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肺水肿患儿的护理措施
肺水肿是儿科危重症之一，常因急性左心衰竭、肺部感染、中毒、溺水等多种原因引发，其核心病理改变为肺毛细血管内液体异常渗出至肺间质和肺泡，导致患儿出现呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰等症状，严重威胁生命安全。对肺水肿患儿实施科学、精准的护理干预，是改善其预后、降低病死率的关键环节。护理工作需围绕病情监测、氧疗与呼吸支持、体位管理、用药护理、液体管理、心理护理及并发症预防等多个维度展开，形成一个系统性的护理体系。
一、 严密的病情监测与评估
病情监测是护理肺水肿患儿的首要任务，其目的在于早期识别病情变化、及时调整治疗方案、预防并发症。
1. 生命体征监测：
o 呼吸功能监测：这是重中之重。需持续监测呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度。观察有无鼻翼扇动、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、点头样呼吸等。使用血氧饱和度监测仪（SpO₂）持续监测动脉血氧饱和度，目标值通常维持在95%以上。若条件允许，可进行动脉血气分析，动态监测PaO₂、PaCO₂、pH值及碳酸氢根离子浓度，以评估呼吸衰竭的类型和程度。
o 循环功能监测：密切监测心率、心律、血压。肺水肿常伴随心功能不全，心率增快是早期代偿表现，若心率持续过快或出现心律失常，提示心功能恶化。血压监测有助于判断循环灌注状态，低血压可能提示心源性休克。同时，观察患儿的面色、口唇、甲床颜色，评估末梢循环情况。
o 体温监测：部分肺水肿患儿可能继发于感染，需监测体温，警惕感染加重或并发其他感染。
2. 症状与体征观察：
o 肺部体征：定时听诊肺部啰音的变化。肺水肿早期可闻及双肺底湿啰音，随病情进展，湿啰音可布满全肺，并可出现哮鸣音。啰音的范围和性质变化是判断病情好转或恶化的重要依据。
o 意识状态：意识模糊、嗜睡或烦躁不安往往提示缺氧或脑灌注不足，需高度警惕。
o 液体平衡：准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐物量及不显性失水（如呼吸、皮肤蒸发）。观察患儿有无水肿加重、颈静脉怒张等表现。
o 痰液性质：观察痰液的颜色、性状和量。典型的急性肺水肿可出现粉红色泡沫痰，这是由于肺泡毛细血管破裂，红细胞渗出与水肿液混合所致。
3. 实验室及影像学检查结果追踪：
o 定期复查血常规、电解质、肝肾功能等指标。电解质紊乱（如低钾、低钠）可能影响心血管功能和治疗效果。
o 追踪胸部X线或CT检查结果，了解肺水肿的范围和吸收情况。
二、 氧疗与呼吸支持
纠正缺氧是治疗肺水肿的核心目标之一，需根据缺氧程度选择合适的氧疗方式。
1. 氧疗原则：
o 高浓度给氧：肺水肿患儿存在严重缺氧，应立即给予高浓度氧气吸入，以迅速提高PaO₂。
o 湿化与温化：吸入氧气应经过湿化瓶湿化，避免干燥气体刺激气道黏膜，加重气道痉挛和分泌物黏稠。
2. 氧疗方式选择：
o 鼻导管或鼻塞给氧：适用于轻度缺氧患儿。氧流量一般为0.5-2L/min，FiO₂可达25%-40%。需注意固定，防止脱落，并观察鼻腔黏膜有无损伤。
o 面罩给氧：包括普通面罩、储氧面罩和文丘里面罩。普通面罩氧流量5-8L/min，FiO₂可达40%-60%。储氧面罩（如非重复呼吸面罩）可提供更高浓度的氧气（FiO₂可达60%-90%），适用于严重缺氧但无明显CO₂潴留的患儿。文丘里面罩可精确调节FiO₂，适用于需要严格控制氧浓度的情况。
o 无创正压通气（NIPPV）：对于经高浓度吸氧后SpO₂仍低于90%，或出现明显呼吸窘迫的患儿，可考虑使用无创正压通气，如持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP）。CPAP可增加肺泡内压，减少毛细血管渗出，改善氧合。BiPAP则在吸气时提供较高压力，呼气时提供较低压力，有助于减轻呼吸肌疲劳，改善通气。
o 有创机械通气：当患儿出现严重呼吸衰竭，如PaO₂持续低于60mmHg（FiO₂>60%时）、PaCO₂进行性升高、严重呼吸性酸中毒、意识障碍或呼吸暂停时，应及时进行气管插管和机械通气。机械通气模式的选择（如SIMV、PSV、PCV等）需根据患儿具体情况由医生决定，护理人员需密切配合，做好气道管理。
3. 呼吸支持期间的护理：
o 保持呼吸道通畅：鼓励清醒患儿有效咳嗽、咳痰。对于无力咳嗽或气管插管的患儿，需定时翻身、拍背、吸痰。吸痰时动作要轻柔，避免损伤气道黏膜，并严格执行无菌操作。
o 防止氧中毒：长时间高浓度吸氧（FiO₂>60%超过24-48小时）可能导致氧中毒，损伤肺组织。因此，在氧合改善后，应逐渐降低氧浓度。
o 呼吸机参数监测：对于机械通气的患儿，需密切观察呼吸机的各项参数，如潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力等，及时发现并报告呼吸机报警。
三、 体位管理与舒适护理
合适的体位有助于改善呼吸和循环功能，减轻患儿痛苦。
1. 体位选择：
o 端坐位或半坐卧位：这是肺水肿患儿最常用的体位。抬高床头30°-60°，使患儿上半身抬高，双下肢下垂（若病情允许）。此体位可减少回心血量，减轻心脏前负荷；同时，膈肌下降，胸腔容积扩大，改善肺通气。
o 侧卧位：对于意识不清或无法维持端坐位的患儿，可采取侧卧位，防止舌后坠阻塞气道，并有利于痰液引流。定时翻身，防止压疮。
2. 舒适护理：
o 环境管理：保持病室安静、整洁，空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。避免强光和噪音刺激。
o 减少刺激：治疗和护理操作应集中进行，动作轻柔，避免频繁打扰患儿休息。
o 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身按摩骨隆突处，预防压疮。
o 口腔护理：每日进行口腔护理2-3次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。
四、 用药护理
肺水肿的治疗常需联合使用多种药物，护理人员需熟悉药物的作用、用法、剂量及不良反应，并密切观察用药效果。
1. 利尿剂：
o 作用：通过增加尿量，减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺水肿。常用药物如呋塞米（速尿）、托拉塞米等。
o 护理要点：
§ 准确给药：严格遵医嘱给药，记录给药时间和剂量。
§ 观察尿量：用药后密切观察并记录尿量，评估利尿效果。
§ 监测电解质：利尿剂易导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱，需定期复查电解质，遵医嘱及时补充。
§ 观察不良反应：如耳鸣、听力下降（呋塞米的耳毒性）、胃肠道反应等。
2. 正性肌力药物：
o 作用：增强心肌收缩力，改善心功能。常用药物如洋地黄类（地高辛）、多巴胺、多巴酚丁胺等。
o 护理要点：
§ 洋地黄类药物：严格掌握剂量，给药前需数心率，婴幼儿心率<90次/分、年长儿<70次/分应暂停给药并报告医生。观察有无恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等洋地黄中毒表现。
§ 多巴胺/多巴酚丁胺：通常通过静脉泵持续输注，需严格控制输注速度。密切监测心率、血压变化，防止血压过高或心律失常。注意药物外渗，一旦发生，需及时处理，防止组织坏死。
3. 血管扩张剂：
o 作用：扩张小动脉和/或小静脉，降低心脏前后负荷。常用药物如硝酸甘油、硝普钠等。
o 护理要点：
§ 硝酸甘油：可舌下含服或静脉输注。静脉输注时需避光，控制滴速，监测血压，防止低血压。
§ 硝普钠：为强效血管扩张剂，需新鲜配制，避光输注，现配现用（一般不超过4小时）。严格控制输注速度，密切监测血压，根据血压调整剂量。长期或大剂量使用需警惕氰化物中毒。
4. 镇静与镇痛药物：
o 作用：对于烦躁不安、剧烈咳嗽的患儿，适当使用镇静剂（如吗啡、地西泮）可减轻焦虑，降低氧耗，缓解呼吸困难。吗啡还具有扩张血管、减轻心脏负荷的作用。
o 护理要点：
§ 严格掌握指征和剂量：避免过量导致呼吸抑制。
§ 观察呼吸和意识：用药后密切观察呼吸频率、深度及意识状态。
§ 吗啡的使用：婴幼儿及呼吸功能不全者慎用。
5. 糖皮质激素：
o 作用：在某些类型的肺水肿（如高原性肺水肿、中毒性肺水肿）中，糖皮质激素可减轻肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛。
o 护理要点：观察药物的疗效及不良反应，如胃肠道刺激、感染扩散等。
6. 抗生素：
o 作用：若肺水肿继发于肺部感染，需根据病原菌选用敏感抗生素控制感染。
o 护理要点：严格遵医嘱按时、按量给药，观察药物疗效及不良反应。
五、 液体管理与营养支持
合理的液体管理和营养支持对肺水肿患儿的康复至关重要。
1. 液体管理：
o 限制液体入量：在急性肺水肿期，通常采取“量出为入”的原则，严格控制液体输入量和速度，以减轻心脏负担。每日液体入量一般控制在基础代谢需要量的60%-80%。
o 控制输液速度：输液速度不宜过快，尤其是含钠液体。使用输液泵精确控制输液速度。
o 观察水肿情况：每日测量体重，观察有无水肿加重或减轻。
2. 营养支持：
o 给予易消化、富含营养的食物：鼓励患儿进食高蛋白、高维生素、低盐、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。
o 少食多餐：避免过饱增加心脏负担。
o 静脉营养：对于严重呼吸困难、无法进食或进食量不足的患儿，应给予静脉营养支持，保证能量和营养供给。
o 维持电解质平衡：在限制液体和使用利尿剂的情况下，容易发生电解质紊乱，需定期监测并及时纠正。
六、 心理护理与健康教育
肺水肿患儿病情重，常伴有恐惧和焦虑，心理护理不容忽视。同时，对家长的健康教育也非常重要。
1. 心理护理：
o 关爱与安抚：医护人员应态度亲切、耐心，多与患儿沟通，通过抚摸、讲故事、玩玩具等方式分散其注意力，减轻恐惧心理。
o 鼓励与支持：对患儿的配合给予表扬和鼓励，增强其战胜疾病的信心。
o 家长支持：鼓励家长陪伴患儿，给予亲情支持。同时，向家长解释病情和治疗方案，减轻其焦虑情绪，使其能更好地配合治疗。
2. 健康教育：
o 疾病知识宣教：向家长讲解肺水肿的病因、临床表现、治疗原则和预后，使其对疾病有正确的认识。
o 用药指导：详细告知出院后需继续服用药物的名称、剂量、用法、注意事项及可能的不良反应，强调按时按量服药的重要性。
o 生活指导：指导家长合理安排患儿的饮食，避免过咸、过油腻食物。保证充足的休息，避免剧烈活动。注意保暖，预防呼吸道感染。
o 症状识别与应急处理：教会家长识别病情变化的早期征象，如呼吸困难加重、咳嗽剧烈、面色苍白等，一旦出现，应立即就医。
o 定期复查：强调出院后定期复查的重要性，以便医生评估病情，调整治疗方案。
七、 并发症的预防与护理
肺水肿患儿病情危重，易并发多种并发症，需积极预防和处理。
1. 肺部感染：
o 预防措施：严格执行无菌操作，尤其是吸痰、气管插管等操作。加强口腔护理，防止口腔细菌下移。保持病室空气流通，定期消毒。
o 观察与处理：监测体温，观察痰液性状，定期复查血常规和胸片。一旦发生感染，及时遵医嘱使用抗生素。
2. 压疮：
o 预防措施：定时翻身（每2小时一次），按摩骨隆突处。保持皮肤清洁干燥，使用气垫床或减压敷料。
o 观察与处理：每日检查皮肤情况，发现压疮先兆及时处理。
3. 深静脉血栓形成：
o 预防措施：病情允许时，鼓励患儿适当活动下肢。对于长期卧床的患儿，可使用弹力袜或进行下肢被动运动。
o 观察与处理：观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等。
4. 多器官功能障碍综合征（MODS）：
o 预防措施：积极治疗原发病，改善缺氧和循环，维持内环境稳定。
o 观察与处理：密切监测各器官功能指标，早期发现，早期干预。
肺水肿患儿的护理是一项系统而复杂的工作，需要医护人员具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和高度的责任心。通过严密的病情监测、有效的氧疗与呼吸支持、精准的用药护理、合理的液体管理以及细致的心理护理和健康教育，才能最大限度地提高救治成功率，促进患儿康复。
（注：本文档旨在提供一般性护理知识参考，具体护理措施应在专业医师指导下，根据患儿个体情况制定和实施。）