慢性荨麻疹临床诊治的规范化问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性荨麻疹临床诊治规范化问题探讨,1,荨麻疹的表现形式,2,荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节,病因学研究和治疗,肥大细胞被活化,肥大细胞活化后事件,荨麻疹发生、发展、治疗,反应和转归,（钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，,2006:9,）,3,临床关注的规范化问题,病因的寻找与临床检查的合理性；,临床诊断的简单化与标准化；,荨麻疹治疗中的某些,“,现象,”,;,-,合并用药的选择,-,维持治疗的必要性与价值,-,难治性荨麻疹的分析与处理,-,免疫调节剂的使用,-,4,寻找病因（诱因）主要依靠病史采集,Obtain a thorough history,病程,（,time of onset of disease,）,;,风团频率和持续时间,（,frequency and duration of wheals,）,;,昼夜变化,（,diurnal variation,）,;,风团形状、大小和分布,（,shape,size and distribution of wheals,）,;,相关性血管性水肿,（,associated angioedema,）,;,自觉症状,（,associated subjective symptoms of lesion,e.g.itch,pain,）,;,遗传过敏史,（,family history regarding urticaria,atopy,）,;,既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因,（,previous or current allergies,infections,internal diseases,or other possible causes,）,;,物理和锻炼诱发,（,induction by physical agents or exercise;,）,药物,（,use of drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs),食物,（,food,）,;,吸烟,（,smoking habits,）工种,（,type of work,）,;,嗜好,（,hobbies,）,;,与周末、休假、旅游关系,（,occurrence in relation to weekends,holidays and foreign travel,）,;,外科植入物,（,surgical implantations;,）,昆虫叮咬反应,（,reactions to insect stings,）,;,与月经周期关系,（,relationship to the menstrual cycle,）,;,应急,（,stress,）,;,治疗反应,（,response to therapy,）,;,生活质量评估quality of life,related to,urticaria,）；,；,5,病因学（,etiology,）,Allergy Asthma Proc 29:439 446,2008;,急性,慢性,食物,特发性,昆虫叮咬,自身免疫,病毒感染,物理性,接触性,冷球蛋白,输血反应,荨麻疹血管炎,药物反应,感染,6,Mast cell degranulation,慢性荨麻疹阈值发病学说,Vascular dilatation and plasma extravasation,Antigens,anti-IgE,anti-Fc,e,RI,neuropeptides,ComplementsC5a,C1-INH,kinins),etc,arachidonoids,excercise,acetylcholin(?),cytokines,etc,Autonomic nervous system,hormone,fatigue,stress,inflammation,etc,相关辅助因素,间接刺激肥大细胞因素,直接刺激并活化肥大细胞因素,(physical stimuli),Threshold,肥大细胞的释放的条件,7,肥大细胞释放的条件,慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（,fragile and more sensitive),；,慢性荨麻疹的患者阈值（,threshold,）是降低；,外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患者不能耐受；,这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生,Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10,8,关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值,符合过敏原引发荨麻疹的特征：,多可以找到明确的病因（药物、食物等）,通常有系统表现,速发性表现形式,多呈急性经过,钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，,2007,；,40(10):652-54,Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10,9,辅助检查,慢性荨麻疹,1.,结合病史可以做相应的冷热等物理试验；,2.,对抗组胺药不敏感患者：,WBC,、,ESR,、甲状腺抗体、甲功,C4,测定,（血管性水肿、荨麻疹性血管炎）,有条件开展,ASST,、嗜碱性粒细胞释放试验,有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌,Rooks textbook of dermatology 8th edition,，,p974,10,小 结 一,病史采集是寻找慢性荨麻疹病因或诱因的重要基础；,开展各种检查的价值是有限的；,用经典的,I,型变态反应解释慢性荨麻疹发病机制是很困难的，,无明确的变应原引起的荨麻疹更符合慢性荨麻疹；,对变应原结果的解释需规范，盲目开展脱敏治疗更是不合理的；,发作性荨麻疹可能与药物或食品添加剂有关，非经典,I,型变态反应介导,11,病因学处理的价值,（,立足于提升肥大细胞阈值，减少刺激,）,避免可诱导的因素如物理因素很重要；,减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等可能有益；,治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要的；,盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值,12,慢性荨麻疹患者,DLQI,得分与其他因素相关性,症状感受,日常活动,休息娱乐,工作学习,人际关系,治疗,总分,性别,0.062,0.146*,-0.029,-0.044,0.038,0.068,0.054,年龄,0.209*,0.056,0.057,-0.087,0.134*,0.049,0.098*,婚姻0.173*,0.066,0.023,-0.077,0.207*,0.041,0.100*,体重,-0.035,-0.123*,-0.059,-0.112*,0.005,-0.068,-0.079,职业,-0.095,0.010,-0.046,-0.051,-0.052,-0.013,-0.051,学历,-0.132*,-0.081,-0.055,0.030,-0.140*,-0.103*,-0.104*,精神状态,0.107*,0.084,0.069,0.070,0.161*,0.112*,0.124*,初发年龄,0.125*,-0.012,0.008,-0.102*,0.053,0.018,0.025,病程,(,月,),0.129*,0.114*,0.090,0.038,0.121*,0.048,0.119*,风团持续时间,0.086,0.068,0.056,0.035,0.056,0.044,0.074,睡眠情况,0.086,0.039,0.052,0.067,0.057,0.034,0.070,水肿,0.027,0.094,0.076,0.005,0.103*,0.163*,0.096*,疾病程度,1,0.333*,0.267*,0.286*,0.340*,0.203*,0.200*,0.339*,疾病程度,2,0.510*,0.465*,0.480*,0.541*,0.392*,0.438*,0.585*,注：表中数值为,Spearman,等级相关系数。,r,0.3,弱相关，,0.3,0.7,中度相关，,0.7,强相关。,*,0.05,*0.01,。疾病程度,1:,医生对患者疾病活动程度评价。疾病程度,2,：患者对疾病活动程度评价。,罗婕，等。西南医院资料,13,临床关注的规范化问题,病因的寻找与临床检查的合理性；,临床诊断的简单化与标准化；,荨麻疹治疗中的某些,“,现象,”,;,-,合并用药的选择,-,维持治疗的必要性与价值,-,难治性荨麻疹的分析与处理,-,免疫调节剂的使用,-,14,重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型,正确的分型也是病因与诱因的分析过程不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；,有些临床类型可能混淆或忽视：,急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段,急性荨麻疹与发作性荨麻疹,人工荨麻疹与压力性荨麻疹,胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹,15,全国多中心荨麻疹流行病学调查,China,Allerg,，,2013,，,to be published,16,我国慢性荨麻疹临床类型组成,(n=2710),Detailed distribution of sbutypes of chronic urtucaria,Type,Male,Female,Total,Chronic spontaneous urticaria,732(39.7),1113(60.3),1845(68.0),Physical urticaria,330(41.6),464(58.4),794(29.3),Delayed pressure urticaria,4(28.6),10(71.4),14(0.5),Cold contact urticaria,31(34.1),60(65.9),91(3.4),Heat contact urticaria,25(49.0),26(51.0),51(1.9),Solar urticaria,3(50.0),3(50.0),6(0.2),Dermographic urticaria,267(42.2),365(57.8),632(23.4),Other types urticaria,58(81.7),13(18.3),71(2.6),Aquagenic urticaria,1(50.0),1(50.0),2(0.1),Cholinergic urticaria,54(84.4),10(15.6),64(2.4),Contact urticaria,3(75.0),1(25.0),4(0.1),Exercise induced urticaria,0(0.0),1(100.0),1(0.0),Allerg,，,2013,，,to be published,17,我国慢性荨麻疹临床类型组成,(n=2710),Allerg,，,2013,，,to be published,18,分型中的几个问题,是否病程只有超过,6,周才可以诊断慢性？,物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、温度等规范）？,一些类型荨麻疹合并存在？,发作性荨麻疹是否独立分型？,自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？,19,急性和慢性荨麻疹的早期区别,急性,慢性早期阶段,起病急，进展快,起病缓，进展慢,容易找到原因或诱因,常难以明确原因,风团、红斑均明显，数目多，有明显的融合趋势，对称,皮疹散在，风团为主，融合有时不明显，容易消退，不对称,常合并血管性水肿和系统症状,合并血管性水肿和系统症状少见,有自限性,无明显自限性，或反复发作,单一抗组胺药物难以奏效,单一抗组胺药物常可获得疗效,20,自身免疫性荨麻疹临床诊断？,自体血清皮肤试验（,ASST,）,自身反应,嗜碱粒细胞,释放试验,功能试验,免疫印迹,免疫分子,目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类,21,不同临床类型中,ASST,阳性率,(n=590),n=390,n=178,n=22,Allerg,，,2013,，,to be published,22,类别,类型,定义,自发性,急性自发性荨麻疹,自发性风团和,/,或血管性水肿发作,6,周,慢性自发性荨麻疹,自发性风团和,/,或血管性水肿发作,6,周,可诱导性,1.,物理性,人工荨麻疹（皮肤化痕症）（,urticaria factitia/dermographic urticaria,）,机械性切力后,1,5,分钟内形成风团,冷接触性荨麻疹（,cold contact urticaria,）,遇到冷的物体、风、液体、空气等诱发风团形成,延迟压力性荨麻疹（,delayed pressure urticaria,）,垂直受压后,3,12,小时诱发风团形成,热接触性荨麻疹（,heat contact urticaria,）,皮肤局部受热后形成风团,日光性荨麻疹（,solar urticaria,）,暴露于紫外线或可见光后诱发风团,震动性荨麻疹或血管性水肿,(vibratory urticaria/angioedema),皮肤被震动刺激后数分钟出现红斑和水肿,2.,非物理性,胆碱能性荨麻疹（,cholinergic urticaria,）,皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动时诱发风团,水源性荨麻疹（,aquagenic urticaria,）,接触水后诱发风团,接触性荨麻疹（,contact urticaria,）,皮肤接触一定物质后诱发风团或瘙痒,运动诱导性荨麻疹（,exercise induced urticaria,）,运动,5,30,分钟后发生风团，常伴有其他过敏症状，与同时进某些过敏食物有关,23,临床关注的规范化问题,病因的寻找与临床检查的合理性；,临床诊断的简单化与标准化荨麻疹治疗中的某些,“,现象,”,;,-,合并用药的选择,-,维持治疗的必要性与价值,-,难治性荨麻疹的分析与处理,-,免疫调节剂的使用,-,24,抗组胺药作用机制与用药策略,受体选择,第二代优先,抗炎作用,用药加量,反激动剂,维持治疗,25,用一种抗组胺药物治疗无效的基础是,：,不同的抗组胺药疗效差别？,不同的抗组胺药物个体代谢差别？,不同类型的荨麻疹发病机制差别？,抗组胺药不能充分阻断,H1,受体？,抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理过程？,26,常规剂量抗组胺药治疗无反应？,常 见,少 见,罕 见,普通荨麻疹,（,CIU,）,特殊类型,荨麻疹,荨麻疹,综合征,27,预测慢性荨麻疹的难治性,-,症状学角度,风团的分布：对称性不对称性,风团的形状：环 状不规则性,风团持续的时间：大于,4,小时,1,小时以内,风团合并血管性水肿：风团,+,血管性水肿风团,风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒,28,荨麻疹正确的定义（,definition,）,由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的,风团或伴血管性水肿；,几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。,因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。,风团（,80-90%,）,风团,+,血管性水肿（,10-20%,）,血管性水肿（,1-2%,）,Allergy 2009:64:14271443,29,国外研究报道慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例,Allergy 2011;66:317330,.,30,慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同类型，,n=535,）,来自西南医院数据，,2012,31,慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同性别，,n=535,）,来自西南医院数据，,2012,P0.01,32,临床表现与病程的关系,Rooks textbook of dermatology 8th edition,，,p975,33,预测慢性荨麻疹的难治性,-,可诱导性,可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹,特殊类型荨麻疹治疗抵抗,1.,延迟压力性荨麻疹,2.,日光性荨麻疹,3.,胆碱能性荨麻疹,4.,寒冷性荨麻疹,34,区别以风团表现的非荨麻疹类疾病,皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病,系统性疾病伴随的风团样皮损,某些罕见的皮肤综合征,35,荨麻疹或其他疾病引发的风团比较,J Am Acad Dermatol 2010;62:541-55.,荨麻疹,荨麻疹样皮损,仅风团,不典型风团,水肿性红斑,浸润性红斑,暂时性（,24-36hr,）,不对称性,对称性,恢复不留痕迹,可以伴色素沉着等,单一皮损为主,多形性损害,可伴血管性水肿,不伴血管性水肿,36,一种抗组胺药治疗无效时？,原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理,策略：临床上常采用的,第一代抗组胺药,第二代抗组胺药,抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）皮质激素,能否从抗组胺药本身应用方式着手,?,37,治疗荨麻疹临床用药现象,第二代抗组胺药,第一代抗组胺药,+,H2,受体拮抗剂,+,+,激素或免疫抑制剂,+,疗效,不良反应,雷公藤，甘草等抗炎,38,REM,快速眼动睡眠,昏昏欲睡,REM,快速眼动睡眠延迟并减少,清醒,一代抗组胺药,夜晚,白天,夜晚,白天,清醒,入睡,Church,Maurer,.,Zuberbier.Allergy 2010;,65:459-66,第一代抗组胺镇静作用的危害,39,系统药物治疗控制症状策略,Non sedating H1-antihistamine(nsAH),nsAH updosing(up to 4x),Add Leukotriene antagonist or change nsAH,Add Ciclosporin A,Dapsone,Omalizumab,if symptoms persist,after 2 weeks,if symptoms persist,after 1-4 weeks,Exacerbation:Systemic Steroid(for 3 7 days),Exacerbation:Systemic Steroid(for 3 7 days),Allergy 2009:64:14271443,40,为什么联合,抗,H2,药物无效？,41,“难治性”慢性荨麻疹定义？step1,单一常规剂量抗组胺药治疗无效,联合两种抗组胺药物治疗无效,step2,增加,4,倍剂量仍然无效,step3,各种疗法抗组胺药治疗无效,step4,合并非抗组胺药物治疗无效,step5,42,2013,版中国荨麻疹指南（讨论稿）,43,国外对难治性荨麻疹的处理,明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）,明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）,IVIG,治疗自身免疫性荨麻疹,自体血清注射治疗（？）,生物制剂的使用（,TNF,单抗、奥马珠单抗等）,免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）,蛋白酶抑制剂（,Nafamostat mesilate(NM),，,甲磺酸卡萘司他,，,camostat mesilate(CM),卡莫司他,）,不主张长期系统应用糖皮质激素,44,控制病情后能否不复发？,停药后病情复发的基础是什么？,抗组胺药物疗程是多少？,延长抗组胺药物的疗程是否对复发产生影响？,长期服用安全性考虑？,慢性荨麻疹自然病程是多少？,45,Allerg,，,2013,，,to be published,46,临床表现与病程的关系,Rooks textbook of dermatology 8th edition,，,p975,47,The wheal with angioedema,Allerg,，,2013,，,to be published,48临床类型与病程的关系,胆碱能性（）：,34,寒冷性（）：,40,皮肤化痕症（）：,60,肾上腺能（）：,65,延迟压力性（）：,110,病程（月）,Silpa-archa et al.JEADV,，,2010,49,慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程（英国指南中明确提出）,不同的类型疗程不一样；,普通特发性荨麻疹疗程不低于,3,个月；,物理性荨麻疹,36,个月；,人工荨麻疹和,ASST,阳性不少于,6,个月,Clinical and Experimental Allergy,37,631650,50,慢性荨麻疹抗组胺药使用的策略,安全,有效,方便,规则,51,小结,慢性荨麻疹病因是复杂而模糊的，临床针对病因诊断与治疗的价值是有限的；,关注同时合并血管性水肿的荨麻疹以及正确分型诊断的重要性；,关注抗组胺药物临床用药的策略,52,期待新版,中国荨麻疹指南,能给临床医师带来帮助，也期待各位使用指南中提出宝贵意见。,53,谢谢！,54,