腹膜透析个案护理(模)板.doc

腹膜透析个案护理模板
一、患者基本信息
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁
住院号：[XXXXXX]
诊断：慢性肾脏病5期（CKD5期）、维持性腹膜透析状态
透析方式：持续性不卧床腹膜透析（CAPD）
置管时间：[YYYY年MM月DD日]
置管部位：[左/右]侧下腹部（具体位置：脐与髂前上棘连线中外1/3处）
文化程度：[小学/初中/高中/大专/本科及以上]
联系方式：[家属电话]
医保类型：[城镇职工医保/城乡居民医保/商业保险/自费]
二、病史摘要
（一）现病史
患者因“发现血肌酐升高[X]年，维持性腹膜透析[X]月”入院。[X]年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴双下肢轻度水肿，于当地医院检查示血肌酐[XXX]μmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全”，予降压、保肾等对症治疗。[X]月前血肌酐进展至[XXXX]μmol/L，伴尿量减少（每日约[XXX]ml），转诊至我院，评估后行腹膜透析置管术，术后开始CAPD治疗，方案为[1.5%腹膜透析液 2000ml × 3袋 + 2.5%腹膜透析液 2000ml × 1袋，每日交换4次]，超滤量每日约[XXX]ml。
本次入院前[X]天，患者出现腹透液浑浊，伴轻微腹痛（VAS评分3分），无发热、恶心呕吐，自行增加腹透液交换频率后症状未缓解，遂来院就诊。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，体重[XX]kg（较上次透析日增加2kg）。
（二）既往史
· 高血压病史[X]年，最高血压[XXX/XX]mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mg qd，血压控制在130-150/80-95mmHg；
· 2型糖尿病病史[X]年，口服二甲双胍0.5g tid，空腹血糖控制在6-8mmol/L；
· 否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。
（三）个人史与家族史
· 个人史：无吸烟、饮酒史，从事办公室工作，日常活动量中等。
· 家族史：父亲患高血压，母亲体健，否认肾脏病家族史。
三、护理评估
（一）生理评估
1. 生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。
2. 症状与体征：
o 腹部：腹软，下腹部置管处敷料清洁干燥，无红肿渗液；轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音正常（4次/分）。
o 水肿：双下肢轻度凹陷性水肿（+）。
o 实验室检查：
§ 血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白92g/L；
§ 血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，血钾4.8mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；
§ 腹透液常规：白细胞计数580/μL，中性粒细胞比例65%；腹透液细菌培养（待回报）。
3. 营养状况：BMI 21.5kg/m²，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良）。
（二）心理社会评估
患者对腹膜透析治疗的依从性较好，但因本次腹透液浑浊产生焦虑情绪，担心“透析失败”“需要转血透”；家属对护理操作掌握程度一般，存在“如何预防感染”的知识需求；家庭经济状况尚可，能承担透析费用。
（三）腹透相关评估
评估项目
具体内容
置管情况
导管出口处无红肿、渗液，隧道无压痛，导管固定良好（使用弹性腰带固定）
透析方案
CAPD：1.5%腹透液2000ml × 3次，2.5%腹透液2000ml × 1次，每日交换4次，留腹4-6小时
超滤量
近3日平均超滤量[XXX]ml（较平时减少约100ml）
透析充分性
上次KT/V值1.2（达标），尿素清除指数（CCr）58L/周·1.73m²（接近达标）
操作环境
家中透析操作区为客厅角落，有专用透析桌，但未定期紫外线消毒
四、护理问题与护理目标
（一）主要护理问题
1. 感染风险：与腹透液浑浊、腹透管出口处护理不当或操作污染有关。
2. 体液过多：与超滤量减少、水钠摄入过多有关。
3. 焦虑：与担心透析效果及病情进展有关。
4. 知识缺乏：缺乏腹透感染预防、饮食管理的相关知识。
5. 营养失调（低于机体需要量）：与蛋白质丢失、食欲减退有关。
（二）护理目标
1. 患者腹透液浑浊消失，腹痛缓解，腹透液常规及培养结果正常，无感染加重迹象。
2. 患者体重恢复至干体重，双下肢水肿消退，血压控制在130/80mmHg左右。
3. 患者焦虑情绪缓解，能主动表达对疾病的认知和应对信心。
4. 患者及家属掌握腹透操作规范、感染预防及饮食管理要点，能独立完成居家透析。
5. 患者血清白蛋白水平升至35g/L以上，营养状况改善。
五、护理措施
（一）感染预防与控制
1. 腹透液监测与处理：
o 每日观察腹透液颜色、透明度及量，留取浑浊腹透液标本（首袋浑浊液）送检常规、生化及细菌培养+药敏试验。
o 遵医嘱调整透析方案：暂时改为“1.5%腹透液2000ml × 4次，短留腹（2小时）”，增加液体交换频率以减少细菌停留时间；待培养结果回报后使用敏感抗生素（如头孢唑林）加入腹透液中进行腹腔内灌注（剂量：头孢唑林500mg/袋，每日1次）。
2. 无菌操作指导：
o 强化“六步洗手法”训练，要求操作前用肥皂流水洗手≥15秒，戴口罩、帽子；操作时铺无菌治疗巾，打开腹透液袋前用75%酒精消毒接口处≥15秒。
o 指导患者及家属正确处理腹透液：取出腹透液后先检查有效期、有无漏液，加温至37℃（使用专用恒温箱，禁止微波炉加热）。
3. 出口处护理：
o 每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒出口处及周围皮肤（直径≥10cm），待干后涂抹莫匹罗星软膏，用无菌纱布覆盖（避免使用透明敷料，防止潮湿）。
o 告知患者避免抓挠出口处，洗澡时使用防水贴膜保护导管，洗澡后立即消毒出口处。
（二）体液过多护理
1. 超滤管理：
o 记录24小时出入量（腹透液超滤量+尿量为出量，饮水量+食物含水量为入量），目标：入量=出量-500ml（基础生理需要量）。
o 遵医嘱调整腹透液浓度：将1次1.5%腹透液改为2.5%，观察超滤量变化（预计增加超滤150-200ml）；若超滤仍不足，考虑短暂使用4.25%腹透液（注意避免长期使用导致腹膜纤维化）。
2. 饮食与饮水控制：
o 限制钠摄入：每日食盐≤3g，避免咸菜、腌制品、加工肉类（如香肠、培根）；烹饪时用醋、柠檬汁代替盐调味。
o 限制液体摄入：每日饮水量=前1天出量+500ml，用带刻度的水杯定量饮水；避免饮用浓茶、咖啡、含糖饮料。
o 监测体重：每日晨起空腹、排便后穿同一衣物称重，若体重较前1日增加≥1kg，及时告知医护人员。
3. 血压管理：
o 每日监测血压2次（晨起、睡前），遵医嘱调整降压药（如将硝苯地平控释片增至60mg qd），目标血压≤130/80mmHg。
o 指导患者避免情绪激动、剧烈运动，减少血压波动。
（三）心理护理
1. 情绪疏导：
o 与患者沟通时采用倾听、共情技巧，鼓励其表达焦虑情绪（如“我理解你担心透析出问题，我们会一起想办法解决”）。
o 邀请同病区腹透时间较长、病情稳定的患者分享经验，增强患者信心。
2. 信息支持：
o 用通俗易懂的语言解释腹透液浑浊的原因（如“可能是操作时不小心带入细菌，及时处理很快会好”），告知治疗方案及预期效果，减少未知恐惧。
o 发放《腹膜透析患者居家护理手册》，标注重点内容（如感染预防、应急处理），方便患者随时查阅。
（四）知识宣教
1. 操作技能培训：
o 一对一演示腹透操作流程：备齐用物→洗手戴口罩→消毒接口→连接导管与腹透液→引流腹水→注入新腹透液→分离导管并消毒帽→整理用物。
o 让患者及家属反复练习，直至能独立完成操作（护士在旁观察，纠正不规范动作，如“消毒接口时要旋转擦拭，不能只擦表面”）。
2. 并发症应急处理：
o 教会患者识别感染征象：腹透液浑浊、腹痛、发热、出口处红肿渗液；一旦出现，立即留取腹透液标本送检，并联系医护人员。
o 指导导管意外脱出的处理：立即按压出口处止血，用无菌纱布覆盖，拨打急救电话，避免自行处理。
3. 营养管理：
o 高蛋白饮食：每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg体重，优先选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），例如：每日1个鸡蛋、250ml牛奶、100g鱼肉。
o 补充维生素与矿物质：多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花，每日200-300g）、水果（如苹果、梨，每日1个），避免高钾水果（如香蕉、橙子、猕猴桃）。
o 限制磷摄入：避免动物内脏、坚果、碳酸饮料，遵医嘱服用磷结合剂（如碳酸钙，餐中嚼服）。
（五）营养支持
1. 饮食指导：
o 制定个性化饮食计划：例如早餐（鸡蛋1个+牛奶250ml+全麦面包1片）、午餐（米饭100g+鱼肉100g+炒青菜200g）、晚餐（面条100g+瘦肉50g+冬瓜汤1碗）、加餐（苹果1个）。
o 告知患者腹透时每日会丢失约10-15g蛋白质，需通过饮食补充，避免因“怕水肿”而过度限制蛋白质。
2. 营养监测：
o 每周监测血清白蛋白、血红蛋白水平，每月评估BMI及上臂围。
o 若食欲减退，遵医嘱服用甲地孕酮等促进食欲的药物，或静脉补充白蛋白（血清白蛋白<30g/L时）。
六、护理评价
（一）短期评价（入院7天）
1. 感染控制：腹透液浑浊消失，腹痛缓解（VAS评分0分）；腹透液常规示白细胞计数<100/μL，细菌培养阴性；出口处无红肿渗液。
2. 体液平衡：体重降至干体重[XX]kg，双下肢水肿消退；血压控制在130-135/80-85mmHg；24小时超滤量稳定在[XXX]ml左右。
3. 心理状态：患者能主动与护士交流透析感受，焦虑自评量表（SAS）评分从58分降至40分（无焦虑）。
4. 知识掌握：患者及家属能独立完成腹透操作，正确回答感染预防、饮食控制的问题（如“腹透液浑浊怎么办？”“每日盐摄入量多少？”）。
5. 营养状况：血清白蛋白升至33g/L，食欲改善，每日蛋白质摄入约60g（符合1.2g/kg体重标准）。
（二）长期评价（出院1个月后随访）
1. 患者居家透析操作规范，未再出现腹透液浑浊或感染症状。
2. 透析充分性达标（KT/V 1.3，CCr 62L/周·1.73m²）。
3. 血清白蛋白升至35g/L，营养状况良好。
4. 患者能自主管理饮食与饮水，体重稳定在干体重±0.5kg范围内。
七、出院指导与随访计划
（一）出院指导
1. 操作与护理：
o 每日用紫外线灯消毒透析操作区30分钟（操作前1小时）；透析用物（如止血钳、纱布）每周高压灭菌1次。
o 每月更换腹透管连接短管1次，避免重复使用一次性用品（如碘伏帽）。
2. 饮食与运动：
o 继续坚持低盐、优质高蛋白饮食，避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆）；若出现乏力、心慌，及时监测血钾。
o 适当运动：每日散步30分钟，避免剧烈运动（如跑步、举重），防止腹透管脱出。
3. 应急处理：
o 若出现以下情况，立即就医：
§ 腹透液浑浊、腹痛、发热（体温>38℃）；
§ 出口处红肿、渗液、流脓；
§ 导管脱出、断裂或漏液；
§ 体重1天内增加≥1kg，或呼吸困难、胸闷。
（二）随访计划
随访时间
随访内容
出院后1周
电话随访：了解腹透操作情况、超滤量、有无感染症状；指导调整饮食与药物
出院后2周
门诊随访：复查血常规、血生化、腹透液常规；评估导管出口处情况
出院后1个月
门诊随访：复查透析充分性（KT/V、CCr）、营养指标（血清白蛋白、血红蛋白）；调整透析方案
长期随访
每月门诊随访1次，每3个月复查一次腹膜功能；每年评估一次是否需要调整透析方式
八、护理小结
本个案通过针对腹膜透析患者的感染预防、体液管理、心理支持及健康教育，有效控制了患者的腹透相关性腹膜炎，改善了体液平衡与营养状况，提升了患者的自我管理能力。护理过程中，需重点关注操作规范性与感染预防，同时兼顾患者的心理需求与长期生活质量。通过个性化的护理计划与持续的随访指导，可帮助腹膜透析患者实现安全、有效的居家治疗，延缓病情进展。
护理记录者：[护士姓名]
记录时间：[YYYY年MM月DD日]