右踝部骨折个案护理措施.doc

右踝部骨折个案护理措施
一、护理评估：精准把握病情全貌
护理评估是制定个性化护理方案的基础，需从生理、心理、社会三个维度全面收集信息，为后续干预提供依据。
（一）健康史与受伤机制
详细询问患者受伤时间、地点及具体经过（如行走时扭伤、高处坠落、车祸撞击等），明确骨折类型（如内翻型、外翻型、垂直压缩型）。同时了解患者既往病史，如是否有骨质疏松、糖尿病、心血管疾病等，这些因素会直接影响骨折愈合速度与护理风险。
（二）身体状况评估
1. 局部症状：观察右踝部肿胀程度（可标记肿胀范围，每日对比）、皮肤颜色（是否青紫、苍白或发绀）、温度（与健侧对比，判断血液循环）及张力（有无张力性水疱）；触诊压痛部位、骨擦感，检查踝关节活动度（主动/被动活动是否受限）；评估足背动脉搏动（用食指、中指指腹轻触足背第一、二跖骨之间，判断搏动强弱）及末梢血运（按压足趾甲床，观察颜色恢复时间，正常应＜2秒）。
2. 全身状况：监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），评估患者意识状态、疼痛评分（采用数字评分法NRS：0分为无痛，10分为剧痛，记录患者主观评分），同时检查是否合并其他部位损伤（如头部、脊柱、骨盆或其他肢体骨折）。
（三）辅助检查结果
重点关注影像学报告：X线片明确骨折部位（内踝、外踝、后踝或三踝骨折）、移位方向及程度；CT三维重建可清晰显示关节面塌陷、骨折块移位等细节，为手术方案提供依据；MRI则用于评估韧带、肌腱、软骨等软组织损伤情况（如是否合并距腓前韧带断裂）。
（四）心理与社会评估
骨折后患者常因疼痛、活动受限产生焦虑、恐惧情绪，需评估其心理状态（如是否担心预后、影响工作生活）；同时了解患者家庭支持系统（家属照顾能力、经济状况）、文化程度（对康复知识的接受能力）及职业需求（如体力劳动者需关注术后重返工作岗位的可能性）。
二、术前护理：为手术安全保驾护航
术前护理的核心是控制病情、优化身体状态、预防并发症，确保患者平稳进入手术环节。
（一）急救与制动
受伤后立即采取RICE原则：
· Rest（休息）：停止患肢活动，避免负重；
· Ice（冰敷）：用毛巾包裹冰袋敷于患处，每次15-20分钟，每日3-4次（受伤48小时内），减少局部出血与肿胀；
· Compression（加压包扎）：用弹性绷带从足趾向小腿远端适度加压包扎，注意避免过紧影响血运；
· Elevation（抬高患肢）：将患肢抬高至高于心脏水平20-30cm（可在小腿下垫软枕），促进静脉回流，减轻肿胀。
同时使用支具或石膏托临时固定，维持踝关节中立位，防止骨折断端移位加重软组织损伤。
（二）疼痛管理
根据NRS评分采取阶梯镇痛：
· 轻度疼痛（1-3分）：可局部冷敷、抬高患肢缓解，或口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次）；
· 中度疼痛（4-6分）：遵医嘱肌内注射曲马多注射液100mg，或静脉输注氟比洛芬酯50mg；
· 重度疼痛（7-10分）：需联合使用阿片类药物（如吗啡5-10mg皮下注射），并观察镇痛效果及不良反应（如恶心、呕吐、呼吸抑制）。
注意：镇痛药物需在医生指导下使用，避免掩盖病情。
（三）病情观察与并发症预防
1. 密切监测末梢血运：每1-2小时观察足背动脉搏动、足趾颜色、温度及感觉，若出现足趾苍白、发绀、麻木、疼痛加剧或搏动减弱，提示可能存在骨筋膜室综合征（需立即报告医生，紧急切开减压）。
2. 预防感染：术前1天备皮（范围为患肢膝关节以下至足趾，避免剃破皮肤）；若患者合并糖尿病，需将空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，预防术后感染；术前30分钟遵医嘱静脉输注抗生素（如头孢唑林钠2g），确保手术时血液中药物浓度达到峰值。
（四）术前准备
协助患者完成各项术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、胸片等）；指导患者练习床上排便、排尿（避免术后因体位改变导致尿潴留）；术前12小时禁食、6小时禁饮，防止麻醉时呕吐误吸；取下患者首饰、义齿、眼镜等物品，更换手术衣。
三、术后护理：聚焦康复与安全
术后护理需围绕生命体征监测、伤口管理、患肢护理、疼痛控制展开，为骨折愈合创造良好条件。
（一）术后即时护理
患者返回病房后，立即连接心电监护仪，监测生命体征（每30分钟1次，连续2小时，平稳后改为每小时1次）；保持呼吸道通畅，若为全麻患者，需去枕平卧头偏向一侧，防止呕吐物窒息；观察伤口敷料有无渗血（记录渗血范围，如“敷料渗血直径约3cm”），若渗血较多需及时更换。
（二）患肢护理
1. 体位管理：术后6小时内保持患肢抬高（高于心脏水平），用软枕垫于小腿下，避免压迫足跟；若为踝关节融合术或内固定术后，可根据医嘱保持中立位或轻度跖屈位。
2. 血运与感觉观察：每2小时检查足背动脉搏动、末梢血运（甲床充盈试验）及感觉（询问患者足趾是否有麻木、刺痛感），若出现足趾冰凉、颜色苍白、感觉减退，需警惕血管痉挛或栓塞，立即通知医生处理。
3. 伤口与引流管护理：保持伤口敷料清洁干燥，若有渗液及时更换；若放置引流管（如负压引流球），需妥善固定（避免扭曲、受压），记录引流液颜色、性质及量（术后24小时内引流量＜200ml为正常，若＞300ml需警惕活动性出血），一般术后24-48小时引流液＜50ml可拔除引流管。
（三）疼痛与舒适护理
术后疼痛多为切口痛或肿胀痛，采用多模式镇痛：
· 药物镇痛：遵医嘱使用静脉镇痛泵（如舒芬太尼+氟比洛芬酯），或口服塞来昔布（200mg，每日2次）；
· 非药物镇痛：指导患者听音乐、深呼吸放松，或通过冷敷（术后48小时内）减轻局部肿胀疼痛；
· 疼痛评估：每4小时记录NRS评分，若评分＞4分及时调整镇痛方案。
（四）饮食与排便护理
术后6小时可进食流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡至半流质（粥、烂面条）、普食；鼓励患者多摄入高蛋白、高钙、富含维生素的食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜），促进伤口愈合与骨痂生长；同时多饮水（每日1500-2000ml）、多吃膳食纤维（如芹菜、香蕉），预防便秘；若出现排便困难，可遵医嘱使用开塞露或乳果糖口服液。
四、并发症预防：降低护理风险
右踝部骨折常见并发症包括感染、深静脉血栓、骨筋膜室综合征、关节僵硬等，需针对性采取预防措施。
（一）感染预防
· 切口感染：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁；监测体温（若术后3天体温仍＞38.5℃，需警惕感染），遵医嘱使用抗生素（一般术后使用24-48小时）；观察切口有无红肿、热痛或脓性分泌物，若出现异常及时送检分泌物培养。
· 肺部感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽（用双手按压腹部，深吸气后用力咳嗽），每2小时翻身拍背1次；若患者长期卧床，可使用雾化吸入（如生理盐水+氨溴索）稀释痰液。
（二）深静脉血栓（DVT）预防
DVT是下肢骨折严重并发症，预防措施包括：
· 基础预防：抬高患肢、鼓励早期活动（如足趾屈伸、踝关节旋转）、避免下肢静脉穿刺；
· 物理预防：术后24小时开始使用**间歇充气加压装置（IPC）**或穿医用弹力袜（从足趾至大腿根部，压力梯度为脚踝30-40mmHg，小腿20-30mmHg）；
· 药物预防：若患者无出血风险，遵医嘱皮下注射低分子肝素（如依诺肝素钠4000IU，每日1次），持续7-14天。
· 监测：每日观察患肢有无肿胀、疼痛（Homans征：足背屈时小腿后侧疼痛为阳性，提示可能存在DVT），若怀疑DVT需立即行下肢静脉超声检查。
（三）骨筋膜室综合征预防
骨筋膜室综合征多因骨折后肿胀加剧、敷料包扎过紧导致筋膜室内压力升高，压迫血管神经所致。预防关键在于：
· 避免过度加压包扎（弹性绷带松紧以能伸入1指为宜）；
· 密切观察“5P征”：Pain（疼痛加剧，被动活动足趾时疼痛更明显）、Pallor（苍白）、Pulselessness（脉搏消失）、Paresthesia（感觉异常）、Paralysis（麻痹），若出现任意一项需立即报告医生，紧急切开减压（延误治疗可能导致肌肉坏死、截肢）。
（四）关节僵硬预防
早期功能锻炼是预防关节僵硬的核心（详见“康复指导”模块），同时避免长期制动：术后第1天即可开始足趾屈伸活动，逐渐过渡至踝关节主动活动，防止关节囊、韧带粘连。
五、康复指导：科学助力功能恢复
康复训练需遵循**“早期活动、循序渐进、主动为主、被动为辅”**原则，分阶段逐步恢复踝关节功能。
（一）术后早期（1-2周：炎症消退期）
目标：减轻肿胀、缓解疼痛、预防肌肉萎缩。
· 足趾屈伸训练：主动屈伸足趾，每组10-15次，每日3-4组（促进末梢血液循环）；
· 股四头肌等长收缩：仰卧位，双腿伸直，用力收缩大腿前侧肌肉，保持5秒后放松，每组20次，每日3组（预防大腿肌肉萎缩）；
· 直腿抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°，保持5秒后放下，每组10次，每日3组（增强下肢肌力）。
（二）术后中期（3-6周：骨痂形成期）
目标：恢复踝关节活动度，增强肌力。
· 踝关节被动活动：用双手握住足跟，缓慢屈伸踝关节（背伸、跖屈）及内外翻，活动范围以不引起疼痛为宜，每次10分钟，每日2次；
· 踝关节主动活动：坐于床边，患肢下垂，主动做踝关节背伸（脚尖向上勾）、跖屈（脚尖向下踩）动作，每组15次，每日3组；
· 抗阻训练：用弹力带套在足背上，主动背伸踝关节对抗弹力带阻力，每组10次，每日2组（增强胫前肌肌力）。
（三）术后后期（7-12周：骨痂改造期）
目标：恢复踝关节负重能力，提高平衡功能。
· 部分负重训练：借助助行器或双拐，患肢逐渐负重（从体重的1/4开始，每周增加1/4），每日行走10-15分钟，根据耐受情况调整；
· 平衡训练：站立于平衡垫上，保持身体稳定，每次1-2分钟，每日3次（提高踝关节本体感觉）；
· 步态训练：在平地上练习正常步态，注意足跟先着地，再过渡至前脚掌，避免跛行。
（四）术后恢复期（3-6个月：功能重塑期）
目标：恢复日常生活能力，重返运动。
· 日常生活训练：练习穿脱鞋袜、上下楼梯（“健侧先上，患侧先下”）、蹲起动作（从半蹲开始，逐渐增加深度）；
· 专项训练：若患者为运动员或体力劳动者，可进行踮脚尖、跳跃、侧向移动等训练，逐步恢复运动能力。
六、出院宣教：延续护理保障愈后
出院后护理是确保骨折顺利愈合、预防复发的关键，需向患者及家属明确注意事项、复查时间及应急处理方法。
（一）日常生活指导
1. 体位与负重：出院后继续抬高患肢（休息时），避免长时间站立或行走；根据医嘱逐步增加负重（如术后8周可完全负重），避免过早负重导致内固定松动。
2. 伤口护理：保持切口部位清洁干燥，若切口已拆线，可在术后2周后温水淋浴，但避免用力揉搓；若出现切口红肿、渗液需及时就医。
3. 饮食与作息：继续补充高蛋白、高钙食物（如豆制品、虾皮、骨头汤），避免吸烟、饮酒（尼古丁会抑制骨痂生长，酒精影响钙吸收）；保证充足睡眠（每日7-8小时），促进骨折愈合。
（二）康复训练坚持
强调康复训练的重要性，指导患者制定个性化训练计划（如每日固定时间训练），并记录训练进展；避免过度训练（如出现疼痛加剧需暂停休息），若训练中出现关节弹响、肿胀需及时调整。
（三）复查与随访
明确复查时间：术后1个月、3个月、6个月、12个月需返院复查X线片，评估骨折愈合情况（如骨痂生长、骨折线模糊）；若出现以下情况需立即就医：
· 患肢突然肿胀、疼痛加剧；
· 足趾麻木、苍白或发凉；
· 切口裂开、流脓或发热（体温＞38.5℃）。
（四）心理支持
鼓励患者保持积极心态，避免因恢复缓慢产生焦虑；家属需给予耐心陪伴，协助完成康复训练，增强患者信心。
七、总结
右踝部骨折的护理是一个连续、动态的过程，从术前评估到术后康复，每一个环节都需紧密衔接。护理人员需具备扎实的专业知识与敏锐的观察能力，通过精准评估、个性化干预及科学康复指导，帮助患者最大限度恢复踝关节功能，重返正常生活。同时，患者及家属的积极配合也是护理成功的关键，需通过健康教育提高其自我管理能力，共同促进康复。