慢性肾脏病的营养治疗完整版.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,慢性肾脏病与营养治疗,肾脏是,第二颗心脏,垃圾车,废品回收站,肾脏的结构,外形,:,两个、蚕豆状、拳头大小,位置,：腹膜后脊柱两侧,结构：,肾皮质,肾髓质,肾盂,输尿管,肾动脉,肾静脉,肾脏的微细结构,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏过滤生成尿液的基本单位，,200,万,潜力巨大，但受损后很难再生,肾脏能为我们做什么,?,排,出,药物,排,出,代谢废物,调控血压,平衡水分及电解质,分泌,激素,灭活胰,岛素,调控血液,pH,合成红,细胞,生成素,合成肾素,维生素,D3,慢性肾功能衰竭,肾脏的生理功能丧失,无法清除废物,(,蛋白质,),无法调节体内的水和盐分,无法产生和分解某些激素,由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失,50%,以上,如果肾单位,(,肾小球,),破坏，则肾功能一般不再能恢复；,进行性恶化，不可逆转,慢性肾功能衰竭,1970,年的患病率,1998,年的患病率,300,500/10,6,1100-1300/10,6,在人类死亡原因中的位置：第,5,9,位,慢性肾脏病的病因,肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,其它,消化系统,:,厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡,血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常,心血管系统：心肌损害，高血压,+,水潴留,心衰,神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状,皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤,骨骼系统：继发性甲旁亢，肾性骨病,其它,:,水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡,慢性肾脏病临床症状,营养代谢紊乱,蛋白质代谢紊乱：,蛋白质营养不良，必需氨基酸（,EAA,）少，,非必需氨基酸（,NEAA,）多,糖代谢紊乱：,胰岛素抵抗，糖耐量降低,高脂血症：,以甘油三脂升高为主,慢性肾脏病的分期,I,期,(,肾功能不全代偿期,),分期,肾功能丢失,8.0,毫克,/,分升,表现,慢性肾脏病的分期,治疗措施,加速肾衰进展的因素,疾病的分期与治疗,营养治疗,必要性,营养不良的危害,营养治疗的目的,高蛋白饮食：,1.2,克,/,公斤体重,/,天,营养不良：,尿毒症毒素：如甲状旁腺素,持续蛋白尿,代谢性酸中毒,(,血液或体内酸性增高,),血酯高,有哪些因素可加速肾衰进展,危险因素！,慢性肾衰患者受损的肾功能,肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素,毒素在体内蓄积,导致自体中毒,(,尿毒症,/,代谢性酸中毒,),限制蛋白,高蛋白加速肾脏损害,慢性肾脏病的治疗,III,期,II,期,替代治疗：,血液透析,(,人工肾,),腹膜透析,肾移植,IV,期,(,尿毒症期,),保守治疗：,营养治疗,调节水,盐代谢,降压和其它对症治疗,I,期,治疗,分期,营养治疗的必要性,改善营养不良状况,延缓肾脏病进展,减轻尿毒症症状,提高生存率,营养治疗,慢性肾脏病营养不良发生率,慢性肾功能不全代偿期 无统计数据,慢性肾功能不全失代偿期,10,40%,腹膜透析患者,18,56%:,重度,8%,；轻、中度,32.6%,血液透析患者 轻度,45%,；中度,21%,；重度,10%,营养不良的危害,增加住院率，延长住院日,临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发,肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低,1g,死亡相对危险性增加,0.4,伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏,GFR,下降和肾血流量下降,晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及,心输出量下降,肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,营养不良,GFR,下降,透析不充分,RBF,下降,残余肾功能下降,营养治疗的作用机理,提供优质蛋白,(,少而精,),减少肾单位负担,减轻蛋白尿。,改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢,减少酸性代谢产物,缓解酸血症,提供,酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,透析前低蛋白饮食的益处,酸中毒缓解,减少酸性物质产生,肾衰进展速度减慢,减轻肾脏工作负担,骨病等并发症得到防治,减少磷的摄入,尿毒症症状减轻,减少蛋白质代谢废物,益处,作用,营养治疗中的误区,过分限制蛋白质，带来营养不良,滥用静脉氨基酸，带来严重副作用,对热卡的摄入重视不够,慢性肾脏病的药物治疗,限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸,控制血压：,ACEI,、,AIIB,、钙离子拮抗剂等,免疫调节：干扰素、白细胞介素,-2,纠正肾性贫血：,EPO,其他对症药物：,避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹,林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等,营养治疗的药物,酮 酸,必需氨基酸,蛋白质代谢途径（1）,食物蛋白,机体蛋白,未利用的,氨基酸,蛋白质代谢途径（2）,未利用的,氨基酸,碳的骨架,被氧化,(,燃烧,),氮以尿素的,形式排除,低蛋白饮食+必需氨基酸,食物蛋白,+,EAA,机体蛋白,未使用的,氨基酸,低蛋白饮食+酮酸,食物蛋白,+,酮酸,未使用的,酮酸,机体蛋白,开同,的成分,开同的组成,Aimmermann,配方，专门为肾,衰患者设计的独特配方,酮 酸 必 需 氨 基 酸,-,酮异亮氨酸,67 mg L-,赖氨酸,75 mg,-,酮亮氨酸,101 mg L-,苏氨酸,53 mg,-,酮苯丙氨酸,68 mg L-,色氨酸,23 mg,-,酮缬氨酸,86 mg L-,组氨酸,38 mg,-,羟蛋氨酸,59 mg L-,酪氨酸,30 mg,钙盐,50 mg,总氮量,36 mg,开同,的作用,酮酸,结合氨基,(,体内废物,),合成必需氨基酸,(,人体必需营养,),酮酸,氨基,(,含氮废物,),转氨酶,氨基酸,(,营养,),开同复方,-,酮酸与必需氨基酸的区别,改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位,不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过,效果显著弱于开同,配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析,无,高效补钙，防治肾性骨病,无,结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒症病人症状,含氮量高，肾脏的负担重,酮酸含,氮量低,肾脏的负担轻,肾病氨基酸,开同,MDRD,研究,研究背景：,研究结果：,美国国立卫生院主持，历时六年，观察,840,例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案,在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少,0.2,克，肾功能下降速度减慢,29%,，且营养状况保持良好。,同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢,Clin.Nephrol,1998;50,273,MDRD,研究再分析结果,综合分析研究,研究背景：,研究结果：,Pedrini,医生等综合分析了欧美,5,个不同的研究共,1413,例病人,应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了,33%,。,糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了,44%,限蛋白饮食肾病进展的作用,危险性,研究,Ihle et al.,Rosman et al.,Locatelli et al.,Williams et al.,Klahr et al.,总计,时间,1989,1989,1991,1991,1994,病例数,64,248,456,60,585,1413,支持,LPD,支持普通饮食,0.1 0.2 0.5 2 5 10,检查须知,衡量肾功能的指标,营养状态的评估,衡量肾功能的指标,GFR,CCr,Cr,BUN,营养状态的评估,人体测量,生化指标,其他：,膳食调查,机体组成测定,免疫功能的测定,理想体重：身高,-105cm,体重指数：体重,(kg),身高,(m,2,),28,（肥胖）,人体测量,体重指数,人体测量,肱三头肌皮褶厚度,方法,:,正常值,:,判定,:,在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约,2,厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。,女性,15.3 mm,男性,8.3 mm,营养正常,90%,以上,轻度消耗,80-90%,中度消耗,60-80%,重度消耗,60%,以下,肥胖 超过正常值,20%,以上,人体测量,上臂肌围,意义,正常值,评价,标准,较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于,28g/L,时，,87%,患者的上臂肌围将缩小，故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。,男性,25.3cm;,女性,23.2cm,营养正常,标准值,90%,轻度消耗,80-90%,中度消耗,60-80%,重度消耗,60%,以下,MAMC,（,cm,）,=MAC-3.14TSF,人体测量,体重丢失率,体重丢失率,=(,原体重,-,现体重,)/,原体重,100%,评价标准,(,无水肿状态下,):,体重丢失,1,周内,2%,1,月内,5%,3,月内,7.5%,6,月内,10%,意义 均存在蛋白质,-,热能营养不良,人体测量,人体测量的特点,优点,缺点,方法简易、安全、无创伤性,检测值经标准化后准确性高,可用于鉴别轻、中重度营养不良,可作为筛查营养不良的高危人群,灵敏度低，不易早期发现营养不良,不能明确营养素的缺乏种类,个体差异较大,最常用的指标，是营养状况的关键参数；,与患者的死亡率及营养状态密切相关,半衰期,18-20,天,主要在肠道及血管内皮代谢,欠敏感、影响因素多：,人体测量,白蛋白,(Albumin),前白蛋白,生化指标,转铁蛋白,血生化检测指标的特点,优点,缺点,白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好,前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良,检测数值准确性高,需抽血检测,受影响因素较多,不能全面反映患者营养状况,饮食指南,慢 性 肾 脏 病,非透析病人营养治疗原则,低蛋白饮食：,0.3,0.8,克,/,公斤体重,/,天,(,体重,60,公斤,)20,50,克,/,天,(0.4,1,两,),蛋白,摄入足够的热量：,30,35,大卡,/,公斤体重,/,天,(,体重,60,公斤,)1800,2100,千卡,/,天,碳水化合物：,67%,脂肪：,30%,蛋白质：,3%,低磷饮食：,5-7,毫克,/,公斤体重,/,(,体重,60,公斤,)300-420,毫克,/,天,控制水，盐分,(,钾，钠,),的摄入,液体：尿量,+500,毫升,钠：,1800,2300,毫克,/,天,钾：,1200,1600,毫克,/,天,非透析病人营养治疗原则,非透析病人营养治疗原则,补充营养成分：,复方,-,酮酸,(,开同,),钙,维生素,D,铁,12,片,/,天,0.5,1.0,克,/,天,1000,国际单位,/,天,10,15,毫克,/,天,膳食的选择及制备,蛋白质,功用：,代谢：,种类：,来源：,机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗,摄取 吸收 合成,-,分解 排泄,（食物）（肠道）（肝脏）（肾脏）,20,种氨基酸,必需氨基酸（,EAA,）,非必需氨基酸,动物蛋白（含有较多,EAA,，高生物效价）,植物蛋白,膳食的选择及制备,蛋白质,低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量,提高优质蛋白质的比例（占,50-70%,），而,限制主食中植物蛋白质的入量。,膳食的选择及制备,蛋白质,可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米,优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬,果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也,属于优质蛋白质）。,含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山,药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等,进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加,热能，满足身体基本需要,GFR 20-50ml/,分 建议低蛋白饮食,0.5-0.6,克,/kg/,日,应摄入高生物效价蛋白,添加,-,酮酸（开同）,GFR 30-35Kcal/Kg/d,（,4,）膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整,（钾、钠、镁、铁、钙、磷），维生素供给充足,（,5,）水分：根据尿量多少决定,（,6,）补充,-,酮酸类似物，每,5Kg,体重,1,片,执行,LPD,方案的步骤,男性，,56,岁，身高,170,厘米，体重,55,公斤，职业，会计。,诊断为慢性肾脏病,IV,期，血肌酐,2.6-4.5mg/dl,，尿素氮,35-50mg/dl,，按计划进行,LPD,营养治疗,170,105=65,（公斤）实际体重,55,公斤，低于标准体重的,18,，接近消瘦,该患者每日应摄入蛋白质的标准为,650.6,39g,其中优质蛋白质应占,60,70,，约为,23,28g,，其余由植物蛋白提供,计算每日所需总热量,根据该患者体态和活动强度,:,每日应摄入热能标准为,35,千卡,/,公斤体重,*/,日。,则全天所需总热量：,6535,2275,千卡,*,：,这里所指的公斤体重为上述计算后得出的,标准体重,，而不是自己的,实际体重。,成人慢性肾脏病患者每日热能供给量（千卡,/,公斤标准体重）,劳动（活动）强度 消瘦 理想 肥胖,轻体力活动（如坐式工作,日常生活）,35-38 30-35 25-30,休息状态（如卧床）,30-35 25-30 20-25,应用食品交换份安排一日三餐,食品交换份：,将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，,所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。,食品交换份的应用将大大丰富日常生活，并使食谱设计趋于简单化，更便于执行,计算食品交换份份数：,227590,25,份，用食品交换份法计划食谱,食品交换份,使用特点,易于达到平衡：,只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食。,便于了解和控制总热能,：除了谷类食物外，每份所含热能均约为,90,千卡，便于快速估算每日摄取多少热能、蛋白质。,做到食品多样化,应用食品交换份，同类食品可以互换,同类食品当营养素结构相似时，也可以互换,能量从哪来,糖,类,2.,脂肪,3.,蛋白质,主,要,食,物,米饭,面,面包,蛋糕,蔬菜,水果,色拉油,猪油,奶油,酪梨,腰果,核桃,猪牛羊肉,鸡肉,鱼肉,海鲜,蛋,豆制品,能量有多高？,200,千,卡,280,千,卡,60,千,卡,60,千,卡,等值谷薯类交换表（,1/2,份）,蛋白质,2,克，碳水化合物,20,克，热量,90,千卡,等值蔬菜类交换表,供蛋白质,3-5,克，碳水化合物,17,克，热量,90,千卡,等值水果类交换表,供蛋白质,1,克，碳水化合物,21,克，热量,90,千卡,等值肉蛋类食品交换表,供蛋白质,9,克，脂肪,6,克，热量,90,千卡,等值大豆食品交换表,供蛋白质,9,克，脂肪,4,克，碳水化合物,4,克，热量,90,千卡,等值奶类食品交换表,供蛋白质,5,克，脂肪,5,克，碳水化合物,6,克，热量,90,千卡,等值油脂类食品交换表,供脂肪,10,克（坚果类含蛋白质,4,克）热量,90,千卡,一份蛋白质含有,7,克,各食物蛋白质含量,一碗饭,6,克,四片,面包,10,克,一碗蔬菜,1,克,一两肉,7,克,一颗蛋,7,克,二平匙肉丝、绞肉,7,克,板豆腐,7,克,240cc,豆浆,7,克,240cc,牛奶,8,克,一份蛋白质概算法,一碗 饭、面,一两 肉,(,家畜,),、鸡鸭,(,家禽,),、鱼,(,海鲜,),一杯 豆浆、鲜奶,一个 鸡蛋、田字豆腐,1,匙 吻鱼、小鱼干,2,匙 肉丝、绞肉,2,碗 稀饭,4,片,面包,小麦淀粉饮食的制作与应用,淀粉类食物仅含极少量蛋白质，但提供机体所需能量,使用,麦淀粉,制作的各类食品,感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供,使用,麦淀粉,制作的各类食品,感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供,让患者坚持,LPD,的管理,讲解,LPD,的重要意义及注意事项,根据个体饮食习惯制定个性化食谱,讲授食品交换份的原则和应用方法,指导麦淀粉食品制作，尽量满足受试者口感，保证食品多样化,加强营养摄入监控,指导患者填写饮食日记,饮食日记的记录时间及填写方法,计算、分析、评价饮食日记,对依从性好的受试者给予表扬及鼓励,对依从性较差者及时纠正饮食偏差,电话随访，进行饮食指导,24,小时膳食回顾表格,LPD,安排示范,快算蛋白质小窍门,膳食要求,40g,蛋白质；,1600Kcal,50-70%,来源于优质蛋白：,0.70 x 40=28 g,（肉蛋奶类,),28g=3-4,份肉蛋奶类,(1,份,=7-9 g,蛋白质,),40-28=12g,来自非优质蛋白,(,淀粉,主食，蔬菜，水果,),8g,来自谷类,=2,份（,2,两）谷类交换份,3g,来自蔬菜,=1,份蔬菜,(500 g),1g,来自水果,=1,个（,200g,）,(1,份,=1 g,蛋白质,),总蛋白质,=40 g,剩余热能：,3-4,份淀粉（,3-4,两）,+,植物油,30g,1,1,0,1,1,1,0.5,0.5,1,1,1,40g,蛋白质,(1500-1600,千卡,),3,0,1.5,1.5,谷薯类,肉蛋类,蔬菜类,水果,淀粉,油脂,食物类别,早,午,晚,1,1,1,份数,2,0,3,3,奶类,1,1,专用主食粉米,（麦淀粉的工业产品）,成分：小麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、,麦芽糊精等。,适宜制作发面类主食,饺子面条专用主食粉,食用方法：,1,水饺：取饺子粉，加水和成面团，和普通面粉一样包饺子，水煮。,2,蒸饺：用开水烫面，再揉入生面，像普通饺子一样煮熟。,3,锅贴：同水饺，包好后，在锅中用油煎熟。,食用方法：,和普通面粉做面条的方法相同，可以做成汤面、捞面、凉面、炒面等。,应用辅助工具做好,LPD,宣传资料,食物模型,营养计算器,食物量具,营养配餐称,食谱书籍与光盘,食物模型海报,食物量具,食品称,40,套早餐,+,中餐,+,晚餐,简单组合了解蛋白质摄入,详细原材料,+,烹调方法，更加实用,标注蛋白质、热量，便于膳食回顾的执行,慢性肾脏病患者食谱书,推荐食谱,计算每日蛋白质,+,能量需要量,计算,GFR/Ccr,推荐每日食谱（一周）,配合食品交换份，方便调整食谱,计算,DPI/PCR/PNA,了解氮平衡,输入个人数据，推算应摄入营养量，写出推荐食谱和推荐交换份，安排,1,周三餐,愿所有肾脏病患者享受幸福生活,营养早餐,丰富午餐,清淡晚餐,吃,=,健康,+,快乐,了解疾病预防与治疗,重塑健康快乐的生活,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,