建设工程监理规范表格(规范新表).doc

表格填写说明

《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）适用于新建、扩建、改建建设工程监理与相关服务活动，本规范2014年3月1日开始实施，根据《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）规定，表A为监理单位用表，表B为施工单位报审、报验用表，表C为通用表。
目 录

表A.0.1 总监理工程师任命书 3
表A.0.2 工程开工令 4
表A.0.3 监理通知单 5
表A.0.4 监理报告 6
表A.0.5 工程暂停令 7
表A.0.6 旁站记录 8
表A.0.7 工程复工令 9
表A.0.8 工程款支付证书 10
表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 11
表B.0.2 工程开工报审表 12
表B.0.3 工程复工报审表 13
表B.0.4 分包单位资格报审表 14
表B.0.5 施工控制测量成果报验表 15
表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表 16
表B.0.7 报审、报验表 17
表B.0.8 分部工程报验表 18
表B.0.9 监理通知回复单 19
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表 20
表B.0.11 工程款支付申请表 21
表B.0.12 施工进度计划报审表 22
表B.0.13 费用索赔报审表 23
表B.0.14 工程临时/最终延期报审表 24
表C.0.1 工作联系单 25
表C.0.2 工程变更单 26
表C.0.3 索赔意向通知书 27

表A.0.1 总监理工程师任命书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.2 工程开工令
工程名称：海花岛1#岛C区会议中心、七星半岛酒店地基处理工程（原软基处理区域） 编号：
致： 深圳市工勘岩土集团有限公司 （施工单位）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 2015 年 12 月 4 日。
附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.3 监理通知单
工程名称：中国海南海花岛2号岛首二期主体及配套建设工程 编号：
致： 中国建筑第四工程局有限公司： （施工项目经理部）
事由： 关于防雷引下线焊接质量问题
内容： 经我部工程师现场检查发现，首二期二标段124#四层墙柱防雷引下线焊接质量问题如下：
1、焊接长度不足10cm。 图纸规定：单面焊接长度至少钢筋直径的12倍，双面焊为钢筋直径的6倍。
2、焊接不饱满。
3、漏焊：只焊接Φ14mm的两根引下线。图纸规定: 大于或者等于Φ16mm的焊接两根，小于Φ16mm的焊接四根。

附件一

责令贵司对防雷引下线进行整改，费用由贵司自理。
贵司负责提出整改措施，报监理工程师审核，但不能解除贵部对所提措施应承担的义务。
上述整改内容必须于 2016 年 12月 8日前整改完成，报我部工程师复查合格后，填写《整改通知单回复单》报监理工程师。

项目监理机构（盖章）：
总/专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.4 监理报告
工程名称： 编号：
致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。

附件：□监理通知
□工程暂停令
□其他

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

表A.0.5 工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：

: 项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.6 旁站记录
工程名称： 编号：
旁站的关键部位、
关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）：
年 月 日

注：本表一式一份，项目监理机构留存。
表A.0.7 工程复工令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程停工令》，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。

附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.8 工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付款项共计（大写） （小写： ）。

其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：

附件：1.工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.2 工程开工报审表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。

附件：证明文件资料

施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.3 工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工的 部位（工序）已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附件：证明文件资料

施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合 计

附件：1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4.施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附件：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）：
项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检验合格。现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1.工程材料、构配件或设备清单
2.质量证明文件
3.自检结果

施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.7 报审、报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

表B.0.8 分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。

附件： 分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）：
项目技术负责人（签字）：
年 月 日
验收意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.9 监理通知回复单
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附件：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师/专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1.工程质量验收报告
2.工程功能检验资料

施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11 工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共（大写） （小写： ），请予以审核。
附件：
□已完成工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应支持性证明文件

施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：
1．施工单位应得款为：
2．本期应扣款为：
3．本其应付款为：
附件：相应支持性材料
专业监理工程师(签字)：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
审批意见：

建设单位(盖章)：
建设单位代表(签字)：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。

附件：□施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师(签字)：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13 费用索赔报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件：□索赔金额计算
□证明材料

施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：

附件：□索赔审查报告

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.14 工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同 （条款），由于
原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。

附件：
1.工程延期依据及工期计算
2.证明材料

施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：
□同意工程临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。

目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表C.0.1 工作联系单
工程名称：关于海花岛2号岛工地视频监控系统 编号：
致：上海昂泰兰捷尔信息科技股份有限公司
事由：由于台风破坏的工地视频监控系统的线路及设备的需重新维修
内容：
由于2016年10月18日莎莉台风造成的海花岛2号岛的工地视频监控系统的部分线路和设备遭破坏，视频无信号、无图像等故障。为了使我司的视频监控设备系统能正常运转，我司要求贵公司尽快安排相关工程人员维修遭台风破坏的工地视频监控设备。由此产生的相关费用，我司工程师会根据现场维修的实际工程量给予确认。

发文单位（盖章）：
负责人（签字）：
年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表C.0.2 工程变更单
工程名称： 编号：
致：
由于 原因，
兹提出 工程变更，请予以审批。

附件：
□变更内容
□变更设计图
□相关会议纪要
□其他

变更提出单位(盖章)：
负责人(签字)：
年 月 日
工程量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：

设计单位（盖章）：
设计负责人（签字）：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：

建设单位（盖章）：
负责人（签字）：
填报说明：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

表C.0.3 索赔意向通知书
工程名称： 编号：
致：
根据施工合同 （条款）的约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。

附件：索赔事件资料

提出单位（盖章）：
负责人（签字）：
年 月 日