食管癌病人的个案护理.doc

食管癌病人的个案护理
一、病例介绍
患者男性，65岁，因“进行性吞咽困难3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现进食固体食物时哽噎感，逐渐加重至半流质饮食困难，伴体重下降约5kg。既往有20年吸烟史，每日20支，饮酒史15年，每日约2两白酒。入院后完善相关检查，胃镜示食管中段可见一约3cm×4cm溃疡型肿物，病理活检提示鳞癌。胸部CT未见明显转移灶，临床诊断为食管中段鳞癌（T3N0M0，ⅡB期）。
二、护理评估
（一）生理评估
1. 营养状况：患者身高170cm，体重55kg，BMI 19.03kg/m²，存在轻度营养不良。血清白蛋白32g/L，血红蛋白95g/L，提示低蛋白血症及轻度贫血。
2. 吞咽功能：吞咽困难分级为Ⅲ级（仅能进流质饮食），进食时需少量多次，偶有呛咳。
3. 疼痛评估：患者主诉胸骨后隐痛，NRS评分3分，夜间明显，影响睡眠。
4. 其他：生命体征平稳，心肺功能基本正常，无明显手术禁忌证。
（二）心理社会评估
患者得知病情后出现焦虑、恐惧情绪，担心手术风险及预后，对治疗缺乏信心。家属对疾病认知不足，存在过度担忧。家庭经济状况一般，能承担基本医疗费用，但对后续治疗费用存在顾虑。
三、护理诊断
1. 营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、肿瘤消耗有关。
2. 焦虑与担心疾病预后、手术风险有关。
3. 疼痛与肿瘤侵犯食管壁及周围组织有关。
4. 知识缺乏与缺乏食管癌治疗及康复相关知识有关。
5. 有感染的危险与手术创伤、机体抵抗力下降有关。
四、护理计划与实施
（一）营养支持护理
1. 饮食指导
o 术前给予流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、牛奶等，避免辛辣、刺激性食物。
o 少量多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml，进食时取半卧位，防止食物反流。
o 对于吞咽困难严重者，遵医嘱给予肠内营养制剂，如能全力、安素等，通过鼻饲管或口服补充营养。
2. 营养监测
o 每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。
o 记录24小时出入量，根据患者营养状况调整饮食方案。
3. 静脉营养支持
o 对于经口进食不足者，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等。
（二）心理护理
1. 心理支持
o 主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持和安慰。
o 向患者及家属讲解食管癌的治疗方法、手术成功率及预后，增强其治疗信心。
o 鼓励患者表达内心感受，及时发现并处理焦虑、抑郁等情绪问题。
2. 家庭支持
o 指导家属给予患者关心和照顾，避免过度保护或忽视。
o 鼓励家属参与患者的治疗和康复过程，共同制定护理计划。
（三）疼痛护理
1. 疼痛评估
o 采用NRS评分法每日评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解因素。
2. 疼痛干预
o 非药物干预：指导患者采用放松训练、音乐疗法、深呼吸等方法缓解疼痛。
o 药物干预：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，根据疼痛评分调整药物剂量和给药频率。
3. 用药观察
o 观察止痛药物的疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，及时给予对症处理。
（四）术前护理
1. 呼吸道准备
o 指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每日3-4次，每次10-15分钟。
o 戒烟，避免呼吸道感染。
2. 胃肠道准备
o 术前3天开始口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素等，以减少肠道细菌。
o 术前1天进食流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮。
o 术前晚及术晨清洁灌肠，防止术后腹胀。
3. 皮肤准备
o 术前1天备皮，范围包括胸部、腹部及颈部，注意皮肤清洁，防止皮肤损伤。
（五）术后护理
1. 生命体征监测
o 术后严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每小时1次。
o 观察患者意识状态、面色、末梢循环等，及时发现休克、出血等并发症。
2. 呼吸道管理
o 术后给予氧气吸入，流量2-3L/min，保持呼吸道通畅。
o 鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身、拍背，每2小时1次。
o 必要时给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。
3. 胸腔闭式引流管护理
o 妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。
o 观察引流液的颜色、性质及量，术后24小时内引流液量一般不超过500ml，若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，应及时报告医生。
o 每日更换引流瓶，严格无菌操作，防止感染。
4. 胃肠减压护理
o 保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质及量，一般术后24-48小时引流液量逐渐减少，颜色由暗红转为淡红或黄色。
o 每日用生理盐水冲洗胃管1-2次，防止堵塞。
o 待肠蠕动恢复、肛门排气后，可拔除胃管，开始进食。
5. 饮食护理
o 术后早期禁食、禁饮，通过静脉补充营养。
o 拔除胃管后，先给予少量温开水，观察有无不适，如无异常，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后恢复普通饮食。
o 饮食宜清淡、易消化，少量多餐，避免进食过快、过饱。
6. 并发症的观察与护理
o 吻合口瘘：是食管癌术后最严重的并发症，多发生在术后5-10天。表现为高热、呼吸困难、胸痛、胸腔积液等。一旦发生，应立即禁食、胃肠减压，给予抗感染、营养支持治疗，必要时手术治疗。
o 肺部感染：术后常见并发症，与患者长期卧床、呼吸道分泌物排出不畅有关。应鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，加强呼吸道管理，合理使用抗生素。
o 乳糜胸：多因术中损伤胸导管所致，表现为胸腔引流液呈乳白色，量较多。一旦发生，应禁食，给予静脉营养支持，必要时手术结扎胸导管。
（六）康复指导
1. 活动指导
o 术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动等，促进血液循环，防止血栓形成。
o 术后1-2天可下床活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。
2. 吞咽功能训练
o 术后早期进行吞咽功能训练，如空吞咽、吞咽口水等，促进吞咽功能恢复。
o 进食时取半卧位，细嚼慢咽，避免进食过快、过饱。
3. 定期复查
o 告知患者术后定期复查的重要性，一般术后1个月、3个月、6个月、1年复查一次，以后每年复查一次。
o 复查项目包括胃镜、胸部CT、肿瘤标志物等，及时发现复发或转移。
五、护理评价
经过系统的护理干预，患者营养状况得到改善，血清白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至110g/L，体重增加2kg。焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。疼痛得到有效控制，NRS评分降至1分以下。患者及家属掌握了食管癌治疗及康复相关知识，能正确进行饮食管理和康复训练。术后未发生感染、吻合口瘘等并发症，顺利出院。
六、护理体会
食管癌患者的护理需要全面、系统的评估，制定个性化的护理计划。在护理过程中，应注重营养支持、心理护理、疼痛管理及并发症的预防。同时，加强康复指导，提高患者的自我护理能力，促进患者早日康复。此外，医护人员应与患者及家属建立良好的沟通关系，给予他们充分的支持和鼓励，共同应对疾病挑战。
七、健康教育
（一）疾病知识教育
向患者及家属讲解食管癌的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高他们对疾病的认知水平。
（二）饮食指导
1. 术后饮食应遵循循序渐进的原则，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。
2. 避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免进食过冷、过热食物。
3. 戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。
（三）生活方式指导
1. 保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜。
2. 适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。
3. 保持心情舒畅，避免过度紧张、焦虑。
（四）定期复查
告知患者定期复查的时间、项目及重要性，督促患者按时复查。
通过以上个案护理，我们可以看到，全面、系统的护理干预对于食管癌患者的治疗和康复至关重要。在护理过程中，我们应始终以患者为中心，关注患者的生理、心理及社会需求，为患者提供优质的护理服务，提高患者的生活质量。