脑梗塞急性期个案护理(模)板.doc

脑梗塞急性期个案护理模板
一、患者基本信息
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁
住院号：[XXXXXX]
入院时间：[YYYY年MM月DD日 HH:MM]
诊断：脑梗塞（右侧/左侧/双侧大脑半球/脑干/小脑）；高血压病X级（极高危）；2型糖尿病等（根据实际情况补充）
主诉：突发[肢体无力/言语不清/意识障碍等]X小时/天。
现病史：患者于[具体时间]无明显诱因出现[症状描述，如右侧肢体无力，持物不稳，行走需扶持，伴言语含糊，无头痛、呕吐、抽搐等]，家属送至我院急诊，行头颅CT示[未见明显出血灶/脑实质低密度影]，以“脑梗塞”收入我科。发病以来，精神[清醒/嗜睡/昏迷]，饮食[正常/差]，睡眠[正常/差]，二便[正常/失禁]。
既往史：高血压病史X年，最高血压[XXX/XXX]mmHg，规律服用[药物名称]，血压控制[良好/不佳]；糖尿病病史X年，规律服用[药物名称]或胰岛素治疗，血糖控制[良好/不佳]；否认冠心病、房颤等病史。
个人史：吸烟史X年，每日X支；饮酒史X年，每日X两；无药物过敏史。
家族史：父母/兄弟姐妹患有[高血压/糖尿病/脑血管病等]。
二、护理评估
（一）身体评估
1. 生命体征：体温[XX.X℃]，脉搏[XX次/分]，呼吸[XX次/分]，血压[XXX/XXX mmHg]，血氧饱和度[XX%]。
2. 意识状态：采用GCS评分：睁眼反应[X分]，语言反应[X分]，运动反应[X分]，总分[X分]。
3. 神经系统体征：
o 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。
o 肌力：左侧肢体肌力[X级]，右侧肢体肌力[X级]（0级：完全瘫痪；1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起；3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力；4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常；5级：正常肌力）。
o 肌张力：[正常/增高/降低]。
o 病理征：巴宾斯基征[阳性/阴性]，脑膜刺激征[阳性/阴性]。
o 言语功能：[清晰/含糊/失语（运动性/感觉性/混合性）]。
4. 其他系统评估：
o 呼吸系统：双肺呼吸音[清晰/粗/可闻及干湿啰音]，咳嗽反射[存在/减弱/消失]，吞咽功能[正常/障碍]（洼田饮水试验[X级]）。
o 循环系统：心率[XX次/分]，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
o 消化系统：腹部[平软/膨隆]，无压痛、反跳痛，肠鸣音[正常/减弱/亢进]。
o 皮肤黏膜：皮肤[完整/有压疮/瘀斑]，黏膜[红润/苍白/发绀]。
（二）心理社会评估
· 心理状态：患者因突发疾病出现[焦虑/恐惧/抑郁/烦躁]情绪，担心预后及生活质量。
· 社会支持：家属陪伴[充足/不足]，经济状况[良好/一般/差]，对疾病认知[充分/不足]。
（三）辅助检查结果
1. 实验室检查：
o 血常规：白细胞[XX×10⁹/L]，中性粒细胞百分比[XX%]，血红蛋白[XXg/L]，血小板[XX×10⁹/L]。
o 凝血功能：PT[XX秒]，APTT[XX秒]，INR[X.X]，D-二聚体[XXmg/L FEU]。
o 生化指标：血糖[XXmmol/L]，糖化血红蛋白[XX%]，血脂（总胆固醇[XXmmol/L]，甘油三酯[XXmmol/L]，低密度脂蛋白[XXmmol/L]，高密度脂蛋白[XXmmol/L]），肝肾功能[正常/异常]。
2. 影像学检查：
o 头颅CT：[未见明显出血灶/右侧/左侧基底节区/额叶/颞叶等脑实质低密度影]。
o 头颅MRI：[右侧/左侧大脑半球/脑干/小脑长T1、长T2信号，DWI呈高信号]。
o 颈动脉超声：[颈动脉内膜增厚/斑块形成（软斑/硬斑）/狭窄X%]。
o 心电图：[正常/窦性心动过速/房颤/ST-T改变]。
三、护理诊断
1. 躯体活动障碍：与脑梗塞导致的肢体肌力下降有关。
2. 语言沟通障碍：与脑梗塞导致的语言中枢受损有关。
3. 有窒息的危险：与吞咽功能障碍、咳嗽反射减弱有关。
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。
5. 焦虑/恐惧：与担心疾病预后、生活不能自理有关。
6. 知识缺乏：与对脑梗塞的病因、治疗及康复知识不了解有关。
7. 潜在并发症：脑水肿、颅内压增高、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成等。
四、护理目标
1. 患者肢体肌力逐渐恢复，能独立完成部分或全部日常活动。
2. 患者语言沟通能力改善，能进行简单的交流。
3. 患者未发生窒息、误吸等情况。
4. 患者皮肤完整，无压疮发生。
5. 患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。
6. 患者及家属掌握脑梗塞的相关知识和康复技巧。
7. 患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。
五、护理措施
（一）病情观察与护理
1. 生命体征监测：持续心电监护，每[1/2/4]小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，观察意识、瞳孔变化，准确记录出入量。若患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、呼吸不规则等，提示颅内压增高或脑疝可能，立即报告医生，做好抢救准备。
2. 用药护理：
o 溶栓药物（如阿替普酶）：严格掌握溶栓时间窗（发病后4.5小时内），遵医嘱准确配制和输注药物，密切观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血、黑便等），监测凝血功能。
o 抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）：观察有无胃肠道不适、出血等不良反应。
o 抗凝药物（如低分子肝素）：皮下注射时选择腹部脐周区域，轮换注射部位，观察注射部位有无出血、瘀斑。
o 脱水剂（如甘露醇）：快速静脉滴注（30分钟内滴完），观察尿量及肾功能，防止电解质紊乱。
3. 并发症预防与护理：
o 脑水肿、颅内压增高：抬高床头15°~30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，避免情绪激动和剧烈咳嗽；遵医嘱使用脱水剂，观察用药效果。
o 肺部感染：定时翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入；保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物；加强口腔护理，每日2次。
o 尿路感染：保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次；鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml（心肾功能不全者除外）；留置导尿管者，定期更换导尿管和尿袋，观察尿液颜色、性状、量。
o 深静脉血栓形成：指导患者进行肢体被动活动和主动活动（病情允许时），如踝泵运动；穿弹力袜，促进静脉回流；避免在下肢进行静脉穿刺；观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化，必要时行下肢血管超声检查。
o 压疮：每2小时翻身1次，按摩受压部位；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦等刺激；使用气垫床、减压垫等辅助器具；加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食。
（二）生活护理
1. 体位护理：患者卧床期间，保持良肢位摆放，防止关节挛缩和肌肉萎缩。
o 仰卧位：头偏向一侧，防止呕吐物误吸；患侧肩部垫软枕，使肩部前伸，避免后缩；患侧上肢外展、伸直，肘部伸直，腕部背伸，手指伸展；患侧下肢髋部外展，膝关节微屈，足部保持中立位，防止足下垂。
o 健侧卧位：患侧上肢前伸，肘部伸直，腕部背伸，手指伸展，放在胸前的软枕上；患侧下肢髋部、膝关节屈曲，放在软枕上，避免压迫患侧肢体。
o 患侧卧位：患侧肩部前伸，避免受压；患侧上肢外展、伸直，肘部伸直，腕部背伸；患侧下肢髋部微屈，膝关节屈曲，足部保持中立位；健侧肢体自然放置。
2. 饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食。吞咽功能障碍者，遵医嘱给予鼻饲饮食，每次鼻饲量≤200ml，温度38℃~40℃，间隔时间≥2小时，鼻饲前检查胃管是否在胃内，鼻饲后用温水冲洗胃管，防止堵塞。
3. 排泄护理：保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂或开塞露，避免用力排便；尿失禁者给予留置导尿管或使用尿垫，保持会阴部清洁干燥。
（三）康复护理
1. 肢体功能训练：病情稳定后（一般发病后24~48小时），尽早进行肢体功能训练。
o 被动训练：由护士或家属协助患者进行肢体关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3~5次，每日2~3次，动作轻柔，避免过度用力。
o 主动训练：鼓励患者进行主动运动，如抬手、抬腿、翻身等，逐渐增加运动强度和时间。
o 日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱、如厕等日常活动训练，提高生活自理能力。
2. 语言功能训练：根据患者语言障碍类型（运动性、感觉性、混合性），制定个性化训练方案。
o 运动性失语：从简单的发音开始，如“啊”“哦”，逐渐过渡到单字、单词、短句，反复练习。
o 感觉性失语：用实物、图片等刺激患者，让其指认，逐渐提高理解能力。
o 混合性失语：结合上述两种方法，耐心引导患者进行交流。
3. 心理护理：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，向患者及家属讲解疾病的治疗和康复过程，增强其信心。指导家属多陪伴患者，给予情感支持。
（四）健康教育
1. 疾病知识教育：向患者及家属讲解脑梗塞的病因、危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等）、临床表现及预后，使其了解疾病的危害性，提高重视程度。
2. 用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导其按时服药，不可自行增减药量或停药。如服用抗凝药物期间，避免剧烈运动，防止外伤，定期复查凝血功能。
3. 饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，低盐（每日食盐摄入量≤5g）、低脂（每日脂肪摄入量≤50g）、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮，避免辛辣、刺激性食物。
4. 康复指导：告知患者及家属康复训练的重要性和方法，鼓励患者坚持训练，循序渐进，避免过度劳累。指导家属协助患者进行康复训练，注意安全，防止跌倒。
5. 生活方式指导：指导患者戒烟限酒，保持规律作息，避免熬夜；保持心情舒畅，避免情绪激动；适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。
6. 定期复查：告知患者出院后定期复查的时间和项目（如头颅CT、MRI、血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖等），如有不适及时就诊。
六、护理评价
1. 患者肢体肌力是否有所恢复，能否独立完成日常活动。
2. 患者语言沟通能力是否改善，能否进行简单交流。
3. 患者是否发生窒息、误吸等情况。
4. 患者皮肤是否完整，有无压疮发生。
5. 患者焦虑/恐惧情绪是否减轻，能否积极配合治疗和护理。
6. 患者及家属是否掌握脑梗塞的相关知识和康复技巧。
7. 患者是否发生严重并发症，或并发症是否得到及时发现和处理。
七、出院指导
1. 用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行停药或增减药量，定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能等。
2. 饮食指导：坚持低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。
3. 康复训练：继续进行肢体功能和语言功能训练，逐渐增加训练强度和时间，避免过度劳累。
4. 生活方式：戒烟限酒，保持规律作息，避免情绪激动，适当进行体育锻炼。
5. 定期复查：出院后[1/3/6]个月复查，如有头痛、头晕、肢体无力、言语不清等症状，及时就诊。
6. 家庭支持：家属应给予患者关心和支持，协助患者进行康复训练，鼓励患者树立信心，积极面对疾病。
八、护理记录
详细记录患者的病情变化、护理措施及效果，包括生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体活动情况、饮食、睡眠、二便、用药情况、康复训练情况等，为医生调整治疗方案提供依据。
护理人员签名：[护理人员姓名]
记录时间：[YYYY年MM月DD日 HH:MM]
（注：本模板为通用模板，实际应用中需根据患者具体情况进行调整和补充。）