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颅脑外伤伴颅骨骨折的护理个案
一、患者基本情况
姓名：张某
性别：男
年龄：45岁
入院时间：2025年10月15日
入院科室：神经外科
主诉：车祸致头部外伤后意识模糊2小时，伴左侧额部肿胀、鼻腔流血。
现病史：患者2小时前骑摩托车与小型轿车相撞，头部撞击地面，当即出现意识模糊（呼之能睁眼，但不能正确回答问题），左侧额部明显肿胀、压痛，鼻腔持续流出淡红色液体，无肢体抽搐、呕吐、大小便失禁。由急救车送入我院，急诊行头颅CT示：左侧额骨线性骨折，左侧额部硬膜外血肿（约15ml），颅底骨折（前颅窝），遂以“颅脑外伤伴颅骨骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、药物过敏史。
个人史：吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次约250ml白酒。
体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼反应4分，语言反应3分，运动反应5分）。左侧额部可见约5cm×4cm皮下血肿，局部皮肤擦伤；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻腔可见淡红色清亮液体流出，低头时流量增多；颈部无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查：
· 头颅CT（2025-10-15）：左侧额骨线性骨折，左侧额部硬膜外血肿（15ml），颅底骨折（前颅窝），脑实质未见明显挫伤灶。
· 血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白130g/L。
· 凝血功能、肝肾功能、电解质均未见明显异常。
二、病情评估
（一）损伤严重程度评估
1. 颅脑损伤类型：
o 颅骨骨折：左侧额骨线性骨折（稳定性骨折）、颅底骨折（前颅窝，脑脊液鼻漏提示脑膜撕裂）。
o 脑损伤：左侧额部硬膜外血肿（出血量<30ml，未达到手术指征）。
2. 意识与生命体征：GCS评分12分（中度意识障碍），生命体征平稳，但需警惕血肿扩大或脑水肿导致颅内压升高。
3. 并发症风险：
o 脑脊液漏：鼻腔持续流液，存在颅内感染风险（细菌经漏口侵入颅内）。
o 颅内压增高：硬膜外血肿可能缓慢扩大，或脑水肿加重，表现为头痛、呕吐、意识障碍加深。
o 癫痫：颅脑外伤后癫痫发生率约10%-20%，尤其是硬膜外血肿患者。
三、护理问题
根据患者病情，结合NANDA护理诊断标准，确定以下主要护理问题：
护理问题
相关因素
1. 急性意识障碍
颅脑外伤致脑功能受损
2. 有颅内感染的风险
颅底骨折伴脑脊液鼻漏，细菌易逆行侵入颅内
3. 有颅内压增高的风险
硬膜外血肿扩大、脑水肿
4. 有受伤的风险
意识模糊、平衡能力下降
5. 知识缺乏
缺乏颅脑外伤后自我护理及康复知识
四、护理措施（分阶段实施）
（一）急性期护理（入院后1-3天）
核心目标：维持生命体征稳定，预防颅内压增高及感染，密切观察病情变化。
1. 病情观察与监测
o 意识状态：每30分钟观察GCS评分，记录意识变化（如从模糊转为嗜睡、昏睡提示病情加重）。
o 生命体征：持续心电监护，每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压。若血压升高（收缩压>160mmHg）、脉搏减慢（<60次/分）、呼吸深慢，提示库欣反应（颅内压增高典型表现），需立即报告医生。
o 瞳孔变化：每小时观察瞳孔大小、对光反射，若左侧瞳孔散大、对光反射消失，提示左侧动眼神经受压（可能与血肿扩大有关）。
o 脑脊液漏观察：记录鼻腔流液的量、颜色、性质。若流液由淡红色转为清亮，提示脑脊液漏未止；若出现脓性分泌物，需警惕感染。
2. 体位护理
o 抬高床头15°-30°，头偏向右侧（避免压迫左侧受伤部位），以促进颅内静脉回流，降低颅内压；同时减少脑脊液鼻漏的流量，防止液体逆流。
o 绝对卧床休息，避免坐起、低头、用力咳嗽等增加颅内压的动作。
3. 预防颅内感染
o 保持局部清洁：用无菌棉签轻柔擦拭鼻腔外口分泌物，避免堵塞鼻腔（防止脑脊液逆流）；禁止鼻腔冲洗、吸痰、插胃管等操作。
o 抗生素应用：遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2g/天，预防感染，观察药物不良反应（如皮疹、胃肠道不适）。
o 口腔护理：每日2次用生理盐水棉球清洁口腔，防止口腔细菌经咽鼓管侵入颅内。
4. 颅内压管理
o 控制液体入量：每日输液量限制在1500-2000ml（成人），速度控制在40-60滴/分，避免短时间内大量输液加重脑水肿。
o 避免颅内压增高诱因：指导患者避免用力排便（给予乳果糖口服液15ml/次，每日2次）、咳嗽（必要时用镇咳药）、情绪激动；保持病房安静，光线柔和，减少刺激。
o 用药护理：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每日2次，降低颅内压。观察尿量（记录24小时出入量），防止肾功能损伤。
5. 安全护理
o 床栏防护：拉起双侧床栏，防止坠床。
o 约束带使用：若患者烦躁不安，遵医嘱使用软约束带固定四肢（避免约束过紧导致血液循环障碍），同时加强陪伴。
（二）过渡期护理（入院后4-7天）
核心目标：促进脑脊液漏愈合，预防并发症，逐步恢复自理能力。
1. 脑脊液漏护理
o 观察鼻腔流液情况：若流液量逐渐减少、颜色变浅，提示漏口开始愈合。入院后第5天，患者鼻腔流液基本停止，复查头颅CT示颅底骨折处无明显异常。
o 体位调整：可适当降低床头至15°，但仍避免剧烈活动。
2. 并发症预防
o 癫痫预防：遵医嘱口服丙戊酸钠缓释片0.5g/次，每日2次，观察有无头晕、恶心等不良反应；避免强光、噪音刺激，防止诱发癫痫。
o 深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（每小时10次），协助翻身（每2小时1次），预防压疮及深静脉血栓。
3. 营养支持
o 患者意识逐渐清醒（GCS评分提升至14分），可给予流质饮食（如米汤、菜汤），逐步过渡到半流质（粥、烂面条）。鼓励高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜），每日蛋白质摄入量约1.5g/kg体重，以促进组织修复。
（三）康复期护理（入院后8-14天）
核心目标：促进神经功能恢复，指导自我护理，为出院做准备。
1. 神经功能康复训练
o 认知训练：通过问答（如“今天是几号？”“你在哪里？”）、图片识别等方式，帮助患者恢复定向力和记忆力。
o 肢体功能训练：鼓励患者自主翻身、坐起、床边站立，逐步过渡到行走（需有人陪伴），每日训练3次，每次15-20分钟，避免过度劳累。
2. 心理护理
o 患者清醒后因担心预后出现焦虑情绪，护士每日与患者沟通15分钟，讲解病情恢复情况，鼓励表达内心感受；邀请同病房康复良好的患者分享经验，增强信心。
3. 用药指导
o 强调遵医嘱服药的重要性：如丙戊酸钠需连续服用3个月（预防外伤后癫痫），不可自行停药；若出现皮疹、乏力等不适，及时就医。
五、护理效果评价
入院后14天，对患者护理效果进行综合评价：
1. 意识状态：GCS评分提升至15分（意识清楚，对答切题），定向力、记忆力恢复正常。
2. 感染预防：脑脊液鼻漏于入院后第7天完全愈合，体温持续正常（36.5-37.0℃），血常规白细胞计数降至7.8×10⁹/L，无颅内感染征象。
3. 颅内压控制：头颅CT复查（入院后第10天）示硬膜外血肿明显吸收（约5ml），脑水肿消退，未出现头痛、呕吐等颅内压增高表现。
4. 安全与康复：住院期间未发生坠床、压疮等不良事件；患者可独立行走，生活基本自理。
5. 知识掌握：患者能正确复述“避免用力咳嗽、打喷嚏”“癫痫发作时如何自救”等注意事项，掌握出院后康复训练方法。
六、出院指导
（一）居家护理要点
1. 休息与活动：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、举重）、重体力劳动，保证每日8小时睡眠；可适当散步（每次15-20分钟），避免劳累。
2. 伤口与个人卫生：左侧额部皮下血肿已消退，若出现局部红肿、疼痛，及时就医；保持鼻腔清洁，避免用力挖鼻、擤鼻。
3. 饮食指导：戒烟戒酒；多吃富含蛋白质（鱼、肉、蛋）、维生素（新鲜蔬果）的食物，保持大便通畅（每日1次），避免用力排便。
（二）用药指导
· 继续口服丙戊酸钠缓释片0.5g/次，每日2次，连续服用3个月，不可自行增减剂量或停药。
· 若出现头晕、恶心、皮疹等不良反应，立即停药并联系医生。
（三）病情观察与随诊
1. 异常症状警惕：若出现以下情况，需立即急诊就医：
o 头痛剧烈、呕吐、意识模糊；
o 鼻腔再次流液（清亮或脓性）；
o 肢体抽搐、口吐白沫（癫痫发作）；
o 发热（体温>38.5℃）。
2. 复查安排：出院后1个月、3个月、6个月到神经外科门诊复查头颅CT，评估颅骨骨折愈合及脑内血肿吸收情况。
（四）康复训练
· 认知训练：每日进行简单计算（如记账）、阅读报纸，促进记忆力恢复。
· 肢体功能训练：若出现肢体乏力，可进行握球、抬腿等训练，每次10分钟，每日2次。
出院时间：2025年10月29日
出院诊断：左侧额骨线性骨折，左侧额部硬膜外血肿（吸收期），颅底骨折（前颅窝，脑脊液鼻漏愈合）。
本个案通过分阶段、针对性的护理措施，有效控制了患者病情进展，预防了并发症，促进了康复。临床护理中需重点关注颅脑外伤患者的意识、瞳孔及脑脊液漏变化，同时加强心理支持与健康指导，提高患者自我管理能力。