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吞咽肌无力护理措施
一、吞咽功能评估：护理干预的基础
吞咽肌无力患者的护理需建立在精准评估之上，通过系统化评估明确吞咽障碍的类型、程度及风险，为后续干预提供依据。
（一）基础评估内容
1. 病史采集
详细询问患者吞咽困难的起病时间、进展速度、诱发因素（如进食固体/液体时症状差异）、伴随症状（如呛咳、声音嘶哑、体重下降），以及基础疾病史（如脑卒中、帕金森病、重症肌无力、多发性硬化等）。例如，脑卒中患者常因皮质脑干束损伤导致吞咽肌群协调性下降，而重症肌无力患者则表现为晨轻暮重的波动性吞咽无力。
2. 临床观察
重点观察患者进食时的表现：
o 口腔期：是否存在流涎、食物残留于颊部、咀嚼缓慢或无力；
o 咽期：吞咽启动延迟（液体或食物入口后3秒以上才开始吞咽）、吞咽时咳嗽或呛咳、吞咽后声音嘶哑或“湿嗓音”；
o 食管期：吞咽后胸骨后疼痛、食物反流、反复嗳气。
此外，需关注患者的营养状态（如皮肤弹性、体重变化）和呼吸道症状（如反复肺炎、发热），以判断是否存在误吸风险。
（二）标准化评估工具
为提高评估准确性，临床常用以下工具：
· 洼田饮水试验：让患者饮用30ml温水，观察其吞咽过程及反应，将吞咽功能分为5级（1级为正常，5级为严重障碍）。例如，3级表现为“能1次饮完，但有呛咳”，提示中度吞咽障碍；
· 反复唾液吞咽试验：让患者反复吞咽唾液，观察30秒内吞咽次数及喉结运动。正常成人≥5次，若＜3次提示吞咽肌群肌力减弱；
· 纤维内镜吞咽功能检查（FEES）：通过鼻腔插入内镜，直接观察咽喉部结构及食物通过情况，明确是否存在食物残留、误吸及气道保护能力；
· 视频荧光吞咽造影（VFSS）：让患者吞咽含钡剂的食物，通过X线动态观察吞咽各期的运动，精准定位障碍部位（如口腔残留、咽期滞留、食管上括约肌功能异常）。
二、饮食管理：降低误吸风险与保障营养
饮食调整是吞咽肌无力患者护理的核心，需在“安全进食”与“营养充足”之间找到平衡。
（一）食物性状选择
根据吞咽障碍程度，将食物调整为易吞咽、不易误吸的性状，常见分类如下：
食物类型
特点
适用人群
示例
流质食物
均匀、无颗粒、易流动
轻度吞咽障碍（能吞咽液体）
米汤、稀藕粉、过滤后的果汁
半流质食物
糊状、有一定稠度、无需咀嚼
中度吞咽障碍
米糊、菜泥、酸奶、婴儿辅食
软食
质地软、易咀嚼、不易松散
轻度至中度吞咽障碍
煮软的面条、土豆泥、鱼肉泥
稠厚流质
通过增稠剂调整至“蜂蜜状”或“布丁状”
液体误吸高风险患者
稠厚牛奶、稠厚果汁（使用淀粉/黄原胶增稠）
注意事项：避免给予黏性强（如汤圆、年糕）、松散易碎（如饼干、坚果）或混合性状（如带汤的米饭）的食物，此类食物易残留于咽喉部或引发呛咳。
（二）进食技巧指导
正确的进食方式可显著降低误吸风险，需指导患者及家属掌握以下技巧：
1. 体位调整
o 首选坐位（上半身与地面呈90°），若无法坐起，可采用半卧位（床头抬高30°~45°），并将患者头部前屈（“ chin-tuck”姿势，即下巴贴近胸部），此姿势可缩小气道入口，减少食物进入气管的风险；
o 偏瘫患者需将头部偏向健侧，使食物流向健侧咽喉部，避免残留于患侧。
2. 进食速度与量
o 小口慢咽，每次喂食量以5~10ml为宜（约1汤匙），待患者完全吞咽后再喂下一口；
o 避免催促患者，若患者出现疲劳、咳嗽或呼吸急促，应立即停止进食，休息片刻后再尝试。
3. 吞咽辅助动作
o 空吞咽与交互吞咽：每吞咽2~3口食物后，做1次空吞咽（不进食时吞咽），或饮少量水（如5ml），以清除咽喉部残留食物；
o 用力吞咽：吞咽时收缩咽喉部肌肉，增强吞咽力量，适用于咽期肌无力患者；
o 点头样吞咽：吞咽时头部先后仰（使食物到达咽喉部），再前屈（促进吞咽完成），帮助食物通过食管上括约肌。
（三）营养支持策略
吞咽肌无力患者常因进食困难导致营养不良，需定期评估营养状态（如体重指数BMI、血清白蛋白、血红蛋白），并采取以下措施：
1. 口服营养补充（ONS）：若日常饮食无法满足需求，可给予高热量、高蛋白的营养制剂（如肠内营养乳剂），根据患者吞咽能力调整制剂稠度；
2. 管饲喂养：若患者存在严重吞咽障碍（如洼田饮水试验4~5级）或反复误吸，需尽早留置胃管或经皮内镜下胃造瘘管（PEG），通过管饲提供营养。管饲时需注意：
o 每次喂食前确认胃管位置（回抽胃液，观察颜色与pH值）；
o 喂食速度不宜过快（每小时100~150ml），喂食后保持半卧位30~60分钟，防止反流误吸；
o 定期评估吞咽功能，若功能改善可尝试经口进食，逐渐过渡至拔管。
三、口腔护理：预防感染与维持吞咽功能
吞咽肌无力患者常因口腔内食物残留、唾液分泌减少或咳嗽反射减弱，导致口腔细菌滋生，增加肺部感染风险。因此，口腔护理是不可或缺的环节。
（一）日常口腔清洁
1. 清洁频率：每日至少2次（晨起、睡前），进食后需额外清洁口腔；
2. 清洁方法：
o 意识清醒患者：指导其用软毛牙刷刷牙（包括牙齿内外侧、牙龈、舌面），刷牙后用温水漱口；若患者无法自行刷牙，家属或护士需协助完成；
o 意识障碍或严重吞咽障碍患者：使用口腔护理包（含棉球、生理盐水、压舌板），用棉球蘸生理盐水擦拭口腔黏膜、牙龈、舌面及咽喉部，注意避免刺激咽喉引发呕吐；
o 佩戴义齿者：需取下义齿，用牙刷清洁义齿表面及牙龈，夜间将义齿浸泡于清水中。
（二）特殊口腔问题处理
· 口腔干燥：因唾液分泌减少（如药物副作用、脱水）导致吞咽困难加重时，可使用人工唾液喷雾或含服柠檬片（刺激唾液分泌），同时鼓励患者少量多次饮水（若吞咽能力允许）；
· 口腔感染：若出现口腔溃疡、真菌感染（如鹅口疮，表现为口腔黏膜白色斑块），需遵医嘱使用药物（如口腔溃疡散、制霉菌素甘油），并增加口腔清洁频率；
· 食物残留：进食后若患者咽喉部有食物残留，可指导其做“清嗓动作”（轻轻咳嗽）或用棉签蘸生理盐水轻柔擦拭咽喉部，必要时通过吸引器清除残留食物。
四、康复训练：改善吞咽肌群功能
通过针对性康复训练，可增强吞咽肌群的肌力、协调性及气道保护能力，促进吞咽功能恢复。训练需遵循“循序渐进、个体化”原则，由康复师或护士指导实施。
（一）基础训练：增强肌群肌力
1. 口腔肌群训练
o 唇肌训练：让患者做“噘嘴-微笑”动作（反复收缩嘴唇）、用嘴唇夹住压舌板并坚持5~10秒、用吸管吸食稠厚液体（增强唇闭合力量）；
o 舌肌训练：指导患者将舌伸出，向左右两侧摆动（各10次）、用舌顶抵上腭或面颊（每次坚持5秒）、舌尖舔食嘴角的食物残渣（模拟进食时舌的运动）；
o 颊肌训练：让患者鼓腮（如吹气球）并坚持10秒，然后轻轻呼气，或用手轻压面颊，抵抗颊肌收缩。
2. 咽喉肌群训练
o 吞咽动作训练：让患者做空吞咽动作（不进食时吞咽唾液），每次训练10~15次，每日3~4组，以增强吞咽反射的敏感性；
o 声门上吞咽训练：指导患者在吞咽前深吸一口气，然后屏住呼吸，吞咽时保持屏气状态，吞咽后用力咳嗽。此动作可关闭声门，防止食物进入气管，适用于咽期吞咽障碍患者；
o 门德尔松手法：吞咽时用手轻轻上抬患者的喉结（甲状软骨），并保持3~5秒，帮助食管上括约肌开放，促进食物通过食管，适用于食管期吞咽障碍患者。
（二）进阶训练：模拟进食场景
当患者基础肌力改善后，可进行进食模拟训练，逐步过渡至正常饮食：
· 冷刺激训练：用冰冻的棉棒蘸生理盐水，轻轻刺激患者的软腭、舌根及咽喉部，每次刺激后让患者做吞咽动作。冷刺激可兴奋吞咽反射，提高吞咽启动速度；
· 食物吞咽训练：从少量、稠厚的食物开始（如1/4汤匙米糊），让患者在正确体位下吞咽，吞咽后观察是否有呛咳或残留，逐渐增加食物量及种类（如从米糊过渡至软饭）；
· 协调性训练：让患者交替吞咽固体和液体食物（如先吃一口蛋糕，再喝一口水），训练吞咽肌群的协调性，减少食物残留。
五、误吸预防与处理：降低并发症风险
误吸是吞咽肌无力患者最严重的并发症之一，可导致吸入性肺炎、窒息甚至死亡，需重点预防并及时处理。
（一）误吸的高危因素
需警惕以下情况：
· 患者意识障碍（如昏迷、嗜睡）；
· 吞咽功能评估为重度障碍（洼田饮水试验4~5级）；
· 进食时体位不当（如平卧位进食）；
· 食物性状不合适（如给予流质食物给液体误吸高风险患者）；
· 进食时分心（如看电视、聊天）或进食速度过快。
（二）误吸的预防措施
1. 环境与体位管理
o 进食环境需安静，避免分散患者注意力；
o 严格遵循体位要求：坐位或半卧位进食，进食后保持该体位30~60分钟，避免立即平卧；
o 对于长期卧床患者，每2小时翻身一次，翻身前先吸净口腔分泌物，防止分泌物反流误吸。
2. 进食过程监护
o 喂食者需密切观察患者的表情、呼吸及吞咽动作，若出现呛咳、呼吸急促、面色发绀等情况，应立即停止喂食；
o 避免在患者情绪激动、疲劳或咳嗽时进食；
o 对于使用管饲的患者，需控制喂食速度（每小时100~150ml），喂食前确认胃管位置，喂食后用温水冲洗胃管，防止食物残留堵塞。
（三）误吸的紧急处理
若患者发生误吸，需立即采取以下措施：
1. 停止进食：让患者保持坐位或半卧位，避免平卧（防止食物进一步进入气管）；
2. 促进咳嗽：鼓励患者用力咳嗽，将气道内的食物咳出；若患者无法自行咳嗽，可轻拍其背部（从下往上、从外向内），帮助排出异物；
3. 清除口腔异物：用手指缠绕纱布，轻轻清除患者口腔内的残留食物，避免用手直接抠挖（防止异物深入气道）；
4. 吸氧与呼救：若患者出现面色发绀、呼吸困难、意识丧失，需立即给予吸氧（若有条件），并拨打急救电话，同时进行海姆立克急救法（针对成人：站在患者背后，双手环抱其腰部，拇指顶住患者上腹部，快速向上冲击，直至异物排出）；
5. 后续观察：误吸后需密切观察患者的体温、呼吸及肺部体征（如听诊是否有湿啰音），若出现发热、咳嗽、咳痰等症状，提示可能发生吸入性肺炎，需及时就医。
六、心理护理与健康教育：提升患者依从性
吞咽肌无力患者常因进食困难、恐惧误吸而产生焦虑、抑郁情绪，影响康复效果。同时，患者及家属对疾病的认知不足也可能导致护理不当，因此心理护理与健康教育至关重要。
（一）心理护理
1. 情绪支持
o 倾听患者的感受：鼓励患者表达进食时的恐惧、无助等情绪，给予共情与安慰（如“我理解你现在进食时很担心呛咳，我们会一起想办法帮你改善”）；
o 增强信心：向患者介绍成功康复的案例，让其了解吞咽功能通过训练可以改善，增强治疗依从性；
o 营造轻松的进食氛围：进食时多与患者沟通积极话题，避免谈论“呛咳”“误吸”等负面词汇，减轻患者心理压力。
2. 应对焦虑的技巧
o 深呼吸训练：指导患者在进食前进行深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），缓解紧张情绪；
o 渐进式肌肉放松：让患者从脚部开始，逐渐放松全身肌肉，帮助减轻焦虑；
o 若患者焦虑情绪严重，需及时联系心理医生，必要时遵医嘱使用抗焦虑药物。
（二）健康教育
1. 疾病知识普及
o 向患者及家属讲解吞咽肌无力的病因（如脑卒中、重症肌无力）、吞咽障碍的表现及并发症（误吸、营养不良、肺炎），让其认识到护理的重要性；
o 解释各项评估与治疗的目的：如“洼田饮水试验是为了判断你的吞咽能力，帮助我们选择合适的食物”“康复训练可以增强你的吞咽肌肉力量，让你慢慢恢复正常进食”。
2. 家庭护理指导
o 饮食指导：教会家属如何根据患者的吞咽能力调整食物性状（如使用增稠剂）、掌握正确的喂食技巧（体位、速度、量）；
o 口腔护理：演示如何协助患者清洁口腔，特别是咽喉部的清洁方法；
o 康复训练：指导家属掌握基础的康复训练动作（如唇肌训练、空吞咽训练），并制定训练计划（如每日3次，每次20分钟）；
o 应急处理：教会家属识别误吸的表现及紧急处理方法（如拍背、海姆立克急救法），并告知何时需就医（如发热、呼吸困难、意识改变）。
3. 定期随访
指导患者定期到医院复查吞咽功能（如每月1次），根据康复情况调整护理方案；若患者出现吞咽困难加重、体重下降、反复肺炎等情况，需及时就诊。
七、总结
吞咽肌无力的护理是一项系统工程，需涵盖评估-饮食-康复-预防-心理等多个维度。通过精准的吞咽功能评估，制定个体化的饮食方案与康复训练计划，严格预防误吸并发症，同时关注患者的心理状态与家属的健康教育，才能有效改善患者的吞咽功能，提高生活质量，降低并发症风险。护理过程中需强调“循序渐进、耐心细致”，鼓励患者积极参与康复，家属密切配合，共同促进患者康复。