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压疮评估及护理措施
一、压疮的定义与病理机制
压疮，又称压力性损伤，是指皮肤或皮下组织由于长期受压（通常超过2小时）导致局部血液循环障碍，组织缺氧、缺血、营养不良而引起的皮肤破损和坏死。其核心病理机制在于压力、摩擦力、剪切力三者的共同作用：
· 压力：身体局部组织持续承受超过毛细血管平均压（约32mmHg）的压力时，毛细血管血流受阻，组织供氧和营养中断，代谢废物堆积，最终导致细胞坏死。
· 摩擦力：皮肤与床单、衣物等表面发生相对移动时产生的机械力，可破坏皮肤角质层，降低皮肤屏障功能，增加感染风险。
· 剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行产生的力，常见于患者半坐卧位时身体下滑，导致深层组织（如肌肉、筋膜）与骨骼分离，进一步加重血液循环障碍。
此外，潮湿环境（如汗液、尿液浸渍）会软化皮肤角质层，使皮肤更易受外力损伤；营养不良（如低蛋白血症、贫血）则延缓组织修复，降低皮肤抵抗力。压疮好发于骨隆突处，如骶尾部、足跟、坐骨结节、股骨大转子等，这些部位缺乏脂肪和肌肉缓冲，压力集中且血液循环较差。
二、压疮的分级与临床表现
根据国际压疮防治指南（NPUAP/EPUAP），压疮分为6期（含不可分期压疮和深部组织损伤），各期临床表现具有明显差异：
分级
临床表现
典型特征
1期（淤血红润期）
局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，与周围皮肤界限清晰，可能伴有疼痛、麻木或温度改变
皮肤未破损，红斑持续超过30分钟不消退
2期（炎性浸润期）
皮肤破损，表现为浅表性溃疡（如水疱、表皮脱落），基底呈粉红色，无坏死组织
溃疡深度不超过真皮层，疼痛明显
3期（浅度溃疡期）
溃疡深入皮下组织，基底呈红色或粉红色，可见黄色腐肉或渗出液，边缘可能卷起
深度可达筋膜层，但未穿透肌肉或骨骼
4期（深度溃疡期）
溃疡穿透皮下组织和筋膜，累及肌肉、骨骼或肌腱，基底可见坏死组织（黑色或褐色），可能伴有窦道、脓肿
组织损伤严重，易合并感染
不可分期压疮
溃疡表面覆盖黑色、黄色或灰色的腐肉或焦痂，无法判断基底组织损伤深度
需去除腐肉后才能明确分期
深部组织损伤期
局部皮肤完整，但出现紫色或暗红色的局限性变色，或伴有水疱、硬结，触诊时温度较周围组织低
提示深层组织已坏死，易进展为3期或4期压疮
三、压疮的评估方法与工具
准确评估是预防和治疗压疮的关键，评估内容包括风险因素、皮肤状况、伤口情况三个维度，常用工具如下：
1. 风险评估工具
· Braden量表：目前临床应用最广泛的工具，从6个维度评分（感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力），总分6~23分，≤12分提示高风险，需立即采取预防措施。
· Norton量表：适用于老年患者，从5个维度评分（身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况），总分5~20分，≤14分提示高风险。
2. 皮肤评估
· 全身评估：每日检查骨隆突处皮肤，重点关注颜色、温度、湿度、完整性及有无疼痛或麻木；对于失禁患者，需检查会阴部、臀部皮肤是否存在浸渍。
· 局部评估：若发现红斑或破损，需记录部位、大小（长×宽×深，以厘米为单位）、颜色、渗出液性质（如浆液性、脓性）、有无异味及周围组织反应（如红肿、硬结）。
3. 伤口评估
· 渗液量：分为少量（渗液覆盖≤25%敷料）、中量（25%~75%敷料）、大量（≥75%敷料），渗液过多易导致皮肤浸渍，过少则不利于伤口愈合。
· 坏死组织：根据颜色分为黑色（焦痂）、黄色（腐肉）、绿色（感染性腐肉），需通过清创去除坏死组织以促进肉芽生长。
· 肉芽组织：健康的肉芽组织呈鲜红色、颗粒状，触之易出血；若肉芽苍白、水肿或出现纤维化，则提示营养不良或感染。
四、压疮的预防措施
压疮的预防远胜于治疗，核心原则是减轻压力、减少摩擦力和剪切力、保持皮肤完整性、改善全身状况，具体措施如下：
1. 体位管理
· 定时翻身：每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。翻身顺序可采用“左侧卧→仰卧→右侧卧→俯卧”循环，俯卧位需注意保护胸部和面部（垫软枕）。
· 体位支撑：使用软枕、泡沫垫、气垫床等辅助工具，将身体空隙处垫起，避免骨隆突处直接受压。例如：
o 仰卧位时，在足跟处垫软枕，使足跟悬空；在膝关节下垫薄枕，减轻腰部压力。
o 侧卧位时，在背部、腰部、膝关节之间垫软枕，保持身体呈30°倾斜，避免90°侧卧（增加髋部压力）。
· 避免局部长期受压：禁止患者长时间保持同一姿势，如久坐时提醒患者每30分钟活动一次臀部，使用轮椅的患者需在轮椅上放置减压坐垫。
2. 皮肤护理
· 保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤（避免使用刺激性肥皂），及时擦干汗液、尿液或粪便，更换潮湿的床单和衣物。对于失禁患者，可使用皮肤保护剂（如凡士林、氧化锌软膏）保护皮肤屏障。
· 避免摩擦力和剪切力：患者翻身或移动时，先将身体抬起再移动，避免皮肤与床单摩擦；半坐卧位时，床头抬高角度不超过30°（防止身体下滑产生剪切力），同时在臀部下方垫防滑垫。
· 营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬果等，必要时补充白蛋白、维生素C和锌制剂，以促进皮肤修复和组织再生。
3. 环境与设备管理
· 使用减压设备：根据患者风险等级选择合适的减压工具，如：
o 低风险患者：普通海绵床垫；
o 中风险患者：交替压力气垫床（通过周期性充气/放气改变压力分布）；
o 高风险患者：持续低压气垫床或悬浮床（减少局部压力至20mmHg以下）。
· 保持床单位整洁：床单需平整、无皱褶、无碎屑，避免硬物（如别针、纽扣）直接接触皮肤。
五、压疮的护理措施
一旦发生压疮，需根据分期采取针对性护理措施，核心目标是控制感染、促进肉芽生长、加速伤口愈合。
1. 1期压疮护理
· 解除压力：每1小时翻身1次，避免患处继续受压；使用减压垫（如泡沫垫）减轻局部压力。
· 改善血液循环：用温水毛巾轻轻擦拭患处，避免按摩（按摩可能加重组织损伤）；可局部使用透明贴或水胶体敷料，保护皮肤并促进红斑消退。
· 观察病情：每日观察红斑颜色变化，若红斑加重或出现水疱，需及时调整护理方案。
2. 2期压疮护理
· 保护创面：对于未破损的水疱（直径＜2cm），可使用透明贴覆盖，避免摩擦破裂；若水疱直径＞2cm或已破损，需用无菌注射器抽出液体（保留水疱皮），然后用生理盐水清洁创面，覆盖水胶体敷料（如安普贴），促进表皮再生。
· 避免感染：保持创面干燥清洁，每日更换敷料1次（若渗液较多则增加更换频率）；若创面出现红肿、渗液增多，需及时送检分泌物，排除感染。
3期与4期压疮护理
· 清创处理：去除坏死组织是促进愈合的关键。对于黑色焦痂，可使用水凝胶敷料（如清创胶）软化焦痂，待其松动后用无菌剪刀剪除；对于黄色腐肉，可采用机械清创（如生理盐水冲洗）或酶学清创（如胶原酶软膏）。
· 创面换药：根据创面情况选择合适的敷料：
o 渗液较多时：使用泡沫敷料（如优格）吸收渗液，保持创面湿润；
o 肉芽生长期：使用水胶体敷料或藻酸盐敷料（如藻酸钙），提供湿润环境，促进肉芽生长；
o 感染创面：使用含银敷料（如银离子泡沫敷料）抗感染，或根据药敏试验结果局部使用抗生素软膏。
· 控制感染：若创面出现脓性渗液、异味或周围皮肤红肿，需遵医嘱口服或静脉使用抗生素；定期采集分泌物做细菌培养，调整抗感染方案。
· 营养支持：给予高蛋白（每日1.2~1.5g/kg体重）、高维生素饮食，必要时静脉输注白蛋白或复方氨基酸，改善患者营养状况。
4. 不可分期与深部组织损伤期护理
· 去除覆盖物：对于覆盖焦痂的不可分期压疮，需先清除焦痂，明确创面深度后再进行分期护理；对于深部组织损伤，需密切观察皮肤颜色变化，若出现破损，及时按3期或4期压疮处理。
· 减压与固定：使用悬浮床或持续低压气垫床，避免患处受压；对于足跟等易活动部位，用绷带或夹板固定，减少摩擦和剪切力。
六、压疮的并发症与预防
压疮若未及时处理，易引发严重并发症，其中最常见的是感染（如蜂窝织炎、骨髓炎、败血症），此外还可能导致慢性伤口不愈合、皮肤癌（长期不愈的创面可能发生鳞状细胞癌）等。预防并发症的关键措施包括：
· 严格无菌操作：换药时戴无菌手套，使用无菌器械和敷料，避免交叉感染。
· 密切观察病情：每日监测患者体温、白细胞计数，若出现发热、寒战或创面红肿加重，需立即报告医生。
· 早期干预：对于深度压疮，及时进行外科清创或皮瓣移植术，缩短愈合时间，减少并发症风险。
七、压疮护理的健康教育
压疮的防治需要患者、家属与医护人员的共同参与，健康教育的核心内容包括：
· 患者与家属培训：讲解压疮的成因、预防方法（如翻身技巧、皮肤清洁）和早期识别要点（如红斑、水疱），指导家属协助患者进行体位管理。
· 自我管理指导：鼓励患者主动参与护理，如定时变换体位、保持皮肤干燥、合理饮食；对于长期卧床患者，指导其进行床上肢体活动（如抬腿、翻身），促进血液循环。
· 定期随访：出院后定期复查，评估压疮愈合情况，调整护理方案，避免复发。
八、总结
压疮是长期卧床患者常见的并发症，其防治的核心在于**“预防为主，早期干预”**。通过科学的风险评估、规范的体位管理、细致的皮肤护理和针对性的伤口治疗，可有效降低压疮发生率，促进压疮愈合。医护人员需熟练掌握压疮的分级标准和护理措施，同时加强患者与家属的健康教育，形成全方位的防治体系，提高患者的生活质量。