臂丛神经损伤的个案护理.doc

臂丛神经损伤的个案护理
一、病例概述
患者王某，男性，35岁，因“高处坠落致右侧上肢活动障碍伴感觉异常3小时”入院。患者3小时前在工地施工时不慎从约5米高处坠落，右侧肩部先着地，当即感右侧肩部剧烈疼痛，右侧上肢无法自主活动，伴麻木感。急诊行X线检查示右侧锁骨骨折，进一步行肌电图检查提示右侧臂丛神经上干损伤。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史。
二、护理评估
（一）身体评估
1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。
2. 局部症状：右侧肩部肿胀、压痛明显，右侧上肢呈弛缓性瘫痪，三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力0级，腕关节及手指关节无法自主活动；右侧上肢皮肤感觉减退，以三角肌区、肱二头肌区及前臂外侧为著。
3. 其他：患者意识清楚，精神状态尚可，无头晕、头痛等不适。
（二）心理社会评估
患者因突发意外导致肢体功能障碍，担心预后及生活质量，出现焦虑、恐惧情绪。患者为家庭主要劳动力，担心治疗费用及家庭负担，心理压力较大。
（三）辅助检查评估
1. X线检查：右侧锁骨中段骨折，断端移位明显。
2. 肌电图检查：右侧臂丛神经上干运动神经传导速度减慢，波幅降低，提示神经损伤。
三、护理诊断
1. 疼痛：与臂丛神经损伤及锁骨骨折有关。
2. 躯体活动障碍：与臂丛神经损伤导致肌肉瘫痪有关。
3. 焦虑：与担心疾病预后及生活质量有关。
4. 知识缺乏：缺乏臂丛神经损伤的相关护理知识及康复训练方法。
5. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。
四、护理目标
1. 患者疼痛缓解或消失。
2. 患者肢体功能逐渐恢复，能够进行适当的自主活动。
3. 患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
4. 患者掌握臂丛神经损伤的相关护理知识及康复训练方法。
5. 患者皮肤保持完整，无压疮发生。
五、护理措施
（一）疼痛护理
1. 体位护理：协助患者采取舒适体位，避免压迫右侧肩部及上肢。可在患者肩部垫软枕，抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
2. 药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类镇痛药（如吗啡），观察药物疗效及不良反应。
3. 物理镇痛：在损伤48小时后，可给予局部冷敷或热敷，缓解疼痛。冷敷每次15-20分钟，每日3-4次；热敷每次20-30分钟，每日2-3次。
4. 心理护理：通过与患者沟通交流，分散其注意力，减轻疼痛感受。
（二）躯体活动障碍护理
1. 肢体位置摆放：保持右侧上肢于功能位，即肩关节外展45°-60°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指关节自然屈曲。可使用支具或吊带固定患肢，防止关节挛缩。
2. 被动运动训练：在患者病情稳定后，协助其进行右侧上肢的被动运动训练，包括肩关节、肘关节、腕关节及手指关节的屈伸、旋转等活动，每次15-20分钟，每日2-3次。注意动作轻柔，避免过度牵拉。
3. 主动运动训练：当患者肌肉出现收缩时，指导其进行主动运动训练，如握拳、伸指、屈肘、伸肩等动作，逐渐增加运动强度和范围。
4. 物理治疗：遵医嘱给予患者针灸、理疗、按摩等物理治疗，促进神经功能恢复和肌肉血液循环。
（三）心理护理
1. 沟通交流：经常与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。
2. 疾病知识教育：向患者及家属讲解臂丛神经损伤的病因、治疗方法及预后，让其了解疾病的发展过程，增强治疗信心。
3. 成功案例分享：向患者介绍一些臂丛神经损伤康复的成功案例，鼓励其积极配合治疗和护理。
4. 家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。
（四）知识缺乏护理
1. 健康教育：向患者及家属讲解臂丛神经损伤的相关护理知识，包括体位护理、饮食护理、康复训练方法等。
2. 康复训练指导：详细指导患者及家属进行康复训练的方法和注意事项，如被动运动、主动运动的具体操作步骤、训练强度和频率等。
3. 发放健康手册：为患者发放臂丛神经损伤康复训练的健康手册，方便其随时查阅。
（五）皮肤完整性护理
1. 体位护理：定时协助患者翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。
2. 皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位。
3. 营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。
4. 压疮预防：在患者受压部位垫软枕或气垫床，避免使用过硬的床垫和衣物。定期检查皮肤情况，发现异常及时处理。
六、护理评价
（一）疼痛缓解情况
患者疼痛评分从入院时的7分降至出院时的2分，疼痛明显缓解。
（二）肢体功能恢复情况
患者右侧上肢肌力逐渐恢复，出院时三角肌肌力恢复至2级，肱二头肌肌力恢复至1级，腕关节及手指关节可进行轻微的自主活动。
（三）焦虑情绪改善情况
患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后充满信心。
（四）知识掌握情况
患者及家属能够掌握臂丛神经损伤的相关护理知识及康复训练方法，能够正确进行被动运动和主动运动训练。
（五）皮肤完整性情况
患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。
七、出院指导
1. 体位护理：继续保持右侧上肢于功能位，避免过度劳累和外伤。
2. 康复训练：坚持进行右侧上肢的康复训练，逐渐增加运动强度和范围。定期到医院复查，根据病情调整训练方案。
3. 饮食护理：保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，促进神经功能恢复和肌肉生长。
4. 心理调节：保持良好的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪。可适当参加一些社交活动，转移注意力。
5. 定期复查：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，了解神经功能恢复情况。如有不适，及时就医。
八、总结
臂丛神经损伤是一种严重的周围神经损伤，常导致肢体功能障碍，给患者的生活和工作带来极大影响。通过对该患者的个案护理，我们采取了疼痛护理、躯体活动障碍护理、心理护理、知识缺乏护理及皮肤完整性护理等一系列措施，有效缓解了患者的疼痛，促进了肢体功能恢复，改善了患者的心理状态，提高了其生活质量。在护理过程中，我们应密切观察患者的病情变化，及时调整护理方案，同时加强与患者及家属的沟通交流，给予其心理支持和健康指导，帮助患者早日康复。