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骶尾部压疮的个案护理
一、病例基本情况
患者张女士，68岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月余，骶尾部皮肤破溃1周”入院。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年，长期卧床，生活完全不能自理。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。骶尾部可见一约4cm×5cm的皮肤破溃，创面基底呈暗红色，有少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，触痛明显。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，血红蛋白95g/L，白蛋白30g/L。
二、护理评估
（一）压疮分期评估
根据《压疮预防和治疗临床实践指南》，结合患者创面情况，该压疮属于Ⅱ期压疮，表现为部分皮层缺失，真皮层暴露，创面基底呈粉红色或红色，可能伴有水疱、渗液或表皮脱落。
（二）危险因素评估
1. 内在因素
· 感觉障碍：脑梗死导致右侧肢体偏瘫，患者对骶尾部受压的感知能力下降，无法及时调整体位。
· 营养不良：患者长期卧床，食欲减退，加上糖尿病影响，导致蛋白质、维生素等营养物质摄入不足，白蛋白水平偏低，影响皮肤修复能力。
· 年龄因素：老年患者皮肤弹性差、皮下脂肪减少，皮肤屏障功能减弱，更容易发生压疮。
2. 外在因素
· 压力因素：患者长期卧床，骶尾部持续受压，局部组织缺血缺氧，导致皮肤及皮下组织损伤。
· 摩擦力和剪切力：翻身时操作不当、床单不平整等因素，会增加骶尾部皮肤的摩擦力和剪切力，加重皮肤损伤。
· 潮湿环境：患者因尿失禁，骶尾部皮肤长期处于潮湿状态，容易滋生细菌，引发感染。
三、护理诊断
1. 皮肤完整性受损：与长期卧床、局部受压、营养不良等因素有关。
2. 有感染的危险：与创面暴露、渗液增多、机体抵抗力下降等因素有关。
3. 营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、糖尿病影响等因素有关。
4. 自理能力缺陷：与右侧肢体偏瘫有关。
四、护理目标
1. 患者骶尾部压疮创面逐渐愈合，无感染迹象。
2. 患者营养状况得到改善，白蛋白水平恢复正常。
3. 患者及家属掌握压疮预防和护理的相关知识，能够积极配合护理工作。
4. 患者自理能力得到一定程度的恢复，提高生活质量。
五、护理措施
（一）创面护理
1. 创面清洁：每日用生理盐水清洁创面，去除表面的坏死组织和渗液，保持创面清洁。
2. 敷料选择：根据创面情况选择合适的敷料。对于Ⅱ期压疮，可使用水胶体敷料或泡沫敷料，促进创面愈合。水胶体敷料具有自溶性清创作用，能够吸收渗液，保持创面湿润，促进肉芽组织生长；泡沫敷料具有良好的透气性和吸水性，能够减轻局部压力，减少摩擦力和剪切力。
3. 换药频率：根据敷料的吸收情况和创面渗液量决定换药频率。一般情况下，水胶体敷料每3-5天更换一次，泡沫敷料每5-7天更换一次。如果敷料被渗液浸透或出现松动，应及时更换。
4. 感染预防：密切观察创面情况，如发现创面红肿加重、渗液增多、出现异味等感染迹象，应及时报告医生，并遵医嘱使用抗生素治疗。同时，保持创面周围皮肤清洁干燥，避免交叉感染。
（二）体位管理
1. 翻身频率：每2小时翻身一次，避免骶尾部持续受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。
2. 体位选择：采取仰卧位、侧卧位、俯卧位交替的方式，减轻骶尾部的压力。侧卧位时，可在患者背部、臀部、腿部等部位放置软枕，保持身体呈30°角，避免皮肤直接接触床面。
3. 使用减压设备：为患者使用气垫床，通过交替充气和放气，减轻局部压力，改善血液循环。同时，在骶尾部放置减压垫，进一步减轻压力。
（三）营养支持
1. 饮食指导：根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食方案。鼓励患者多摄入富含蛋白质、维生素、矿物质等营养物质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。对于糖尿病患者，应注意控制碳水化合物的摄入量，避免血糖升高。
2. 营养补充：如果患者通过饮食无法满足营养需求，可遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，补充蛋白质、维生素等营养物质，改善营养状况。
3. 血糖控制：密切监测患者的血糖变化，遵医嘱使用降糖药物或胰岛素，将血糖控制在正常范围内，减少高血糖对皮肤修复的影响。
（四）健康教育
1. 患者及家属教育：向患者及家属讲解压疮的发生原因、预防措施和护理方法，提高他们对压疮的认识和重视程度。指导家属正确协助患者翻身、清洁皮肤、更换敷料等，确保护理措施的落实。
2. 康复训练指导：指导患者进行适当的康复训练，如肢体功能锻炼、翻身训练等，提高患者的自理能力，减少卧床时间，降低压疮的发生风险。
3. 心理护理：关注患者的心理状态，鼓励患者积极面对疾病，增强治疗信心。同时，与家属沟通，给予患者更多的关心和支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪。
六、护理效果评价
经过2周的精心护理，患者骶尾部压疮创面明显缩小，基底肉芽组织生长良好，渗液减少，周围皮肤红肿消退。患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L，血糖控制在正常范围内。患者及家属掌握了压疮预防和护理的相关知识，能够积极配合护理工作。患者的自理能力有所恢复，能够在他人协助下进行翻身等简单动作。
七、护理体会
骶尾部压疮是长期卧床患者常见的并发症之一，不仅会增加患者的痛苦，还会延长住院时间，增加医疗费用。因此，对于长期卧床患者，应加强压疮的预防和护理工作。在护理过程中，要密切观察患者的病情变化，及时评估压疮风险，采取有效的护理措施，如创面护理、体位管理、营养支持、健康教育等，促进压疮愈合，提高患者的生活质量。同时，要加强与患者及家属的沟通，取得他们的理解和配合，共同做好压疮的预防和护理工作。
通过本次个案护理，我们深刻体会到，压疮的护理需要医护人员、患者及家属的共同努力。只有制定科学合理的护理方案，并严格落实各项护理措施，才能有效预防和治疗压疮，提高患者的护理质量。