形成,（三）心脑血管意外,（四）早期不稳定和脱位,（五）假体周围骨折,（六）大腿疼痛及髋关节不适,（七）异位骨化,（八）假体无菌性生动,（九）关节功能障碍跛行,下肢深静脉血栓形成（,DVT,）,DVT,是全髋关节置换术后较常见并发症之一。,三大因素是：静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态。,当患肢出现肿胀感、疼痛、活动后加重、患肢周径明显增大，皮肤发绀、潮红、皮温升高，足背动脉搏动减弱等，表明有可能发生,DVT.,下肢深静脉血栓形成,观察和预防：,（,1,）动态观察患肢肿胀情况，注意生命体征变化。,（,2,）认真倾听患者主诉、观察患肢肿胀及感觉的变化。,（,3,）术后抬高患肢，按摩肢体、早期进行踝关节背伸跖曲及股四头肌舒缩运动，进行气压治疗，促进血液循环。,（,4,）同时鼓励患者进行深呼吸及咳嗽，健侧肢体及上肢的运动，带动患侧及全身血液循环，防止血液淤滞。,（,5,）给患者输液时,尽量选择健侧,同时避免下肢输液。采用留置针,减少对血管的损伤。,（,6,）如患肢肿胀明显、疼痛加剧时要及时通知医生，采取相应措施。,THANK YOU !,心理护理,从病人入院起，即耐心与病人交谈，收集资料，找出病人最担心的问题，通过与病人的交谈，用通俗的语言讲解手术原理及手术的安全性，用询问,指导,鼓励,表扬,安慰支持的技巧交流，从而解除病人的思想顾虑，愉快接受手术。,