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气管插管患者的护理措施
气管插管是临床抢救和治疗呼吸衰竭、气道梗阻等危重症患者的重要手段，通过将特制的气管导管经口或鼻插入气管内，建立人工气道以保证气道通畅、改善通气和氧合。然而，气管插管作为一种有创操作，若护理不当易引发多种并发症，严重影响患者预后。因此，对气管插管患者实施科学、全面的护理措施至关重要。
一、气管插管的固定与气道通畅管理
（一）气管插管的固定
气管插管的妥善固定是防止导管移位、脱出的关键。临床上常用的固定方法有胶布固定法和固定带固定法。胶布固定法适用于经口气管插管患者，操作时需先清洁患者面部皮肤，将两条长约20cm的宽胶布分别从患者一侧面颊部开始，绕过导管后交叉固定于另一侧面颊部，注意胶布的粘性要适中，避免损伤皮肤。固定带固定法则更适用于经鼻气管插管患者，将固定带绕过患者头部，在颈后打结固定，松紧度以能容纳一指为宜，防止过紧影响头部血液循环或过松导致导管移位。同时，需每班记录气管插管的深度，经口插管者应记录门齿处的刻度，经鼻插管者记录鼻孔处的刻度，以便及时发现导管移位情况。
（二）气道湿化
正常情况下，人体呼吸道黏膜可对吸入气体进行加温、加湿，而气管插管患者失去了这一自然湿化功能，干燥的气体易损伤气道黏膜，导致痰液黏稠、结痂，甚至堵塞气道。因此，气道湿化是气管插管护理的重要环节。常用的湿化方法有以下几种：
· 加热湿化器湿化：将无菌蒸馏水或生理盐水加入加热湿化器中，通过调节温度使吸入气体的温度维持在32-35℃，相对湿度达到100%。这种方法湿化效果好，但需注意定期更换湿化器中的水，防止细菌滋生。
· 气道内滴注湿化：用注射器抽取无菌生理盐水，每隔1-2小时向气道内缓慢滴注2-5ml，也可根据患者痰液的黏稠度调整滴注频率和量。滴注时需将患者头部稍向后仰，避免药液流入肺内引起呛咳。
· 雾化吸入湿化：将湿化液放入雾化器中，通过氧气驱动或压缩空气驱动产生雾滴，使药物和湿化液同时进入气道。雾化吸入不仅能湿化气道，还可起到稀释痰液、抗炎、解痉等作用，常用的雾化药物有生理盐水、氨溴索、沙丁胺醇等。
（三）吸痰护理
吸痰是保持气道通畅的重要措施，但频繁吸痰或吸痰操作不当易损伤气道黏膜，引起感染、出血等并发症。因此，吸痰时需严格掌握指征，当患者出现咳嗽、呼吸急促、听诊肺部有湿啰音、气道压力升高、血氧饱和度下降等情况时，应及时吸痰。吸痰操作应遵循无菌原则，使用一次性吸痰管，吸痰前先给予患者高浓度氧气吸入1-2分钟，以提高患者的氧储备。吸痰时动作要轻柔、迅速，避免在气道内反复提插，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰管的选择应根据气管插管的内径而定，一般吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，以防止吸痰时气道堵塞。吸痰后再次给予高浓度氧气吸入，观察患者的生命体征和血氧饱和度变化，记录痰液的颜色、性质和量。
二、机械通气参数的监测与调整
（一）呼吸模式的选择
机械通气的呼吸模式较多，常用的有控制通气（CV）、辅助通气（AV）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）等。选择合适的呼吸模式需根据患者的病情、自主呼吸能力等因素综合考虑。对于呼吸中枢严重抑制、无自主呼吸的患者，宜选择控制通气模式，由呼吸机完全控制患者的呼吸频率、潮气量等参数。对于有一定自主呼吸能力的患者，可选择辅助通气或同步间歇指令通气模式，呼吸机根据患者的自主呼吸触发通气，以减轻患者的呼吸做功。压力支持通气则常用于呼吸机撤离前的过渡，通过设定一定的压力支持水平，帮助患者克服气道阻力，逐渐锻炼自主呼吸能力。
（二）通气参数的监测与调整
机械通气过程中，需密切监测患者的呼吸频率、潮气量、气道压力、血氧饱和度等参数，并根据监测结果及时调整通气参数。
· 呼吸频率：成人一般设置为12-20次/分，儿童根据年龄适当增加。若患者呼吸频率过快，可适当增加潮气量或降低呼吸频率；若呼吸频率过慢，则需警惕呼吸中枢抑制。
· 潮气量：一般按体重计算，成人设置为6-10ml/kg，儿童为8-12ml/kg。潮气量过大易导致肺损伤，过小则无法保证有效的通气和氧合。
· 气道压力：包括峰压、平台压和呼气末正压（PEEP）。峰压一般不超过35cmH₂O，平台压不超过30cmH₂O，若气道压力过高，需检查是否存在气道梗阻、导管移位等情况。PEEP的设置需根据患者的氧合情况而定，一般为5-15cmH₂O，适当的PEEP可防止肺泡萎陷，改善氧合，但过高的PEEP易导致气压伤和循环功能障碍。
· 血氧饱和度：正常情况下应维持在95%以上，若血氧饱和度低于90%，需及时调整吸氧浓度、PEEP等参数，必要时进行血气分析检查，根据血气结果调整通气方案。
三、并发症的预防与护理
（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）
VAP是气管插管患者最常见的并发症之一，指患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，其发病率和病死率均较高。预防VAP的护理措施主要包括：
· 严格无菌操作：吸痰时应严格遵守无菌原则，使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手，避免交叉感染。
· 口腔护理：每日进行2-3次口腔护理，可使用生理盐水或氯己定溶液擦拭口腔，减少口腔细菌定植。对于经口气管插管患者，可使用牙垫保护牙齿，防止牙齿损伤和口腔黏膜受压。
· 体位管理：无禁忌证的患者应保持床头抬高30-45°，以减少胃内容物反流和误吸的风险。
· 定期更换呼吸机管路：呼吸机管路一般每周更换1次，若管路被污染或破损应及时更换。同时，需定期排空集水杯中的冷凝水，避免冷凝水倒流进入气道。
· 早期肠内营养：尽早给予患者肠内营养支持，可保护胃肠道黏膜屏障，减少细菌移位，降低VAP的发生率。
（二）气道黏膜损伤
气管插管的导管材质、插管时间过长、吸痰操作不当等因素均可导致气道黏膜损伤。预防气道黏膜损伤的护理措施有：
· 选择合适的导管：根据患者的年龄、性别、气道情况选择合适型号的气管导管，避免导管过粗或过细。
· 控制插管时间：一般经口气管插管的留置时间不宜超过72小时，经鼻气管插管的留置时间可适当延长，但也不宜超过1周。若患者病情需要长期机械通气，应尽早考虑气管切开。
· 规范吸痰操作：吸痰时动作要轻柔，避免反复提插吸痰管，吸痰管的外径不宜超过气管插管内径的1/2，吸痰负压一般设置为成人40-53.3kPa，儿童33.3-40kPa，避免负压过大损伤气道黏膜。
（三）气压伤
气压伤是由于机械通气时气道压力过高或潮气量过大导致肺泡破裂引起的，常见的有气胸、纵隔气肿等。预防气压伤的护理措施包括：
· 合理设置通气参数：避免潮气量过大和气道压力过高，严格控制峰压和平台压在安全范围内。
· 密切观察病情变化：若患者突然出现呼吸困难、胸痛、皮下气肿等症状，应警惕气压伤的发生，及时进行胸部X线检查，明确诊断并采取相应的治疗措施。
四、心理护理与舒适护理
（一）心理护理
气管插管患者由于无法说话、活动受限、环境陌生等因素，易产生恐惧、焦虑、烦躁等不良情绪，这些情绪不仅会影响患者的治疗依从性，还可能导致心率加快、血压升高等生理反应，加重病情。因此，心理护理对于气管插管患者至关重要。护理人员应多与患者沟通交流，通过手势、表情、文字等方式了解患者的需求和感受，给予患者心理支持和安慰。向患者解释气管插管的目的、重要性和注意事项，让患者了解治疗过程，增强治疗信心。同时，为患者创造安静、舒适的治疗环境，减少不必要的刺激，让患者感受到关爱和尊重。
（二）舒适护理
舒适护理是指通过对患者的生理、心理、社会等方面进行全面护理，提高患者的舒适度和生活质量。对于气管插管患者，舒适护理的措施主要有：
· 体位护理：定时为患者翻身、拍背，一般每2小时翻身1次，翻身时注意保护气管插管，避免导管移位。可根据患者的病情和舒适度调整体位，如半坐卧位、侧卧位等，以减轻患者的疲劳和不适。
· 皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是受压部位，如骶尾部、足跟部等，可使用气垫床或减压贴预防压疮的发生。
· 疼痛护理：气管插管和机械通气可能会给患者带来一定的疼痛，护理人员应评估患者的疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物，缓解患者的疼痛。
· 环境护理：保持病房内空气清新、温度适宜（一般为22-24℃）、湿度适中（50%-60%），定期进行空气消毒，减少噪音和光线刺激，为患者创造良好的休息环境。
五、拔管后的护理
当患者病情稳定、自主呼吸能力恢复、氧合良好时，可考虑拔除气管插管。拔管前需做好充分的准备工作，包括评估患者的拔管指征、准备好吸氧装置、吸痰设备、急救药品等。拔管时先吸净气道内和口腔内的分泌物，然后放掉气管插管气囊内的气体，迅速拔除导管。拔管后应密切观察患者的生命体征、呼吸情况、血氧饱和度等，给予患者面罩吸氧或鼻导管吸氧，鼓励患者咳嗽、咳痰，保持气道通畅。同时，需继续做好口腔护理、体位护理等，防止并发症的发生。
总之，气管插管患者的护理是一项复杂而细致的工作，需要护理人员具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。通过实施科学、全面的护理措施，可有效预防并发症的发生，提高患者的治疗效果和生活质量，促进患者早日康复。