妊娠合并血液系统疾病文档.ppt

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g/l,重度,：,小于、等于,60g/l,（八版）,轻度：,小于,110g/l,、大于,60g/l,贫血的红细胞形态分类,MCV:,红细胞平均体积,;,MCHC:,红细胞平均血红蛋白浓度,贫血对孕妇及胎儿的影响,重度贫血心肌缺氧 贫血性心脏病,胎盘缺氧 妊娠期高血压及妊高性心脏病,严重贫血对失血耐受性降低，失血,400-500ml,即可发生死亡,贫血产妇易发生胎膜早破、产褥感染,易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎,临产后胎儿窘迫发生率可达,35.6%,新生儿窒息,缺血缺氧性脑病增多,妊娠期贫血的分类,缺铁性贫血 iron deficiency anemia,(小细胞低色素性贫血)95%,再生障碍性性贫血 aplstic anemia,（再障）0.3-0.8,巨幼细胞贫血 megaloblastic anemia,(大细胞正色素性贫血)0.7%,（一）缺铁性贫血,妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的95%,。,病因,：,1.,妊娠期铁需求量增加,；,每ml血液含有0.5mg铁，妊娠期血容量增加1450ml,需增加铁,650-750mg,，胎儿生长发育需,250-350mg,，故妊娠期需增加铁,1000mg,。,妊娠中期需铁3-4mg/天，妊娠晚期6-7mg/天,。,2.,体内铁储备不足,；,3.,食物中铁摄入和吸收不足,；,每日饮食中含铁10-15mg，吸收率仅为10%（1-1.5mg）,，,孕中晚期铁的最大吸收率可达40%，仍不能满足需求，若不给予铁剂治疗，容易耗尽体内储存铁造成贫血。,(iron deficiency anemia),亚健康,诊断,：,血涂片小细胞低色素贫血,Hb110g/L,，MCV80fl,MCHC3,2,%，网织红细胞正常或减少，红细胞比容小于0.30，红细胞小于3.5*1012/l,血清铁,6.5umol/l,;血清铁蛋白360,g,/dl;转铁蛋白饱和度100fv,，,MCH32pg,，大卵圆形红细胞增多,中性粒细胞核分叶过多、网织红细胞和血小板减少,血清叶酸值,6.8mmol/L,，红细胞叶酸值,227nmol/L,提示叶酸缺乏。,若叶酸值正常，应测血清维生素,B12,值，若,90pg,，提示维生素,B12,缺乏。,血清中同型半胱氨酸在叶酸缺乏前即升高。,骨髓,：呈典型“巨幼变”及巨幼细胞系列占骨髓细胞总,数的,30%-50%,可肯定诊断,。,1.,加强孕期营养指导，改变不良生活习惯，多食新鲜蔬菜水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏、及肾脏等食物。对有高危因素的孕妇，应该从妊娠,3,个月开始，每日口服叶酸,0.5-1mg,，连续服用,8-12,周。,2.,补充叶酸：确诊为巨幼细胞性贫血的孕妇，应每日口服叶酸,15mg,，或每日肌内注射叶酸,10-30mg,，直至症状消失、贫血纠正。若治疗效果不显著，检查发现缺铁，应同时补给铁剂。有神经系统症状者，单独服用叶酸有可能使神经系统症状加重，应及时补充维生素,B12,。,3.,维生素,B12:100-200ug,肌内注射，每日,1,次，,2,周后改为每周,2,次，直至血红蛋白值恢复正常。,4.,血红蛋白小于等于,60g/l,时，应少量间断输新鲜血或红细胞悬液。,5.,分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。,防 治,（三）再生障碍性贫血,（,aplastic anemia,）,定义,：由多种原因引起的造血干细胞异常，导致全血细胞减少和骨髓增生低下。以贫血、出血、感染和骨髓造血衰竭为主要表现，严重者可致死亡。,妊娠合并再生障碍性贫血（再障）较少见，发生率约为,0.029%0.080%,，孕妇可在妊娠及分娩期发生致命性出血或败血症，是严重的妊娠并发症。,随着广谱抗生素应用和支持治疗显著发展，妊娠合并再障经积极治疗，多数妊娠结局良好，孕产妇死亡率明显降低。,病因分类,：,遗传性再障和获得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次发病及确诊，约,1/3,患者在妊娠终止后病情改善,分类：,重型再障,(SAA),极重型再障,(VSAA),非重型再障（,non-SAA,）,SAA,指骨髓细胞容量,25%,，或,25%50%,伴造血细胞数,30%,，外周血改变至少符合下列,3,项中,2,项：,中性粒细胞计数,0.510,9,/L,；,PLT2010,9,/L,；,网织红细胞绝对值,6010,9,/L,；,若满足上述标准且中性粒细胞计数,0.210,9,/L,称为,VSAA,未达到上述标准的再障患者称为,non-SAA,结合临床表现及实验室检查,全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿刺及活检，,并排除其他引起全血细胞减少的疾病。,诊断标准,：,1.,全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；,2.,一般无脾肿大；,3.,骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低；,4.,除外引起全血细胞减少的其他疾病，如,MDS,PNH,骨髓纤维化、急性白血病等；一般抗贫血治疗无效,1991,年,Snyder,提出,妊娠相关再生障碍性贫血,诊断标准：,1.,妊娠期首次发现；,2.,无证据显示再障发生系已知的经典原因（如药物、病毒感染等）造成；,3.,全血细胞减少，,WBC,510,9,/L,；,Hb10.5g/dL,；,PLT10010,9,/L,；,4.,骨髓活检显示增生低下。,诊 断,中性粒细胞计数2010 9/L,临床主要变现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。,升高血小板迅速，副作用少，优于皮质类固醇，但费用较高,研究认为再障不影响受孕，经过骨髓移植或免疫抑制剂治疗的患者仍可获得成功妊娠。,再障增加妊娠期各种并发症的发生，妊娠期高血压疾病发生率高、发病早、病情重，易发生心衰和胎盘早剥。长期严重贫血可影响胎盘血氧运输，出现胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内。,妊娠可使多数再障病情加重，出血和感染危险增加，甚至发生致命性出血。如合并有阵发性睡眠性血红蛋白尿，可发生重要器官严重的血栓栓塞。,对 母 儿 影 响,治 疗,妊娠期主要以支持治疗为主，注意休息，增加营养，间断吸氧，少量、间断、多次输新鲜血，提高全血细胞，使血红蛋白大于60g/l。或间断成分输血，输白细胞、血小板及红细胞悬液。,出现明显出血倾向：,给予肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松10mg，每日3次口服，但皮质激素抑制免疫功能，易致感染，不宜久用。也可用蛋白合成激素，如羟甲烯龙 5mg，每日2次口服，有刺激红细胞生成的作用。,孕期需在有条件的综合医院、在产科及血液科医生的密切协作下行围产保健和管理，严密动态监测血象，给予积极支持治疗维持血象稳定：,（增加营养，改善一般状况，提高免疫功能，积极预防出血和感染，必要输血、血小板）,经验：最好能维持血象,WBC,2-310,9,/L,；,Hb7-8g/dL,；,PLT2010,9,/L,在妊娠中期及晚期，积极支持治疗同时须重视监测并防治妊娠并发症的发生，监测胎儿生长发育及宫内状况。,并发症主要为妊高征及妊娠糖尿病，一旦发生，在病情控制不稳定情况下，及时终止妊娠是避免发生母儿危险的关键，特别是母体的危险。,终止妊娠的方式需根据血色素、血小板水平、有无并发症综合决定（主要考虑血小板水平），多数情况下需剖宫产。,出血和感染是围手术期的主要风险，需在一定支持治疗下手术，并加强抗感染处理。,妊 娠 期 ITP 诊 断,加强孕期营养指导，改变不良生活习惯，多食新鲜蔬菜水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏、及肾脏等食物。,结合临床表现及实验室检查,2109/L称为VSAA,(大细胞正色素性贫血)0.,孕中晚期血小板计数10 x10 9/L30 x10 9/L；,多数观点还是认为激素治疗对母体的益处大于其副作用，可采用隔日疗法减少母体副作用发生。,（增加营养，改善一般状况，提高免疫功能，积极预防出血和感染，必要输血、血小板）,出血和感染是围手术期的主要风险，需在一定支持治疗下手术，并加强抗感染处理。,升高血小板迅速，副作用少，优于皮质类固醇，但费用较高,输血：Hb小于60g/l、接近预产期或短期内需行剖宫产术术者，应少量多次输血，避免加重心脏负担及诱发急性左心衰竭。,病因分类：遗传性再障和获得性再障；,宫内生长受限、宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、早产、新生儿血小板减少,应注意，久居高原地区居民的血红蛋白正常值较海平面居民为高；,3 感染（白细胞减少）,临床不引起胎儿血小板减少和出血的危险，产后能恢复正常，被认为是正常妊娠的一种现象。,如果考虑ITP的诊断，需进行甲状腺功能检查，先筛查促甲状腺激素，ITP患者中有1/4伴甲状腺功能异常。,（四）妊娠期血小板减少症、,ITP,妊娠期血小板减少症,：血小板小于,100*109/l,，为妊娠期原因不明、特发的血小板减少症。发生率约,3.7%5%,，占所有妊娠期血小板减少症,75%,。,特点：多在常规产检发现，无血小板减少病史或出血史，血小板减少程度轻，常,70 x10 9/L,或,80 x10 9/L,，是妊娠期无任何症状的血小板减少症。临床不引起胎儿血小板减少和出血的危险，产后能恢复正常，被认为是正常妊娠的一种现象。,特发性血小板减少性紫癜（ITP）：,是一种自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少。临床主要变现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。本病是产科常见的血液系统合并症。,主要表现是皮肤黏膜出血和贫血；实验室检查血小板低于100*109/l。,肾上腺皮质激素是治疗的首选药物。,分娩方式原则上以阴道分娩为主；应防治产后出血。,（四）妊娠期血小板减少症、,ITP,妊娠期血小板减少症,（,gestational thrombocytopenia,，,GT,）,6-7%,73-75%,特发性血小板减少性紫癜,（,idiopathic thrombocytopenia purpura,，,ITP,）,0.1-0.2%,3%,子痫前期及,HELLP,综合征,1.2-2.3%,21-24%,血液系统疾病,0.1%,1%,免疫系统疾病,0.1%,1%,感染性、药源性、假性血小板减少等,0.1%,1%,病因,血小板减少中所占比率,人群中发病率,妊娠期血小板减少症的发生和鉴别,鉴别诊断,:,先兆子痫性血小板减少,先兆子痫性血小板减少占所有妊娠期血小板减少症的,21%,，主要是,HELLP,综合征。报导,HELLP,综合征占先兆子痫及子痫,9%,，有化验指标诊断的,DIC,占其中,20%,。由于迅速的凝血系统激活会危及生命，多数患者需在诊断后尽快终止妊娠,。,建议在妊娠中首次发现血小板减少时，需动态监测肝功能和血压，以除外,HELLP,综合征。,其它因素：,孕期引起血小板减少的其它因素：实验室人为误差引起的假性血小板减少；,HIV,感染；系统性红斑狼疮；抗磷脂综合症；药物引起的血小板减少症；血栓性血小板减少症和弥散性血管内凝血等。这些疾患可通过详细的病史、查体、,HIV,血清学和其它化验室检查予以排除。,ITP,ITP,是以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾脏肿大、临床伴有皮肤粘膜等出血为特征的,一组自身免疫性疾病,。,85%,患者血小板表面有,IgG,抗体。,发病机理主要是抗血小板膜糖蛋白的自身抗体存在，导致血小板破坏增加；或由于识别巨核细胞抗体的影响，骨髓内血小板产生不能适当增加所致的血小板减少症。,ITP,伴发妊娠约,1-2,，占分娩血小板减少症,3%,。母体,IgG,抗体可主动通过胎盘，特别在孕晚期，使部分,ITP,孕妇胎儿在宫内或分娩时表现为被动免疫性血小板减少症（,PIT,）。增加新生儿颅内出血（,ICH,）的危险；,孕前无,ITP,病史，孕期反复出现血小板计数,100 x10,9,/L,，特别是孕晚期血小板计数,50 x10,9,/L,；或因突然出现青紫、出血、瘀点等出血的临床表现而首次诊断。,孕早期血小板减少小于,40 x10,9,/-60 x10,9,/L,者,多为,ITP,。,妊娠期诊断,ITP,较为困难，轻度,ITP,（血小板,70 100 x10,9,/L,）难,GT,相区别。,ITP,在孕期会加重，产后持续存在，而,GT,多在孕晚期出现，并不逐渐加重，产后,2,月内恢复。,妊 娠 期,ITP,诊 断,妊娠期,ITP,的诊断没有特异的症状、体症和诊断性实验，主要需通过详细病史、体检、实验室检查等排除法诊断,循环抗血小板抗体和血小板结合抗体（,PAIgG,）阳性有一定诊断价值，因大多数,ITP,患者均有,PAIgG,升高。但由于免疫性和非免疫性血小板减少症均有,PAIgG,升高，测定,PAIgG,既不能作为,ITP,的诊断，也不能作为,ITP,患者妊娠结局的预测,如果考虑,ITP,的诊断，需进行甲状腺功能检查，先筛查促甲状腺激素，,ITP,患者中有,1/4,伴甲状腺功能异常。,妊 娠 期,ITP,诊 断,妊娠期血小板减少治疗指征,美国血液学会（,ASH,）提出孕期治疗指征：孕期母体血小板计数,10 x10,9,/L,；孕中晚期血小板计数,10 x10,9,/L30 x10,9,/L,；,血小板计数,10 x10,9,/L30 x10,9,/L,，伴出血倾向。,其它文献总的观点：,（,1,）对于无症状、血小板计数,50 x10,9,/L,孕妇，可予常规产检，补充维生素。孕早期每月监测血小板计数，随妊娠进展约半数患者血小板计数进行性下降，每两周监测血小板计数，若血小板继续降低，需更严密监测。,（,2,）对于血小板计数,20 x10,9,/L 50 x10,9,/L,的,ITP,孕妇，伴有粘膜出血或有出血的高危因素（高血压、溃疡病、潜在创伤）时，需予以治疗。,（,3,）对于血小板计数,10 x10,9,/L,的,ITP,孕妇，存在着母体全身重要器官潜在的出血危险，需在预防性输入血小板或新鲜血同时，给予皮质类固醇和大剂量,IVIgG,治疗，使血小板计数最好维持在,20 x10,9,/L,以上。,缺铁性贫血,8mmol/L，红细胞叶酸值227nmol/L提示叶酸缺乏。,临床表现为严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。,0*1012/L,HB小于等于30 g/l,妊娠期诊断ITP较为困难，轻度ITP（血小板70 100 x10 9/L）难GT相区别。,20 x10 9/L30 x10 9/L的患者。,在妊娠、低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾肿大及巨球蛋白血症时，血浆容量增加，此时即使红细胞容量是正常的，但因血液被稀释，血红蛋白浓度降低，容易被误诊为贫血；,循环抗血小板抗体和血小板结合抗体（PAIgG）阳性有一定诊断价值，因大多数ITP患者均有PAIgG升高。,1.,2.,骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力，溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血性疾病。,骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低；,治 疗 方 案,（,1,）,激素治疗,一般用于孕期母体血小板计数在小于,20 x10,9,/L30 x10,9,/L,的患者,。,作用机理,:,增加血小板的合成，抑制对,IgG,敏感性血小板的吞噬作用及抑制自身抗体的产生。,强地松开始剂量为,12mg/kgd,（根据孕前体重），持续,23,周，在血小板计数达到可接受水平时，可每周减药量,10%20%,，直至维持最小有效治疗量。,报导其有效率为,70%,，,25%,患者血小板计数可完全恢复正常。其治疗反应一般在,37,天内，,23,周达高峰。,治 疗 方 案,报导对于孕期难治性,ITP,使用大剂量脉冲式皮质类固醇（甲基强地松或地塞米松,40mg/d,口服，连续,5,天）获得满意效果，治疗后血小板水平可持续维持,6,个月，且未发现有副作用。,(,大剂量脉冲式皮质类固醇对母体和胎儿的免疫抑制一般认为在用药,3,个月内不会发生,),激素治疗潜在副作用：妊娠期糖尿病、心理障碍、高血压、骨质疏松、痤疮及体重增加等。特别是增加了因妊娠期糖尿病、先兆子痫及早产带给胎儿的影响。,美国血液学学会主张孕期应以,保守,治疗措施为主。多数观点还是认为激素治疗对母体的益处大于其副作用，可采用隔日疗法减少母体副作用发生。建议对孕期治疗者，在,2426,周后行,75,克葡萄糖耐量试验，孕晚期重复一次以提高对妊娠期糖尿病的诊断。,（,2,）免疫球蛋白,激素效果不佳者可选用大剂量静脉滴注免疫球蛋白（,IVIgG,）,升高血小板迅速，副作用少，优于皮质类固醇，但费用较高,作用机理,:,通过阻断巨噬细胞表面的,Fc,受体而减少血小板的清除率；或阻断抗原发性抗体的作用。,常用剂量为,400mg/kgd,，连续,25,天，也有用剂量,1g/kgd 12,天，二者疗效相似。治疗可使,2/3,患者血小板升高并维持一个月，,50%,达到正常水平。但停药后有反跳现象，需间歇、重复治疗,于,IVIgG,和皮质类固醇治疗均无效的患者，可考虑在孕中期行脾切除术。脾切除可降低循环自身抗体的水平和延长血小板生存时间。术后,50%80%,患者病情可完全缓解，血小板快速升高，,12,周达正常。由于手术对母体及胎儿的高危险性，推荐使用在血小板计数,10 x10,9,/L,伴出血及对激素、,IVIgG,治疗无效者,作为难治性,ITP,的最后手段，或其它治疗对母体有害的情况下使用,目前，在临床上并不推荐应用。,（,3,）,脾切除术,预防性血小板输入仅在：血小板计数,10 x10,9,/L,；准备手术（脾切除术或剖宫产）或存在自发粘膜出血及控制危及生命的出血时使用。血小板计数,2,0 x10,9,/L,、无出血症状的孕妇不必输入血小板,ITP,实践指导小组推荐：预防性血小板输入应在选择性剖宫产术前血小板计数,10 x10,9,/L,；或计划阴道分娩前存在皮肤粘膜出血症状时。通常,1,单位血小板可升高血小板计数,10 x10,9,/L,。但在,ITP,患者中，由于抗血小板抗体可结合输入的血小板，达到上述效果，则需输入,610,单位血小板。,（,4,）输入血小板,分 娩 方 式,原则上以阴道分娩为主，,ITP,孕妇的最大危险是分娩时出血，若行剖宫产，手术创口大、增加出血危险。另一方面，,ITP,孕妇有一部分胎儿血小板减少，经阴道分娩时有发生新生儿颅内出血的风险，故,ITP,孕妇的剖宫产指征可适当放宽。,剖宫产,的手术指征为：血小板小于,50*109/l,；有出血倾向；胎儿头皮血或胎儿脐血证实胎儿血小板小于,50*109/l,。产前或术前应用大剂量皮质激素，氢化可的松,500mg,或地塞米松,20-40mg,静脉注射，并准备好新鲜血或血小板，防止产道损伤，认真缝合伤口。,（五）其他类型贫血,溶血性贫血,(HA),：,红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。骨髓具有正常造血,6-8,倍的代偿能力，溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血性疾病。临床表现为严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。,珠蛋白肽链分子结构异常（镰状细胞贫血）,珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）,溶血性贫血,遗传性性球形细胞增多症,红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）,血红蛋白病,自身免疫性溶血性贫血,对妊娠的影响,1,易合并：妊娠高血压疾病,(,贫血、缺氧）、妊娠期糖尿病,2,出血倾向：产前出血、脏器出血、产后出血,3,感染（白细胞减少）,对胎儿的影响,宫内生长受限、宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、早产、新生儿血小板减少,对血液系统的影响,1,血液稀释,2,妊娠对氧的需求增加,3,血小板不增加，妊娠血小板减少症,4,血液处于高凝状态（血栓形成高危）,5,妊娠期血液病的发现：,急性粒细胞白血病、再障、,MDS,、妊娠血小板减少症、血小板增多症,常见血液系统疾病的孕前咨询,常见血液系统疾病的孕前咨询,妊娠对病情的影响,1,加重贫血（需求的增加、血液的稀释）,2,血小板进一步减少,3,影响疾病的诊断和治疗,妊娠对病情的转归,1,妊娠结束，病情好转,2,妊娠结束，病情恶化（白血病），部分,MDS,需进一步治疗,常见血液系统疾病的孕前咨询,妊娠前准备,1,经血液科医生诊治，认为病情稳定，,不需用药物治疗，可以妊娠。或需药物治疗，但可用对胎儿致畸风险很低的药物替代,2,贫血 可以针对性的治疗，服铁剂、补充叶酸或,维生素,B,12,。,应该治疗到正常范围最好。,血色素至少控制在,7g,以上,3,血小板减少的患者，注意排除免疫性疾病、甲状腺疾病。,感谢观看,