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血液透析个案护理
一、病例概况
患者男性，68岁，因“慢性肾功能不全（CKD 5期）、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病”于2025年3月入院。患者10年前诊断为糖尿病肾病，长期口服降糖药治疗，血糖控制不佳（糖化血红蛋白8.7%）。2024年12月因恶心呕吐、尿量减少（每日约400ml）就诊，血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，诊断为尿毒症期，开始规律血液透析治疗（每周3次，每次4小时）。本次入院主诉“透析中头晕、乏力1周，加重伴胸闷2天”，入院查体：T 36.8℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 156/92mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI 21.9kg/m²。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血清白蛋白30g/L，血钾5.8mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷2.3mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）890pg/ml。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 心血管系统
动态监测血压波动，透析前平均BP 150-160/90-95mmHg，透析中最低降至105/65mmHg，伴头晕、冷汗。心电图示窦性心律，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。超声心动图提示左心室肥厚（室间隔厚度13mm），射血分数58%。
2. 血液系统
呈正细胞正色素性贫血，铁代谢指标：血清铁蛋白125ng/ml，转铁蛋白饱和度18%，符合肾性贫血诊断。近1个月内未输血，规律使用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）10000IU/周皮下注射，铁剂补充不规律。
3. 电解质与骨代谢
存在高钾血症、低钙血症、高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进。患者诉双下肢骨痛，夜间明显，活动后加重，改良MQSGA营养评分12分（中度营养不良）。
4. 血管通路
左前臂自体动静脉内瘘（AVF）术后8个月，吻合口直径约5mm，震颤及血管杂音明显。内瘘侧上肢可见轻度肿胀，触诊皮温正常，未触及条索状硬结，血流量监测280-320ml/min。
（二）心理社会评估
患者退休前为中学教师，独居，子女定居外地。入院后表现焦虑、情绪低落，多次询问“透析能活多久”“会不会拖累孩子”，对治疗依从性下降，近2周曾自行减少透析次数1次。社会支持系统评分（SSRS）总分32分（中度缺乏），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）14分（严重睡眠障碍）。
（三）治疗依从性评估
· 饮食依从性：每日蛋白质摄入约0.8g/kg，盐摄入5-6g/d，未严格限制高钾高磷食物（如香蕉、坚果）。
· 药物依从性：漏服降压药（硝苯地平控释片）2-3次/周，未规律服用磷结合剂（碳酸钙）。
· 透析治疗：近3个月透析出勤率92%，平均脱水量3.5kg/次（体重增长3.0-4.5kg/透析间期）。
三、护理诊断与目标
（一）主要护理诊断
1. 体液过多 与肾功能衰竭导致水钠潴留有关
2. 活动无耐力 与贫血、电解质紊乱有关
3. 焦虑 与疾病预后不确定、社会支持不足有关
4. 营养失调（低于机体需要量） 与蛋白质摄入不足、透析丢失有关
5. 潜在并发症：内瘘血栓形成、透析低血压、高钾血症
（二）护理目标
1. 短期目标（1周内）
o 透析间期体重增长控制在干体重的3%以内
o 透析中血压维持在110-140/70-90mmHg，无头晕、胸闷症状
o 血钾降至5.5mmol/L以下，血磷降至2.0mmol/L以下
2. 长期目标（3个月内）
o 血红蛋白提升至100-110g/L，血清白蛋白≥35g/L
o 内瘘血流量稳定在250ml/min以上，无并发症发生
o 患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，PSQI评分≤7分
四、护理措施
（一）血液透析治疗期护理
1. 个体化透析方案调整
o 采用低温透析（36℃）联合可调钠透析（钠曲线：145→138mmol/L），超滤模式设置为阶梯式（前2小时超滤总量的60%）。
o 调整抗凝方案：因患者HCT 23.5%，给予低分子肝素钙3000IU抗凝，透析结束前30分钟停用，监测透析器及管路凝血情况（每30分钟观察一次）。
o 增加透析频率至每周4次（临时调整2周），每次4小时，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min。
2. 循环功能维护
o 建立“透析中生命体征监测表”，每15分钟记录BP、P、R，当收缩压＜110mmHg时，立即减慢超滤速度（降至100ml/h），遵医嘱予0.9%氯化钠注射液100-200ml快速静脉滴注。
o 透析前评估干体重：采用生物电阻抗法（BIA）复测干体重63kg，调整脱水量至2.0-2.5kg/次，避免过度超滤。
o 指导患者透析中避免进食过饱，采用少量多次饮水（每次不超过50ml），预防餐后低血压。
3. 血管通路护理
o 内瘘穿刺采用绳梯式穿刺法，动静脉穿刺点间距＞5cm，避免定点穿刺。穿刺后压迫止血力度以“能触及震颤、无出血”为宜，压迫时间15-20分钟。
o 每日检查内瘘功能：触诊震颤强度、听诊血管杂音（使用听诊器钟型头），测量内瘘侧上肢臂围（肘上10cm处），记录波动范围。
o 指导患者内瘘侧肢体功能锻炼：握力球训练（每日3次，每次10分钟），避免提重物、测血压及静脉穿刺。
（二）并发症预防与处理
1. 高钾血症干预
o 饮食指导：制定“低钾食物清单”，避免食用紫菜（钾含量1796mg/100g）、橙子（159mg/100g）等，推荐食用苹果（119mg/100g）、卷心菜（124mg/100g）。
o 药物干预：遵医嘱口服聚苯乙烯磺酸钙散15g/次，每日3次，监测血钾变化（每2日复查），当血钾＞6.0mmol/L时准备急诊透析。
o 健康教育：指导患者识别高钾血症症状（肌无力、口唇麻木），避免使用保钾利尿剂（如螺内酯）及中药偏方。
2. 肾性贫血管理
o 优化rHuEPO治疗方案：改为每周2次皮下注射（5000IU/次），联合静脉铁剂（蔗糖铁100mg/周，连续10周），监测铁代谢指标（每月1次）。
o 营养支持：制定高蛋白饮食计划（每日1.2g/kg优质蛋白，如鸡蛋、瘦肉、鱼类），必要时补充复方α-酮酸制剂（4片/次，每日3次，餐中服用）。
o 输血护理：当血红蛋白＜70g/L伴明显症状时，遵医嘱输注悬浮红细胞1.5U，输血过程中监测有无过敏反应（皮疹、发热）。
3. 继发性甲旁亢护理
o 低磷饮食：避免加工食品（如香肠、罐头），使用无磷调味料，每日磷摄入控制在800mg以内。
o 药物治疗：碳酸钙1.5g/次（餐中嚼服），骨化三醇0.25μg/日，监测血钙、血磷（每周2次），防止出现高钙血症。
o 疼痛管理：采用非药物干预（热敷、音乐疗法）联合非甾体抗炎药（塞来昔布200mg/日），避免长期使用阿片类镇痛药。
（三）心理与社会支持
1. 认知行为干预
o 开展“一对一”疾病教育：使用通俗语言解释尿毒症病理生理过程，发放图文并茂的《血液透析患者自我管理手册》，每周进行1次知识问答。
o 纠正负性认知：通过“成功案例分享会”（邀请透析5年以上患者交流经验），帮助患者建立治疗信心。
2. 家庭支持系统构建
o 联系患者子女，指导其通过视频通话（每日1次）进行情感支持，协助监督饮食及用药。
o 链接社区资源：协调社区志愿者提供每周2次上门服务（代购、陪同就医），申请慢性病医疗补助。
3. 睡眠改善方案
o 建立规律作息：透析日午睡不超过30分钟，非透析日固定 bedtime（21:00-6:00）。
o 环境调整：使用遮光窗帘、白噪音机，睡前避免饮用咖啡、浓茶，必要时短期使用非苯二氮䓬类催眠药（右佐匹克隆3mg/晚）。
五、护理效果评价
（一）生理指标改善
干预4周后，患者透析中低血压发生率从75%降至25%，透析间期体重增长2.1kg（干体重的3.3%），接近目标值。实验室指标变化如下表：
指标
干预前
干预后
目标值
血红蛋白
78g/L
89g/L
100-110g/L
血清白蛋白
30g/L
33g/L
≥35g/L
血钾
5.8mmol/L
5.2mmol/L
3.5-5.5mmol/L
血磷
2.3mmol/L
1.8mmol/L
0.81-1.45mmol/L
PTH
890pg/ml
760pg/ml
150-300pg/ml
（二）治疗依从性提升
· 饮食依从性：24小时尿钠排泄量从180mmol降至120mmol，记录显示高钾食物摄入次数减少80%。
· 药物依从性：通过电子药盒提醒，降压药、磷结合剂服用率达95%以上。
· 透析出勤率：连续4周100%，未再出现自行减少透析次数情况。
（三）心理社会功能改善
SAS评分从68分降至45分（轻度焦虑），PSQI评分从14分降至8分（轻度睡眠障碍）。患者主动参与“肾友会”活动，开始学习使用智能手机进行健康记录（如体重、血压监测）。
六、护理讨论与反思
（一）个体化护理的重要性
本案例显示，老年维持性血液透析患者常合并多系统疾病，需采用“多病共存”的整体护理思维。例如，针对患者同时存在高血压和透析低血压的矛盾，通过低温透析联合钠曲线技术，既保证了超滤效率，又减少了循环波动。此外，生物电阻抗法（BIA）较传统临床评估更精准地确定了干体重，为超滤方案调整提供了客观依据。
（二）延续性护理的实施策略
出院前制定详细的《家庭护理计划》，包括：
1. 内瘘自我监测：每日触诊震颤、听诊杂音，发现异常立即就医。
2. 饮食日记：记录每日食物种类及摄入量，每周通过微信发送给营养师。
3. 紧急情况处理：制作“急救联系卡”（包含主管医生、透析中心电话），指导高钾血症、内瘘堵塞等急症的初步应对措施。
4. 定期随访：出院后第1周电话随访，第2周门诊复查，每月进行1次家庭访视。
（三）护理过程中的难点与对策
1. 低蛋白血症改善缓慢：尽管增加了蛋白质摄入，但患者血清白蛋白仍未达标，考虑与透析中蛋白质丢失（约10-15g/次）有关，计划下一步联合肠内营养制剂（如乳清蛋白粉）补充。
2. PTH下降不明显：可能与高磷血症控制延迟有关，需加强磷结合剂服用依从性教育，必要时调整为碳酸镧（750mg/次，每日3次）。
3. 社会支持仍显不足：患者独居状态未根本改变，拟联系老年日间照料中心，提供日间托管服务。
七、总结
血液透析个案护理需以患者为中心，整合生理、心理、社会多维度需求，通过动态评估-精准干预-效果反馈的闭环管理，实现治疗效果最大化。本案例通过个体化透析方案调整、并发症综合防治、心理社会支持系统构建等措施，有效改善了患者的临床症状和生活质量。未来护理工作中，应进一步强化多学科协作（MDT）模式，联合医生、营养师、社工等团队成员，为患者提供全周期、无缝隙的健康管理服务。同时，需持续关注老年透析患者的特殊性，如认知功能下降、自理能力减退等问题，不断优化护理流程，提升护理安全与质量。