脑挫裂伤开颅术后个案护理.doc

脑挫裂伤开颅术后个案护理
一、病例介绍
患者基本信息：男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。
现病史：患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，头部撞击地面，当即出现意识模糊，呼之能应但言语不清，伴右侧头部肿胀、鼻腔及外耳道少量血性液体流出，无四肢抽搐、呕吐。急诊头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿（量约35ml），中线结构向左偏移约0.5cm，右侧颅骨线性骨折。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。
手术治疗：入院后急诊行右侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术中清除血肿及坏死脑组织，留置右侧硬膜外引流管1根，术程顺利，术后转入神经外科ICU监护。
二、护理评估
（一）术后即时评估（术后6小时内）
1. 意识状态：GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有肢体回缩反应。
2. 生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV），血压156/92mmHg，SpO₂ 98%。
3. 神经系统体征：右侧瞳孔直径3mm，左侧2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力2级，左侧3级，肌张力稍高；病理征未引出。
4. 伤口与引流：右侧额颞部手术切口敷料干燥，引流管通畅，引流液为淡血性（量约80ml/6h）；去骨瓣区张力稍高，无明显膨隆。
5. 其他：口腔黏膜完整，留置导尿管通畅（尿液淡黄色，量约300ml/6h），四肢末梢循环可，皮肤无压红。
（二）术后24小时评估
1. 意识状态：GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），意识转为嗜睡，可简单遵嘱动作（如睁眼、握手）。
2. 生命体征：体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸18次/分（脱机后改为鼻导管吸氧，氧流量5L/min），血压145/88mmHg，SpO₂ 96%。
3. 神经系统体征：双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力3级，左侧4级，肌张力正常。
4. 伤口与引流：引流液量约50ml/24h，颜色转为淡粉色；去骨瓣区张力正常，无肿胀。
5. 并发症风险：肺部听诊右侧呼吸音稍弱，可闻及少量湿啰音；血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L（提示感染风险）。
三、护理问题
基于评估结果，结合脑挫裂伤术后病理生理特点，确定以下护理问题：
护理问题
相关因素
1. 意识障碍
脑挫裂伤、脑水肿导致脑组织受压
2. 颅内压增高风险
术后脑水肿、血肿残留或再出血
3. 肺部感染风险
气管插管、卧床、咳嗽反射减弱
4. 营养失调（低于机体需要量）
意识障碍无法经口进食，高代谢状态（创伤应激）
5. 肢体功能障碍
脑组织损伤导致运动中枢功能受损
6. 皮肤完整性受损风险
长期卧床、意识障碍、肢体活动受限
7. 有引流管脱落风险
引流管固定不当、患者躁动
四、护理措施
（一）颅内压管理：专科护理核心要点
脑挫裂伤术后48-72小时为脑水肿高峰期，颅内压（ICP）管理直接影响预后。
1. 体位护理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫（防止颈静脉回流受阻加重脑水肿）；每2小时轻柔翻身，避免头部剧烈晃动。
2. ICP动态监测：术后第1天开始持续监测ICP（通过硬膜外引流管外接压力传感器），维持ICP＜20mmHg；若ICP＞25mmHg，立即报告医生，遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（15-30分钟内滴完），并记录用药后ICP变化。
3. 控制躁动与疼痛：患者术后出现躁动时，避免强行约束（防止颅内压骤升），遵医嘱予右美托咪定0.2μg/(kg·h)静脉泵入镇静；评估疼痛程度（采用CPOT评分，术后24小时评分为3分），联合使用芬太尼0.5μg/(kg·h)镇痛，保持RASS评分-1至0分（镇静适度，避免过度镇静影响意识评估）。
4. 脑水肿观察：每小时观察意识、瞳孔、肢体肌力变化，若出现意识障碍加深、瞳孔不等大、对光反射消失（提示脑疝可能），立即通知医生行急诊CT检查。
（二）呼吸道管理：预防肺部感染
1. 人工气道护理：
o 气管插管固定：采用“双重固定法”（胶布+寸带），每日更换固定材料，测量气管插管深度（门齿处22cm）并记录，防止脱管或移位。
o 气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每4小时予生理盐水2ml气道内滴注湿化，避免痰液干结。
o 吸痰护理：严格无菌操作，当患者出现咳嗽、气道压升高或SpO₂下降时吸痰，每次吸痰时间＜15秒；吸痰前后予纯氧吸入2分钟，防止低氧血症。
2. 肺部物理治疗：每2小时翻身、叩背（从下至上、从外向内），术后第2天开始予振动排痰仪治疗（每日2次，每次15分钟）；脱机后指导患者深呼吸、有效咳嗽（若意识清醒），或用吸痰管刺激咽喉部诱发咳嗽。
3. 感染监测：每日监测体温4次，术后第3天复查血常规及痰培养；若体温＞38.5℃，予物理降温（冰袋置于腹股沟、腋窝处），必要时遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。
（三）营养支持：个性化方案满足高代谢需求
患者术后处于高分解代谢状态（创伤应激导致能量消耗增加），早期肠内营养可保护胃肠黏膜屏障，减少并发症。
1. 营养途径选择：术后第2天（意识仍为嗜睡，无法经口进食），在确认肠鸣音恢复（3-5次/分）后，予鼻胃管留置（选择带导丝的硅胶胃管，插入长度55cm），开始肠内营养支持。
2. 营养方案调整：
o 初始阶段（术后2-3天）：予肠内营养乳剂（瑞素）500ml/d，速度20ml/h，温度38-40℃（使用营养泵控制速度，防止腹胀、腹泻）。
o 递增阶段（术后4-7天）：根据患者耐受情况（无呕吐、腹胀、腹泻），每日增加250ml，速度调至50ml/h，总量达1500-2000ml/d（满足每日能量需求1500-1800kcal）。
o 监测指标：每周监测血清白蛋白、前白蛋白、电解质，术后第5天患者白蛋白由28g/L升至32g/L，电解质正常。
（四）肢体功能康复：早期介入促进功能恢复
1. 被动运动：术后第1天开始，每日予四肢关节被动活动（每个关节活动10-15次，动作轻柔，避免过度牵拉），重点活动右侧肢体（肌力2级），防止肌肉萎缩、关节僵硬。
2. 主动运动训练：术后第3天患者意识转为清醒（GCS评分13分），指导其进行左侧肢体主动屈伸训练（如握拳、抬腿），右侧肢体辅助主动运动；每日训练3次，每次20分钟。
3. 体位摆放：保持肢体功能位，右侧上肢外展30°、肘屈曲90°（垫软枕支撑），下肢伸直、足背屈90°（防止足下垂）；每2小时更换体位时调整肢体位置。
（五）引流管护理：防止并发症
1. 硬膜外引流管：妥善固定（引流管高于头部10-15cm，防止逆行感染），保持通畅（避免扭曲、受压）；每小时观察引流液颜色、量、性质，若引流液突然增多（＞100ml/h）或颜色转为鲜红色（提示再出血），立即夹闭引流管并报告医生。术后48小时引流液量＜50ml/d，予拔除引流管。
2. 导尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次；术后第3天开始夹闭导尿管，每2-3小时开放1次（训练膀胱功能），观察尿液颜色、量（维持每日尿量＞1500ml）。
（六）皮肤与口腔护理：预防感染与压疮
1. 皮肤护理：使用气垫床，每2小时翻身1次，重点按摩骶尾部、足跟、肩胛部等骨突处；保持皮肤清洁干燥，若患者出汗或尿液污染，及时更换床单及衣物；术后第5天评估皮肤状况，无压红或破损。
2. 口腔护理：气管插管期间，每日用氯己定口腔护理液擦拭口腔4次（重点清洁牙面、舌面、颊黏膜）；拔除气管插管后，指导患者用生理盐水漱口，每日2次，防止口腔感染。
（七）心理护理与健康指导：个性化人文关怀
患者清醒后因担心预后出现焦虑情绪（表现为沉默寡言、拒绝配合训练），护理措施如下：
1. 心理支持：每日与患者沟通30分钟，用通俗易懂的语言解释病情（如“你的脑水肿正在消退，肢体活动会慢慢恢复”），介绍成功康复案例增强信心；鼓励家属每日探视（每次30分钟），给予情感支持。
2. 健康指导：
o 体位指导：告知患者卧床时保持头部中立位的重要性，避免压迫去骨瓣区（防止脑组织受压）。
o 康复训练指导：指导家属协助患者进行肢体按摩（每日2次，每次15分钟），讲解主动训练的方法（如“握拳时尽量用力，保持5秒再放松”）。
o 出院指导：提前告知出院后注意事项（如避免剧烈运动、防止头部外伤、定期复查头颅CT），预约术后3个月行颅骨修补术。
五、护理效果评价
（一）术后7天效果
1. 意识与神经系统：GCS评分15分（意识清醒），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧肢体肌力4级，左侧5级，可独立完成坐起、翻身动作。
2. 生命体征与并发症：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分（已拔除气管插管，自主呼吸平稳），血压130/80mmHg；肺部听诊无啰音，血常规正常（白细胞计数7.2×10⁹/L），未发生肺部感染。
3. 营养与引流：已拔除鼻胃管，可经口进食半流质饮食（每日摄入能量约1800kcal），血清白蛋白35g/L；硬膜外引流管、导尿管均已拔除，尿液正常，无泌尿系统感染。
4. 康复进展：可独立行走10米（需家属搀扶），肢体关节活动度正常，无肌肉萎缩；皮肤完整，无压疮或感染。
（二）出院时效果（术后14天）
患者意识清楚，语言表达流利，右侧肢体肌力4+级，左侧5级，可独立完成穿衣、进食等日常生活活动；去骨瓣区无肿胀，手术切口愈合良好（Ⅱ/甲愈合）；心理状态稳定，主动配合康复训练。出院时予康复训练计划表（每日训练时间、内容），嘱1个月后复查神经功能。
六、护理小结
本案例针对脑挫裂伤开颅术后患者的核心问题（颅内压增高、肺部感染、肢体功能障碍），制定了以颅内压管理为核心、早期康复介入为重点的个性化护理方案：通过体位护理、ICP监测、镇静镇痛等措施有效控制脑水肿；通过气道湿化、物理治疗预防肺部感染；通过早期肠内营养满足高代谢需求；通过被动+主动康复训练促进肢体功能恢复。同时，关注患者心理状态与家属指导，实现了“生理-心理-社会”全方面护理，最终患者顺利康复出院。本案例提示，脑挫裂伤术后护理需动态评估病情、突出专科要点、注重个性化干预，才能提高护理质量，改善患者预后。
护理体会：神经外科术后护理需具备高度的责任心与敏锐的观察力，尤其是对意识、瞳孔、颅内压的变化要做到“每小时评估、及时处理”；同时，早期康复介入与人文关怀是促进患者功能恢复与心理健康的关键，需将专业护理与人文护理有机结合。