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脑挫裂的护理措施
脑挫裂伤是指头部遭受暴力打击后，脑组织发生的器质性损伤，常伴有不同程度的意识障碍、颅内压增高及神经功能缺损。其护理工作贯穿于患者的急救、治疗及康复全过程，是降低死亡率、减少并发症、促进神经功能恢复的关键环节。以下将从急救护理、病情观察、基础护理、并发症预防、康复护理及心理护理六个方面，详细阐述脑挫裂伤的护理措施。
一、急救护理：争分夺秒，稳定生命体征
脑挫裂伤患者的急救需遵循“先救命，后治伤”的原则，快速评估并处理危及生命的情况。
1. 保持呼吸道通畅
o 体位管理：立即将患者置于侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误吸导致窒息。对于意识障碍较深的患者，可将头肩部抬高15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
o 清除异物：迅速清除口腔、鼻腔内的呕吐物、血块及分泌物。若患者牙关紧闭，可使用开口器或压舌板轻轻撬开，切勿强行暴力操作，以免损伤牙齿或引起颅内压骤升。
o 给氧支持：立即给予高流量吸氧（4~6L/min），改善脑组织缺氧状态。若患者出现呼吸微弱、潮式呼吸或呼吸停止，应立即行气管插管或气管切开，连接呼吸机辅助呼吸。
2. 控制出血与休克
o 伤口处理：对于头部开放性伤口，应立即用无菌敷料或清洁布料加压包扎止血，避免随意搬动患者或拔出插入颅内的异物，以防加重损伤和出血。
o 抗休克治疗：快速建立两条以上静脉通路，遵医嘱输注平衡液、血浆代用品或全血，以补充血容量，纠正休克。同时密切监测血压、心率、尿量及中心静脉压，调整输液速度。
3. 避免二次损伤
o 正确搬运：搬运患者时需多人协作，保持头部与身体呈一直线，避免头部剧烈晃动或扭曲。可使用颈托固定颈部，防止颈椎损伤。对于怀疑有脊柱骨折的患者，应采用平板担架或硬木板搬运，确保脊柱轴线稳定。
o 环境准备：迅速将患者转移至有条件的医院进行进一步治疗，转运途中持续监测生命体征，保持呼吸道通畅，并备好急救药品和器械。
二、病情观察：细致入微，捕捉病情变化
脑挫裂伤患者病情复杂多变，早期病情观察尤为重要，需重点监测意识、瞳孔、生命体征、颅内压及神经功能等指标。
1. 意识状态观察
o 评估方法：意识状态是判断脑损伤程度及病情变化的重要指标。常用的评估方法包括格拉斯哥昏迷评分（GCS），从睁眼反应（E）、语言反应（V）和运动反应（M）三个方面进行评分，总分3~15分。
§ 睁眼反应：自动睁眼（4分）、呼唤睁眼（3分）、刺痛睁眼（2分）、无反应（1分）。
§ 语言反应：正常交谈（5分）、言语错乱（4分）、只能说出单字（3分）、只能发音（2分）、无反应（1分）。
§ 运动反应：遵嘱活动（6分）、刺痛定位（5分）、刺痛回缩（4分）、刺痛屈曲（3分）、刺痛伸直（2分）、无反应（1分）。
o 观察要点：每15~30分钟评估一次GCS评分，记录意识障碍的程度（嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷）及变化趋势。若患者由清醒转为嗜睡、烦躁不安或昏迷程度加深，提示病情加重，可能出现颅内血肿或脑水肿。
2. 瞳孔观察
o 评估内容：密切观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射及对称性。正常瞳孔直径为2~5mm，等大等圆，对光反射灵敏。
o 异常表现及意义：
§ 一侧瞳孔散大，对光反射消失：常提示同侧颅内血肿或脑疝形成，压迫动眼神经。
§ 双侧瞳孔散大，对光反射消失：提示脑疝晚期或脑干损伤，预后极差。
§ 双侧瞳孔缩小如针尖样：多见于脑桥损伤或吗啡、镇静药物过量。
§ 瞳孔时大时小，对光反射迟钝或消失：提示脑干功能衰竭。
3. 生命体征观察
o 监测频率：每15~30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，病情稳定后可适当延长至1~2小时一次。
o 典型表现：脑挫裂伤患者常出现“两慢一高”的颅内压增高综合征，即脉搏缓慢有力（<60次/分）、呼吸深慢（<12次/分）、血压升高（收缩压>140mmHg）。若出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅快，则提示可能合并休克或脑干功能衰竭。
o 体温管理：若患者出现高热（>39℃），多为中枢性高热，可采用物理降温（冰帽、冰袋、酒精擦浴）或药物降温（冬眠合剂），将体温控制在36℃~37℃，以降低脑代谢率，减少脑组织耗氧量。
4. 颅内压监测与管理
o 监测方法：对于重症患者，可通过颅内压监测仪持续监测颅内压（ICP）。正常颅内压为5~15mmHg，轻度增高为15~20mmHg，中度增高为20~40mmHg，重度增高为>40mmHg。
o 降低颅内压措施：
§ 体位调整：抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流。
§ 药物治疗：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇（125~250ml，30分钟内滴完）、呋塞米等脱水剂，或静脉注射地塞米松等糖皮质激素，以减轻脑水肿，降低颅内压。
§ 限制液体入量：成人每日液体入量控制在1500~2000ml，以生理盐水和5%葡萄糖溶液为主，避免输入过多含钠液体。
§ 避免诱发因素：保持患者安静，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、翻身时动作过猛等，以防颅内压骤升。
三、基础护理：无微不至，预防并发症
脑挫裂伤患者常因意识障碍、长期卧床而导致多种并发症，基础护理是预防并发症的重要保障。
1. 体位护理
o 常规体位：意识清醒、病情稳定的患者，可抬高床头15°~30°，以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。
o 特殊体位：对于颅内压增高明显或有脑疝先兆的患者，应绝对卧床休息，避免头部过度活动。若患者伴有脑脊液漏，应取半坐卧位，头偏向患侧，维持特定体位至脑脊液漏停止后3~5天，以利于漏口愈合。
2. 皮肤护理
o 预防压疮：每2小时翻身一次，按摩受压部位（骶尾部、肩胛部、足跟等），促进局部血液循环。保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单、衣物。可使用气垫床、减压贴等辅助器具，减轻局部压力。
o 伤口护理：对于头部手术切口或开放性伤口，应每日换药，观察伤口有无渗血、渗液、红肿及感染迹象。保持伤口敷料清洁干燥，避免患者抓挠伤口。
3. 口腔护理
o 清洁频率：每日进行2~3次口腔护理，意识清醒的患者可协助其漱口，意识障碍的患者则用生理盐水或复方硼砂溶液棉球擦拭口腔。
o 观察重点：观察口腔黏膜有无溃疡、出血、真菌感染（如鹅口疮），及时给予相应处理。对于使用呼吸机或鼻饲的患者，口腔护理尤为重要，可有效预防口腔感染及呼吸机相关性肺炎。
4. 饮食护理
o 早期禁食：脑挫裂伤患者早期（尤其是术后24~48小时内）常因颅内压增高、呕吐或意识障碍而禁食，通过静脉输液补充营养和水分。
o 鼻饲喂养：若患者意识障碍持续时间较长（超过3~5天）或吞咽功能障碍，应尽早给予鼻饲饮食。鼻饲液应以高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物为主（如牛奶、豆浆、米汤、菜汤、果汁等），温度控制在38℃~40℃。每次鼻饲前应回抽胃液，观察有无咖啡色液体（提示消化道出血），鼻饲量每次不超过200ml，间隔时间不少于2小时。
o 经口进食：当患者意识逐渐清醒、吞咽功能恢复后，可先给予少量温开水试喂，观察有无呛咳。若无不适，可逐渐过渡到流质、半流质饮食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡易消化，避免辛辣、刺激性食物。
5. 排泄护理
o 尿潴留与尿失禁：对于尿潴留患者，可采用诱导排尿（听流水声、热敷下腹部）或导尿术。导尿时应严格遵守无菌操作，每日更换尿袋，每周更换导尿管一次，预防泌尿系统感染。对于尿失禁患者，可使用尿不湿或尿垫，并及时更换，保持会阴部清洁干燥。
o 便秘预防：鼓励患者多饮水（每日1500~2000ml），多进食富含膳食纤维的食物（如新鲜蔬菜、水果、粗粮等）。若患者3天未排便，可遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖口服液）或开塞露塞肛，避免用力排便。
四、并发症预防与护理：未雨绸缪，守护患者安全
脑挫裂伤患者常见的并发症包括颅内感染、肺部感染、应激性溃疡、下肢深静脉血栓及癫痫发作等，需针对性地采取预防和护理措施。
（一）颅内感染
1. 预防措施
o 严格无菌操作：在进行吸痰、导尿、腰穿、伤口换药等操作时，必须严格遵守无菌技术原则。
o 保持引流通畅：对于颅内引流管（如脑室引流管、硬膜外引流管），应妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压或脱落。观察引流液的颜色、性质和量，正常脑脊液为无色透明液体，若引流液呈血性、浑浊或出现絮状物，提示可能存在颅内感染或再出血。
o 合理使用抗生素：遵医嘱按时、足量使用抗生素，预防和控制感染。
2. 护理要点
o 观察症状：密切观察患者有无发热、头痛、呕吐、颈项强直等颅内感染症状。
o 脑脊液检查：若怀疑颅内感染，应及时协助医生进行腰椎穿刺，留取脑脊液标本进行常规、生化及细菌培养检查，以明确诊断。
o 对症处理：对于高热患者，给予物理降温或药物降温；头痛剧烈者，遵医嘱给予止痛剂。
（二）肺部感染
1. 预防措施
o 定时翻身拍背：每2小时翻身一次，翻身时配合拍背（由下向上、由外向内），促进痰液排出。
o 有效吸痰：对于咳嗽无力或意识障碍的患者，应及时给予吸痰。吸痰时动作要轻柔，避免过度刺激气道，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧。
o 湿化气道：对于使用呼吸机或鼻导管吸氧的患者，应加强气道湿化，可通过呼吸机湿化罐、超声雾化吸入等方式，保持呼吸道湿润，稀释痰液。
2. 护理要点
o 观察痰液：观察痰液的颜色、性质、量及气味，若痰液呈黄色脓性或伴有臭味，提示可能存在肺部感染。
o 胸部物理治疗：鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，病情允许时可协助其坐起或下床活动，以增加肺活量，改善肺通气。
o 抗生素治疗：遵医嘱使用敏感抗生素，并观察药物疗效及不良反应。
（三）应激性溃疡
1. 预防措施
o 早期用药：遵医嘱预防性使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H₂受体拮抗剂（如西咪替丁），抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。
o 监测胃液pH值：定期监测胃液pH值，维持pH值在4.0以上，可有效预防应激性溃疡的发生。
2. 护理要点
o 观察出血迹象：密切观察患者有无呕血、黑便、面色苍白、血压下降等消化道出血症状。
o 饮食调整：对于已发生应激性溃疡的患者，应立即禁食，给予胃肠减压，遵医嘱输注止血药物（如止血敏、止血芳酸）及胃黏膜保护剂（如硫糖铝）。出血停止后，可逐渐给予温凉流质饮食，避免辛辣、刺激性食物。
（四）下肢深静脉血栓（DVT）
1. 预防措施
o 早期活动：病情允许时，鼓励患者尽早进行下肢主动或被动活动，如踝泵运动（踝关节的屈伸、旋转运动）、股四头肌收缩运动等，每日3~4次，每次10~15分钟。
o 物理预防：对于长期卧床的患者，可使用间歇充气加压装置（IPC）或穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流。
o 药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钠或华法林等抗凝药物，预防血栓形成。用药期间需密切监测凝血功能（如凝血酶原时间、国际标准化比值），观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等）。
2. 护理要点
o 观察症状：密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状。
o 避免挤压：若怀疑患者发生DVT，应绝对卧床休息，避免按摩、挤压或热敷患肢，以防血栓脱落引起肺栓塞。
o 溶栓治疗：对于确诊DVT的患者，遵医嘱给予溶栓药物（如尿激酶、链激酶）治疗，治疗期间密切监测凝血功能及有无出血并发症。
（五）癫痫发作
1. 预防措施
o 药物预防：遵医嘱常规给予抗癫痫药物（如苯妥英钠、丙戊酸钠），预防癫痫发作。
o 避免诱因：保持患者情绪稳定，避免强光、噪音刺激，减少探视人员，保证患者充足的睡眠。
2. 护理要点
o 发作时护理：若患者突然出现癫痫发作，应立即将其平卧，头偏向一侧，解开衣领和腰带，保持呼吸道通畅。用牙垫或纱布包裹的压舌板置于患者上下臼齿之间，防止舌咬伤。抽搐时不可强行按压肢体，以免造成骨折或关节脱位。
o 发作后护理：癫痫发作停止后，患者常处于意识模糊状态，应加强保护，防止坠床或自伤。密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征变化，遵医嘱给予镇静药物。
五、康复护理：循序渐进，促进功能恢复
脑挫裂伤患者的康复护理应尽早介入，贯穿于整个治疗过程，以最大限度地恢复患者的神经功能，提高生活质量。
1. 肢体功能康复
o 早期被动运动：对于意识障碍或肢体瘫痪的患者，应在病情稳定后（一般为发病后24~48小时）开始进行肢体被动运动。每日2~3次，每次15~20分钟，活动顺序从近端关节到远端关节，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转及肌肉按摩，以预防肌肉萎缩、关节僵硬和下肢深静脉血栓形成。
o 主动运动训练：当患者意识逐渐清醒、肌力有所恢复后，可指导其进行主动运动训练。从简单的动作开始，如抬手、抬腿、翻身、坐起等，逐渐过渡到站立、行走、上下楼梯等复杂动作。训练时应注意保护患者，防止跌倒。
o 辅助器具使用：根据患者的肢体功能恢复情况，可适当使用辅助器具（如手杖、助行器、轮椅），帮助患者提高生活自理能力。
2. 语言功能康复
o 评估语言能力：首先评估患者的语言障碍类型（如运动性失语、感觉性失语、混合性失语）及严重程度。
o 针对性训练：
§ 运动性失语：从简单的发音开始训练，如“啊”、“哦”、“爸”、“妈”等，逐渐过渡到单词、短语、句子。鼓励患者多听、多说，可配合图片、实物进行训练。
§ 感觉性失语：多与患者进行交流，说话时语速要慢、语调要清晰，使用简单易懂的语言。可通过手势、表情、文字等方式辅助沟通，帮助患者理解语言含义。
§ 混合性失语：综合运用上述两种方法进行训练，耐心引导，循序渐进。
3. 认知功能康复
o 注意力训练：通过让患者听音乐、看图片、计数等方式，提高其注意力集中程度。
o 记忆力训练：让患者回忆过去的事情、家人的名字、日常生活中的细节，或通过记数字、背单词等方式进行记忆力训练。
o 思维能力训练：进行简单的数学计算、拼图游戏、逻辑推理等训练，帮助患者恢复思维能力。
4. 日常生活能力训练
o 穿衣训练：指导患者从简单的穿衣动作开始，如穿脱袜子、鞋子、上衣、裤子等，逐渐提高其自理能力。
o 进食训练：对于吞咽功能障碍的患者，应先进行吞咽功能训练（如冰刺激、咽部按摩），再逐渐过渡到经口进食。指导患者正确的进食姿势（如坐位或半坐卧位），选择合适的食物（如稠厚的流质或半流质），避免进食过快或过急。
o 洗漱训练：协助患者进行洗脸、刷牙、梳头、剃须等日常洗漱活动，鼓励患者独立完成。
六、心理护理：人文关怀，重建生活信心
脑挫裂伤患者常因突然遭受创伤、面临死亡威胁、肢体功能障碍及生活不能自理等因素，产生焦虑、抑郁、恐惧、绝望等不良情绪，甚至出现精神障碍。心理护理对于患者的康复至关重要。
1. 建立良好的护患关系
o 护理人员应态度和蔼、语言亲切，多与患者沟通交流，了解其心理状态和需求。尊重患者的人格和隐私，给予患者充分的关心和支持。
2. 心理支持与疏导
o 倾听与理解：耐心倾听患者的诉说，理解其痛苦和感受，给予情感上的支持和安慰。
o 解释与鼓励：向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后，帮助其树立战胜疾病的信心。鼓励患者积极配合治疗和康复训练，及时肯定其取得的进步，增强其自我认同感和成就感。
o 放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想、听音乐等放松训练，缓解焦虑、紧张情绪。
3. 家属支持与配合
o 鼓励家属多陪伴患者，给予其亲情关怀和心理支持。指导家属正确照顾患者的方法，避免过度保护或忽视患者的感受。同时，帮助家属调整心态，共同面对疾病挑战。
结语
脑挫裂伤的护理是一项系统而复杂的工作，需要护理人员具备扎实的专业知识、丰富的临床经验、高度的责任心和敏锐的观察力。通过科学、规范、细致的护理措施，不仅能有效降低患者的死亡率和致残率，还能最大限度地促进患者的神经功能恢复，提高其生活质量。在护理过程中，应始终坚持“以患者为中心”的理念，将生理护理与心理护理相结合，为患者提供全面、优质的护理服务。