慢性荨麻疹临床诊治的规范化问题.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性荨麻疹临床诊治规范化问题探讨,1,荨麻疹的表现形式,2,荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节,病因学研究和治疗,肥大细胞被活化,肥大细胞活化后事件,荨麻疹发生、发展、治疗,反应和转归,（钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，,2006:9,）,3,临床关注的规范化问题,病因的寻找与临床检查的合理性；,临床诊断的简单化与标准化；,荨麻疹治疗中的某些,“,现象,”,;,-,合并用药的选择,-,维持治疗的必要性与价值,-,难治性荨麻疹的分析与处理,-,免疫调节剂的使用,-,4,寻找病因（诱因）主要依靠病史采集,Obtain a thorough history,病程,（,time of onset of disease,）,;,风团频率和持续时间,（,frequency and duration of wheals,）,;,昼夜变化,（,diurnal variation,）,;,风团形状、大小和分布,（,shape,size and distribution of wheals,）,;,相关性血管性水肿,（,associated angioedema,）,;,自觉症状,（,associated subjective symptoms of lesion,e.g.itch,pain,）,;,遗传过敏史,（,family history regarding urticaria,atopy,）,;,既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因,（,previous or current allergies,infections,internal diseases,or other possible causes,）,;,物理和锻炼诱发,（,induction by physical agents or exercise;,）,药物,（,use of drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs),食物,（,food,）,;,吸烟,（,smoking habits,）,;,工种,（,type of work,）,;,嗜好,（,hobbies,）,;,与周末、休假、旅游关系,（,occurrence in relation to weekends,holidays and foreign travel,）,;,外科植入物,（,surgical implantations;,）,昆虫叮咬反应,（,reactions to insect stings,）,;,与月经周期关系,（,relationship to the menstrual cycle,）,;,应急,（,stress,）,;,治疗反应,（,response to therapy,）,;,生活质量评估,（,quality of life,related to,urticaria,）；,；,5,病因学（,etiology,）,Allergy Asthma Proc 29:439 446,2008;,急性,慢性,食物,特发性,昆虫叮咬,自身免疫,病毒感染,物理性,接触性,冷球蛋白,输血反应,荨麻疹血管炎,药物反应,感染,6,Mast cell degranulation,慢性荨麻疹阈值发病学说,Vascular dilatation and plasma extravasation,Antigens,anti-IgE,anti-Fc,e,RI,neuropeptides,Complements,(C5a,C1-INH,kinins),etc,arachidonoids,excercise,acetylcholin(?),cytokines,etc,Autonomic nervous system,hormone,fatigue,stress,inflammation,etc,相关辅助因素,间接刺激肥大细胞因素,直接刺激并活化肥大细胞因素,(physical stimuli),Threshold,肥大细胞的释放的条件,7,肥大细胞释放的条件,慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（,fragile and more sensitive),；,慢性荨麻疹的患者阈值（,threshold,）是降低；,外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患者不能耐受；,这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生,Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10,8,关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值,符合过敏原引发荨麻疹的特征：,多可以找到明确的病因（药物、食物等）,通常有系统表现,速发性表现形式,多呈急性经过,钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，,2007,；,40(10):652-54,Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10,9,辅助检查,慢性荨麻疹,1.,结合病史可以做相应的冷热等物理试验；,2.,对抗组胺药不敏感患者：,WBC,、,ESR,、甲状腺抗体、甲功,C4,测定,（血管性水肿、荨麻疹性血管炎）,有条件开展,ASST,、嗜碱性粒细胞释放试验,有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌,Rooks textbook of dermatology 8th edition,，,p974,10,小 结 一,病史采集是寻找慢性荨麻疹病因或诱因的重要基础；,开展各种检查的价值是有限的；,用经典的,I,型变态反应解释慢性荨麻疹发病机制是很困难的，,无明确的变应原引起的荨麻疹更符合慢性荨麻疹；,对变应原结果的解释需规范，盲目开展脱敏治疗更是不合理的；,发作性荨麻疹可能与药物或食品添加剂有关，非经典,I,型变态反应介导,11,病因学处理的价值,（,立足于提升肥大细胞阈值，减少刺激,）,避免可诱导的因素如物理因素很重要；,减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等可能有益；,治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要的；,盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值,12,慢性荨麻疹患者,DLQI,得分与其他因素相关性,症状感受,日常活动,休息娱乐,工作学习,人际关系,治疗,总分,性别,0.062,0.146*,-0.029,-0.044,0.038,0.068,0.054,年龄,0.209*,0.056,0.057,-0.087,0.134*,0.049,0.098*,婚姻,0.173*,0.066,0.023,-0.077,0.207*,0.041,0.100*,体重,-0.035,-0.123*,-0.059,-0.112*,0.005,-0.068,-0.079,职业,-0.095,0.010,-0.046,-0.051,-0.052,-0.013,-0.051,学历,-0.132*,-0.081,-0.055,0.030,-0.140*,-0.103*,-0.104*,精神状态,0.107*,0.084,0.069,0.070,0.161*,0.112*,0.124*,初发年龄,0.125*,-0.012,0.008,-0.102*,0.053,0.018,0.025,病程,(,月,),0.129*,0.114*,0.090,0.038,0.121*,0.048,0.119*,风团持续时间,0.086,0.068,0.056,0.035,0.056,0.044,0.074,睡眠情况,0.086,0.039,0.052,0.067,0.057,0.034,0.070,水肿,0.027,0.094,0.076,0.005,0.103*,0.163*,0.096*,疾病程度,1,0.333*,0.267*,0.286*,0.340*,0.203*,0.200*,0.339*,疾病程度,2,0.510*,0.465*,0.480*,0.541*,0.392*,0.438*,0.585*,注：表中数值为,Spearman,等级相关系数。,r,0.3,弱相关，,0.3,0.7,中度相关，,0.7,强相关。,*,0.05,*0.01,。疾病程度,1:,医生对患者疾病活动程度评价。疾病程度,2,：患者对疾病活动程度评价。,罗婕，等。西南医院资料,13,临床关注的规范化问题,病因的寻找与临床检查的合理性；,临床诊断的简单化与标准化；,荨麻疹治疗中的某些,“,现象,”,;,-,合并用药的选择,-,维持治疗的必要性与价值,-,难治性荨麻疹的分析与处理,-,免疫调节剂的使用,-,14,重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型,正确的分型也是病因与诱因的分析过程；,不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；,有些临床类型可能混淆或忽视：,急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段,急性荨麻疹与发作性荨麻疹,人工荨麻疹与压力性荨麻疹,胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹,15,全国多中心荨麻疹流行病学调查,China,Allerg,，,2013,，,to be published,16,我国慢性荨麻疹临床类型组成,(n=2710),Detailed distribution of sbutypes of chronic urtucaria,Type,Male,Female,Total,Chronic spontaneous urticaria,732(39.7),1113(60.3),1845(68.0),Physical urticaria,330(41.6),464(58.4),794(29.3),Delayed pressure urticaria,4(28.6),10(71.4),14(0.5),Cold contact urticaria,31(34.1),60(65.9),91(3.4),Heat contact urticaria,25(49.0),26(51.0),51(1.9),Solar urticaria,3(50.0),3(50.0),6(0.2),Dermographic urticaria,267(42.2),365(57.8),632(23.4),Other types urticaria,58(81.7),13(18.3),71(2.6),Aquagenic urticaria,1(50.0),1(50.0),2(0.1),Cholinergic urticaria,54(84.4),10(15.6),64(2.4),Contact urticaria,3(75.0),1(25.0),4(0.1),Exercise induced urticaria,0(0.0),1(100.0),1(0.0),Allerg,，,2013,，,to be published,17,我国慢性荨麻疹临床类型组成,(n=2710),Allerg,，,2013,，,to be published,18,分型中的几个问题,是否病程只有超过,6,周才可以诊断慢性？,物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、温度等规范）？,一些类型荨麻疹合并存在？,发作性荨麻疹是否独立分型？,自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？,19,急性和慢性荨麻疹的早期区别,急性,慢性早期阶段,起病急，进展快,起病缓，进展慢,容易找到原因或诱因,常难以明确原因,风团、红斑均明显，数目多，有明显的融合趋势，对称,皮疹散在，风团为主，融合有时不明显，容易消退，不对称,常合并血管性水肿和系统症状,合并血管性水肿和系统症状少见,有自限性,无明显自限性，或反复发作,单一抗组胺药物难以奏效,单一抗组胺药物常可获得疗效,20,自身免疫性荨麻疹临床诊断？,自体血清皮肤试验（,ASST,）,自身反应,嗜碱粒细胞,释放试验,功能试验,免疫印迹,免疫分子,目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类,21,不同临床类型中,ASST,阳性率,(n=590),n=390,n=178,n=22,Allerg,，,2013,，,to be published,22,类别,类型,定义,自发性,急性自发性荨麻疹,自发性风团和,/,或血管性水肿发作,6,周,慢性自发性荨麻疹,自发性风团和,/,或血管性水肿发作,6,周,可诱导性,1.,物理性,人工荨麻疹（皮肤化痕症）（,urticaria factitia/dermographic urticaria,）,机械性切力后,1,5,分钟内形成风团,冷接触性荨麻疹（,cold contact urticaria,）,遇到冷的物体、风、液体、空气等诱发风团形成,延迟压力性荨麻疹（,delayed pressure urticaria,）,垂直受压后,3,12,小时诱发风团形成,热接触性荨麻疹（,heat contact urticaria,）,皮肤局部受热后形成风团,日光性荨麻疹（,solar urticaria,）,暴露于紫外线或可见光后诱发风团,震动性荨麻疹或血管性水肿,(vibratory urticaria/angioedema),皮肤被震动刺激后数分钟出现红斑和水肿,2.,非物理性,胆碱能性荨麻疹（,cholinergic urticaria,）,皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动时诱发风团,水源性荨麻疹（,aquagenic urticaria,）,接触水后诱发风团,接触性荨麻疹（,contact urticaria,）,皮肤接触一定物质后诱发风团或瘙痒,运动诱导性荨麻疹（,exercise induced urticaria,）,运动,5,30,分钟后发生风团，常伴有其他过敏症状，与同时进某些过敏食物有关,23,临床关注的规范化问题,病因的寻找与临床检查的合理性；,临床诊断的简单化与标准化；,荨麻疹治疗中的某些,“,现象,”,;,-,合并用药的选择,-,维持治疗的必要性与价值,-,难治性荨麻疹的分析与处理,-,免疫调节剂的使用,-,24,抗组胺药作用机制与用药策略,受体选择,第二代优先,抗炎作用,用药加量,反激动剂,维持治疗,25,用一种抗组胺药物治疗无效的基础是,：,不同的抗组胺药疗效差别？,不同的抗组胺药物个体代谢差别？,不同类型的荨麻疹发病机制差别？,抗组胺药不能充分阻断,H1,受体？,抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理过程？,26,常规剂量抗组胺药治疗无反应？,常 见,少 见,罕 见,普通荨麻疹,（,CIU,）,特殊类型,荨麻疹,荨麻疹,综合征,27,预测慢性荨麻疹的难治性,-,症状学角度,风团的分布：对称性不对称性,风团的形状：环 状不规则性,风团持续的时间：大于,4,小时,1,小时以内,风团合并血管性水肿：风团,+,血管性水肿风团,风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒,28,荨麻疹正确的定义（,definition,）,由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的,风团或伴血管性水肿；,几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。,因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。,风团（,80-90%,）,风团,+,血管性水肿（,10-20%,）,血管性水肿（,1-2%,）,Allergy 2009:64:14271443,29,国外研究报道慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例,Allergy 2011;66:317330,.,30,慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同类型，,n=535,）,来自西南医院数据，,2012,31,慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同性别，,n=535,）,来自西南医院数据，,2012,P0.01,32,临床表现与病程的关系,Rooks textbook of dermatology 8th edition,，,p975,33,预测慢性荨麻疹的难治性,-,可诱导性,可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹,特殊类型荨麻疹治疗抵抗,1.,延迟压力性荨麻疹,2.,日光性荨麻疹,3.,胆碱能性荨麻疹,4.,寒冷性荨麻疹,34,区别以风团表现的非荨麻疹类疾病,皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病,系统性疾病伴随的风团样皮损,某些罕见的皮肤综合征,35,荨麻疹或其他疾病引发的风团比较,J Am Acad Dermatol 2010;62:541-55.,荨麻疹,荨麻疹样皮损,仅风团,不典型风团,水肿性红斑,浸润性红斑,暂时性（,24-36hr,）,不对称性,对称性,恢复不留痕迹,可以伴色素沉着等,单一皮损为主,多形性损害,可伴血管性水肿,不伴血管性水肿,36,一种抗组胺药治疗无效时？,原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理,策略：临床上常采用的,第一代抗组胺药,第二代抗组胺药,抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）,皮质激素,能否从抗组胺药本身应用方式着手,?,37,治疗荨麻疹临床用药现象,第二代抗组胺药,第一代抗组胺药,+,H2,受体拮抗剂,+,+,激素或免疫抑制剂,+,疗效,不良反应,雷公藤，甘草等抗炎,38,REM,快速眼动睡眠,昏昏欲睡,REM,快速眼动睡眠延迟并减少,清醒,一代抗组胺药,夜晚,白天,夜晚,白天,清醒,入睡,Church,Maurer,.,Zuberbier.Allergy 2010;,65:459-66,第一代抗组胺镇静作用的危害,39,系统药物治疗控制症状策略,Non sedating H1-antihistamine(nsAH),nsAH updosing(up to 4x),Add Leukotriene antagonist or change nsAH,Add Ciclosporin A,Dapsone,Omalizumab,if symptoms persist,after 2 weeks,if symptoms persist,after 1-4 weeks,Exacerbation:Systemic Steroid(for 3 7 days),Exacerbation:Systemic Steroid(for 3 7 days),Allergy 2009:64:14271443,40,为什么联合,抗,H2,药物无效？,41,“难治性”慢性荨麻疹定义？,step1,单一常规剂量抗组胺药治疗无效,联合两种抗组胺药物治疗无效,step2,增加,4,倍剂量仍然无效,step3,各种疗法抗组胺药治疗无效,step4,合并非抗组胺药物治疗无效,step5,42,2013,版中国荨麻疹指南（讨论稿）,43,国外对难治性荨麻疹的处理,明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）,明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）,IVIG,治疗自身免疫性荨麻疹,自体血清注射治疗（？）,生物制剂的使用（,TNF,单抗、奥马珠单抗等）,免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）,蛋白酶抑制剂（,Nafamostat mesilate(NM),，,甲磺酸卡萘司他,，,camostat mesilate(CM),卡莫司他,）,不主张长期系统应用糖皮质激素,44,控制病情后能否不复发？,停药后病情复发的基础是什么？,抗组胺药物疗程是多少？,延长抗组胺药物的疗程是否对复发产生影响？,长期服用安全性考虑？,慢性荨麻疹自然病程是多少？,45,Allerg,，,2013,，,to be published,46,临床表现与病程的关系,Rooks textbook of dermatology 8th edition,，,p975,47,The wheal with angioedema,Allerg,，,2013,，,to be published,48,临床类型与病程的关系,胆碱能性（）：,34,寒冷性（）：,40,皮肤化痕症（）：,60,肾上腺能（）：,65,延迟压力性（）：,110,病程（月）,Silpa-archa et al.JEADV,，,2010,49,慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程（英国指南中明确提出）,不同的类型疗程不一样；,普通特发性荨麻疹疗程不低于,3,个月；,物理性荨麻疹,36,个月；,人工荨麻疹和,ASST,阳性不少于,6,个月,Clinical and Experimental Allergy,37,631650,50,慢性荨麻疹抗组胺药使用的策略,安全,有效,方便,规则,51,小结,慢性荨麻疹病因是复杂而模糊的，临床针对病因诊断与治疗的价值是有限的；,关注同时合并血管性水肿的荨麻疹以及正确分型诊断的重要性；,关注抗组胺药物临床用药的策略,52,期待新版,中国荨麻疹指南,能给临床医师带来帮助，也期待各位使用指南中提出宝贵意见。,53,谢谢！,54,