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针推康复科静疗个案护理
一、个案基本信息
患者姓名：李某
性别：女
年龄：68岁
入院时间：2025年10月15日
主诉：右侧肢体活动不利伴言语不清2个月，右上肢静脉穿刺部位反复红肿疼痛1周。
现病史：患者2个月前突发脑梗死，遗留右侧肢体肌力3级、言语欠流利，长期卧床。1周前因“肺部感染”在外院行右上肢外周静脉输液（输注抗生素），穿刺部位出现红肿、疼痛，局部皮温升高，自行热敷后症状加重，遂转入我院针推康复科进一步治疗。
既往史：高血压病史10年，糖尿病病史8年，无药物过敏史。
护理诊断：①静脉炎（2级）：与外周静脉反复穿刺、高渗药物刺激有关；②肢体活动障碍：与脑梗死后遗症有关；③感染风险：与静脉炎、长期卧床有关。
二、静疗护理评估
（一）静脉通路评估
1. 穿刺部位：右上肢前臂掌侧，可见2cm×3cm红肿区域，触痛明显，沿血管走向可触及条索状硬结，无渗液或破溃。
2. 静脉条件：患者长期卧床，外周静脉弹性差、管腔狭窄，右上肢因活动障碍致静脉回流不畅，左侧肢体需预留功能锻炼空间，静脉选择受限。
3. 治疗需求：需长期输注营养支持药物（如氨基酸、脂肪乳）及改善循环药物，药物渗透压较高（如20%甘露醇），外周静脉难以耐受。
（二）全身状况评估
1. 基础疾病：糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖8.5mmol/L），高血糖可加重血管内皮损伤，延缓静脉炎愈合；高血压病史导致血管弹性进一步下降。
2. 营养状况：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在低蛋白血症，皮肤黏膜修复能力减弱。
3. 活动能力：右侧肢体肌力3级，需依赖他人协助翻身，易导致静脉通路受压或移位。
三、静疗护理计划与实施
（一）静脉通路选择与建立
根据《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T 433-2013），结合患者情况，选择超声引导下右侧贵要静脉PICC置管：
· 置管理由：PICC导管长度可达上腔静脉，血流速度快，能有效稀释高渗药物，减少血管刺激；置管后可长期使用（最长1年），避免反复穿刺损伤外周静脉。
· 操作过程：2025年10月16日，在超声引导下定位右侧贵要静脉，测量置管长度（从穿刺点至右胸锁关节再向下至第三肋间，共42cm），严格无菌操作（铺无菌巾单、消毒范围15cm×15cm），采用塞丁格技术置入4Fr PICC导管，尖端位于上腔静脉下段，X线确认位置正确后固定。
（二）静脉炎护理干预
针对患者右上肢外周静脉炎，实施**“湿敷-理疗-功能锻炼”三联护理**：
1. 局部湿敷：每日用50%硫酸镁溶液浸湿纱布湿敷红肿部位，每次20分钟，2次/日。硫酸镁可通过高渗作用减轻局部组织水肿，促进炎症消退。
2. 物理治疗：每日使用红外线照射穿刺部位，距离30-50cm，每次15分钟，1次/日，促进局部血液循环，加速硬结吸收。
3. 功能锻炼：指导患者在康复师协助下进行右上肢被动屈伸运动，每次10分钟，3次/日，避免静脉血栓形成，同时减轻静脉回流压力。
（三）PICC导管维护
1. 日常维护：
o 冲封管：采用“脉冲式冲管+正压封管”技术，每次输液前后用10ml生理盐水冲管，输注高渗药物或血制品后立即冲管；封管使用100U/ml肝素盐水5ml，确保导管腔内无残留药物。
o 敷料更换：每周更换无菌透明敷料1次，若敷料潮湿、松动或污染立即更换。更换时从导管远心端向近心端揭开敷料，避免牵拉导管；消毒范围以穿刺点为中心直径15cm，待消毒剂完全干燥后贴上新敷料。
2. 并发症预防：
o 血栓形成：每日观察导管尖端位置（通过X线复查），指导患者避免右侧肢体过度外展或受压，每日测量上臂臂围（若增加2cm以上提示血栓风险），遵医嘱使用低分子肝素钙预防。
o 感染：严格无菌操作，每日观察穿刺点有无渗液、红肿，监测体温变化（若体温＞38.5℃需排查导管相关性感染）。
（四）药物输注护理
1. 药物配伍与输注顺序：高渗药物（如甘露醇）与营养药物（如脂肪乳）分开输注，输注间隔用生理盐水冲管，避免药物相互作用导致沉淀；先输注刺激性小的药物，再输注刺激性大的药物，减少血管刺激。
2. 输注速度控制：根据药物性质调整速度，如甘露醇需快速输注（125ml/30分钟）以发挥脱水作用，而脂肪乳需缓慢输注（500ml/4-6小时）避免静脉炎；使用输液泵精确控制速度，避免速度过快导致循环负荷过重。
四、康复协同护理
针推康复科的核心目标是促进患者功能恢复，静疗护理需与康复治疗协同配合，避免相互干扰：
1. 导管位置与康复动作协调：PICC导管置于右上肢，康复师调整功能锻炼方案，避免右侧肢体过度外展（如肩关节外展不超过90°），防止导管牵拉或脱出；左侧肢体优先进行主动运动，预留右侧肢体康复空间。
2. 针灸与静疗的配合：患者需每日接受右上肢针灸治疗（如曲池、手三里穴位），针灸部位避开导管穿刺点及血管走向，防止针灸导致的局部出血影响导管维护。
3. 体位护理：协助患者采取半卧位（床头抬高30°），促进静脉回流，减少导管受压；翻身时采用“轴式翻身法”，避免牵拉导管，同时按摩受压部位，预防压疮。
五、效果评估与调整
（一）短期效果（1周后）
1. 静脉炎改善：右上肢红肿区域缩小至1cm×1cm，触痛减轻，条索状硬结变软，皮温恢复正常。
2. 导管功能：PICC导管通畅，无回血、堵塞或脱出，输液速度稳定，未出现药物外渗。
3. 全身状况：白蛋白升至34g/L，空腹血糖控制在7.2mmol/L，营养状况改善。
（二）中期效果（2周后）
1. 静脉炎愈合：右上肢穿刺部位红肿完全消退，无硬结或触痛，外周静脉条件有所改善。
2. 康复进展：右侧肢体肌力提升至3+级，可自主完成简单屈伸动作，未对PICC导管造成影响。
3. 并发症预防：上臂臂围无明显变化，体温正常，未发生导管相关性感染或血栓。
（三）护理方案调整
根据评估结果，调整护理措施：
1. 静脉炎症状消退后，停止硫酸镁湿敷，改为每日用温水毛巾热敷右上肢，促进静脉功能恢复。
2. 患者肌力提升后，指导其进行左侧肢体主动运动，同时逐渐增加右侧肢体被动运动强度，避免导管受压的前提下最大化康复效果。
3. 因营养状况改善，减少高渗营养药物输注频率，降低静脉通路负担。
六、出院指导
1. 导管自我维护：指导家属观察导管敷料是否松动，避免牵拉导管；洗澡时使用防水保护套包裹导管部位，避免进水；若出现导管脱出、渗液或发热，立即就医。
2. 康复与静疗配合：出院后继续进行右侧肢体功能锻炼，避免过度用力或外展；定期到医院更换PICC敷料（每周1次），不可自行操作。
3. 随访计划：每周到康复科复查1次，评估导管功能及肢体康复情况；每月复查血常规、凝血功能及血糖，及时调整治疗方案。
七、护理总结
本案例中，针推康复科静疗护理需兼顾**“静脉通路安全”与“康复功能恢复”**两大核心目标。通过选择合适的静脉通路（PICC）、针对性干预静脉炎、协同康复治疗，既解决了患者长期输液的需求，又未影响肢体功能恢复。同时，针对患者基础疾病（糖尿病、高血压）的特点，采取个体化护理措施，有效预防了静疗并发症。本案例提示，针推康复科静疗护理需建立“评估-干预-协同-评估”的闭环模式，将静疗护理融入整体康复计划，才能实现患者的全面康复。
护理反思：对于长期卧床的康复患者，早期评估静脉条件并建立中长期静脉通路（如PICC或输液港）可减少外周静脉损伤；同时，需加强跨学科协作，康复师与护士共同制定护理方案，避免静疗与康复治疗的冲突，提高护理质量。