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昏迷患者首要的护理措施
一、维持呼吸道通畅与呼吸功能稳定
昏迷患者因意识丧失、吞咽反射及咳嗽反射减弱或消失，极易发生呼吸道梗阻，导致缺氧、二氧化碳潴留甚至窒息，这是威胁生命的首要风险。护理措施需围绕保持气道开放、预防误吸、确保有效通气展开：
1. 体位管理与气道开放
· 正确体位：首选侧卧位（尤其昏迷早期或伴呕吐者），床头抬高15°-30°，头偏向一侧，防止舌后坠阻塞气道，同时利于口腔分泌物、呕吐物自然引流。若需平卧位，应将头后仰并托起下颌，必要时放置口咽通气管（适用于舌后坠患者，需注意防止刺激呕吐）。
· 定时翻身拍背：每2小时翻身1次，翻身时配合叩背（手掌呈空心状，从下至上、由外向内轻叩背部），促进痰液松动排出，预防坠积性肺炎。
2. 气道分泌物清除
· 吸痰护理：当患者出现呼吸急促、痰鸣音明显、血氧饱和度下降时，需及时吸痰。操作时严格无菌，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰管插入深度以超越气管导管末端1-2cm为宜，避免过度刺激气道引起痉挛。若患者痰多且黏稠，可遵医嘱给予雾化吸入（如生理盐水+氨溴索）稀释痰液。
· 人工气道管理：对于气管插管或气管切开患者，需妥善固定导管（气管插管固定带松紧以能伸入1指为宜），每日更换固定敷料，观察导管刻度防止移位；定时气囊放气（每4-6小时放气1次，每次5-10分钟），避免气道黏膜受压缺血；严格执行气道湿化（如持续气道湿化器或间断滴入湿化液），防止痰液干结堵塞导管。
3. 呼吸监测与支持
· 持续监测：密切观察呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏，常规监测血氧饱和度（SpO₂），维持SpO₂≥95%。若患者出现呼吸浅慢、发绀、SpO₂下降，需立即查找原因（如气道梗阻、肺不张），必要时行血气分析，了解PaO₂、PaCO₂及酸碱平衡情况。
· 呼吸支持：若患者自主呼吸微弱或消失，需及时行机械通气（如无创呼吸机辅助通气或有创机械通气），根据血气分析结果调整呼吸机参数（如潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度），确保有效通气。
二、循环功能维护与生命体征监测
昏迷患者常因原发病（如颅脑损伤、脑卒中）、感染、脱水等因素导致循环不稳定，需通过严密监测生命体征、维持有效循环血量、预防休克保障器官灌注。
1. 生命体征动态监测
· 核心指标监测：每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，病情稳定后可延长至1-2小时1次。重点关注：
o 血压：维持收缩压90-140mmHg（颅脑损伤患者需根据颅内压调整，避免血压过低导致脑灌注不足），若血压骤降伴心率加快、皮肤湿冷，提示休克可能，需立即补液扩容。
o 心率/心律：正常心率60-100次/分，若出现心动过速（＞120次/分）或心动过缓（＜50次/分），需警惕心律失常、电解质紊乱或颅内压增高（Cushing反应：血压升高、心率减慢、呼吸深慢）。
· 意识与瞳孔监测：意识状态是反映病情变化的重要指标，可通过呼唤、疼痛刺激（如压眶反射）评估；瞳孔需观察大小、形状、对光反射（正常瞳孔直径3-4mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏），若出现瞳孔不等大、对光反射消失，提示颅内压增高或脑疝，需立即报告医生。
2. 循环支持与液体管理
· 静脉通路建立：迅速建立2条以上静脉通路（优选上肢或颈外静脉），用于补液、给药及抢救。若患者需长期输液或输注高渗药物（如甘露醇），建议留置中心静脉导管（如PICC），减少外周静脉损伤。
· 补液原则：根据患者脱水程度、尿量、中心静脉压（CVP）调整补液量及速度。如颅脑损伤患者需控制液体入量（每日1500-2000ml），避免加重脑水肿；休克患者则需快速补液（先晶体后胶体），维持CVP在8-12cmH₂O，尿量≥30ml/h。
三、预防误吸与营养支持
昏迷患者吞咽功能障碍是导致误吸性肺炎、营养不良的主要原因，营养支持不仅关乎患者恢复速度，更影响免疫功能与并发症发生率。
1. 误吸预防
· 进食时机与方式：昏迷早期（发病48小时内）若肠鸣音正常、无消化道出血，可开始肠内营养；若患者存在吞咽反射消失、频繁呕吐或胃肠功能障碍，需延迟进食或改用肠外营养。
· 肠内营养护理：首选鼻胃管或鼻空肠管喂养（鼻空肠管更适合胃动力差、易反流患者）。喂养时需注意：
o 体位：床头抬高30°-45°，喂养后保持该体位30-60分钟，防止反流误吸。
o 喂养速度与量：初始速度为20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，每日总量根据患者体重计算（一般25-30kcal/kg）。
o 观察反应：喂养过程中观察有无腹胀、呕吐、腹泻，定期回抽胃液（若胃液残留量＞150ml，需暂停喂养并通知医生）。
2. 营养支持策略
· 肠内营养制剂选择：根据患者病情选择合适制剂，如：
o 普通型：适用于无特殊疾病的昏迷患者（如整蛋白型肠内营养剂）；
o 高能量型：适用于烧伤、高代谢患者；
o 含膳食纤维型：适用于便秘患者。
· 肠外营养管理：若患者无法耐受肠内营养（如消化道出血、肠梗阻），需给予肠外营养（通过中心静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等）。需严格控制输注速度，监测血糖（维持血糖6-10mmol/L）、电解质及肝肾功能，避免出现高血糖、电解质紊乱等并发症。
四、预防压疮与皮肤黏膜护理
昏迷患者长期卧床、自主活动丧失，局部组织持续受压易导致压疮，同时皮肤黏膜屏障功能下降，易发生感染。
1. 压疮预防与护理
· 减压措施：
o 体位变换：每2小时翻身1次，避免长时间压迫同一部位（如骶尾部、足跟、肩胛部），翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。
o 减压设备：使用气垫床、减压床垫或软枕支撑身体空隙（如踝部、髋部），减轻局部压力。
· 皮肤观察与护理：每日检查皮肤情况，重点关注骨隆突处皮肤颜色、温度、有无红肿或破损。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（避免使用刺激性肥皂），及时更换潮湿床单、衣物。若患者大小便失禁，需使用一次性尿垫，每次排便后用温水清洗会阴部，涂抹护臀膏保护皮肤。
· 营养支持：充足的蛋白质、维生素及微量元素是预防压疮的基础，若患者存在低蛋白血症（白蛋白＜30g/L），需遵医嘱补充白蛋白或加强肠内营养。
2. 口腔与眼部护理
· 口腔护理：每日2次口腔清洁，根据口腔pH值选择护理液（如pH中性用生理盐水，pH偏酸用2%碳酸氢钠溶液）。操作时用压舌板轻轻撑开口腔，避免触及咽喉部引起呕吐，观察口腔黏膜有无溃疡、真菌感染（如白斑），若出现真菌感染需用制霉菌素甘油涂抹。
· 眼部护理：昏迷患者眼睑闭合不全时，易发生角膜干燥、溃疡甚至失明。需每日用生理盐水湿润角膜，涂抹抗生素眼膏（如红霉素眼膏），并用无菌纱布覆盖或佩戴眼罩保护。
五、维持水电解质平衡与内环境稳定
昏迷患者常因呕吐、出汗、利尿剂使用等导致水电解质紊乱，而内环境失衡会加重脑损伤、诱发心律失常，需严密监测与调整。
1. 监测与评估
· 常规监测：每日记录出入量（入量包括静脉输液、肠内营养；出量包括尿量、呕吐物、引流液），维持出入量平衡（成人每日尿量≥1000ml）。
· 实验室检查：定期复查血常规、血生化（电解质、肝肾功能、血糖），重点关注血钾（3.5-5.5mmol/L）、血钠（135-145mmol/L）、血钙（2.1-2.5mmol/L）及血糖水平。
2. 失衡纠正
· 低钾血症：表现为肌无力、心律失常，需遵医嘱补钾（如口服氯化钾或静脉滴注氯化钾），补钾速度不宜过快（＜20mmol/h），浓度不超过0.3%，补钾期间需监测尿量（尿量＜30ml/h时暂停补钾）。
· 高钠血症：常见于脱水或高渗性药物使用（如甘露醇），需限制钠摄入，缓慢补充低渗液体（如0.45%氯化钠溶液），避免血钠下降过快导致脑水肿。
· 高血糖：多见于应激状态或糖尿病患者，需用胰岛素控制血糖（皮下注射或静脉泵入），避免血糖波动过大。
六、预防感染与并发症管理
昏迷患者免疫功能低下，感染是最常见的并发症，其中肺部感染、泌尿系统感染、颅内感染最为多见，需采取综合预防措施。
1. 感染预防
· 无菌操作：所有侵入性操作（如吸痰、导尿、静脉穿刺）均需严格无菌，避免交叉感染。
· 泌尿系统护理：留置导尿管患者需每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口，每周更换导尿管1次，引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流。若患者病情稳定，应尽早拔除导尿管，鼓励自主排尿。
· 环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次（每次30分钟），定期空气消毒（如紫外线照射），限制探视人员，避免交叉感染。
2. 并发症监测
· 肺部感染：观察体温、咳嗽、咳痰情况，定期复查胸片，若出现发热、白细胞升高、咳黄痰，需及时留取痰标本做细菌培养，遵医嘱使用抗生素。
· 颅内感染：若患者出现高热、头痛（可表现为烦躁不安）、颈项强直，需警惕颅内感染，及时行腰椎穿刺检查脑脊液。
七、康复护理与功能维持
昏迷患者长期卧床易导致肌肉萎缩、关节挛缩、深静脉血栓（DVT），早期康复干预可促进神经功能恢复，减少后遗症。
1. 肢体功能锻炼
· 被动运动：每日进行2-3次肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转（每个关节活动10-15次），重点预防肩手综合征（如保持腕关节背伸、手指伸展）、足下垂（可使用足托固定踝关节于功能位）。
· 体位摆放：保持肢体功能位，如：
o 上肢：肩关节外展50°、内旋15°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°；
o 下肢：髋关节伸直，膝关节微屈（5°-10°），踝关节背伸90°。
2. 深静脉血栓预防
· 物理预防：使用间歇充气加压装置（每4小时1次，每次30分钟）或穿弹力袜，促进下肢静脉回流。
· 药物预防：若患者无出血风险，可遵医嘱给予低分子肝素皮下注射，预防DVT发生。同时观察下肢有无肿胀、疼痛，定期测量腿围（双侧对比），若出现异常及时行下肢血管超声检查。
八、病情观察与记录
昏迷患者病情变化迅速，细致的观察与准确记录是及时发现病情恶化的关键，需重点关注以下内容：
1. 意识状态评估
· 采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识：包括睁眼反应（4分）、语言反应（5分）、运动反应（6分），总分3-15分（3-8分为重度昏迷，9-12分为中度昏迷，13-15分为轻度昏迷）。若GCS评分下降2分以上，提示病情加重，需立即报告医生。
2. 瞳孔与神经系统体征
· 观察瞳孔大小、形状、对光反射（如双侧瞳孔不等大，提示脑疝可能），同时注意有无抽搐、癫痫发作（需记录发作时间、持续时长、抽搐部位），有无偏瘫、病理征阳性（如巴宾斯基征）。
3. 记录内容
· 详细记录生命体征、意识状态、瞳孔变化、出入量、用药情况及护理操作（如吸痰、翻身、喂养），为医生调整治疗方案提供依据。
九、心理护理与家属支持
昏迷患者虽意识丧失，但家属的心理状态直接影响患者的护理质量与预后，需给予家属心理支持与护理指导。
1. 家属沟通
· 定期向家属告知患者病情进展（如意识变化、并发症情况），用通俗易懂的语言解释治疗与护理措施（如“今天患者GCS评分从8分升到9分，说明意识有轻微好转”），缓解家属焦虑情绪。
· 鼓励家属参与护理（如协助翻身、按摩肢体），增强家属的信心与参与感。
2. 长期护理指导
· 若患者转入康复期或居家护理，需指导家属掌握基本护理技能（如鼻饲喂养、皮肤清洁、被动运动），告知常见并发症的识别方法（如压疮早期皮肤发红需及时处理），并定期随访。
结语
昏迷患者的护理是一项系统、持续的工作，需围绕“维持生命体征稳定、预防并发症、促进功能恢复”三大核心目标，采取多维度、个体化的护理措施。护理人员需具备高度的责任心、敏锐的观察力与扎实的专业技能，通过细致的护理干预，为患者争取苏醒机会，降低致残率与死亡率，提高生存质量。