2022年肠内营养及肠外营养的实施与护理完整.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肠内营养及肠外营养的实施与护理,肠内营养的概念：,指经胃肠道包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。,适应症,：凡有营养支持指征，胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷致无进食能力消化道疾病稳定期如消化道瘘，短肠综合症，炎症性肠病和胰腺炎等高分解代谢状态如严重感染手术创伤及大面积灼伤病人慢性消耗性疾病如结核肿瘤等。,禁忌症,：肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良休克,肠内营养的生理优点,营养物质经门静脉进入肝脏,符合生理,局部营养和促进肠上皮修复的作用,促进肠蠕动,增进门静脉系统的血流,促进释放胃肠道激素,保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位,减少肠道炎性介质的合成,营养全面,易于消化吸收,抗原性弱、方法简便,价格低,比肠外营养并发症少,安全,肠内营养的其他优点,肠内营养的途径,鼻胃管,鼻空肠管,经皮内镜下胃造口（,PEG,）,经皮内镜下空肠造口（,PEJ,）,术中胃,/,空肠造口,肠瘘口置管,肠内营养的输注方式,一,次,性,输,注,肠内营养的输注方式,重,力,滴,注,肠内营养的输注方式,持,续,经,泵,输,注,腹泻的原因：与营养液相关的因素,营养液输注的速度和量,营养液输注的温度,营养液的渗透压,营养液变质或污染,营养液的成分,肠内营养并发症,并发症,B,E,C,D,A,胃肠道并发症,代谢并发症,感染并发症,机械并发症,精神心理并发症,胃肠方面的并发症,腹泻,肠内营养常见并发症,发生率高达,62%,严重腹泻能导致严重的水电紊乱,腹泻的原因：与药物治疗相关的因素,抗生素：菌群失调,胃动力药：胃肠蠕动过快，水分吸收障碍,硫糖铝：含有山梨醇,可导致渗透性腹泻,钾制剂：,10%,氯化钾，枸橼酸钾,腹泻的原因：与病人相关的因素,低白蛋白血症,(30g/l),血浆蛋白减少血浆胶体渗透压,降低,小肠粘膜的水肿,腹泻,糖尿病,甲状腺疾病,炎性肠道疾病,腹泻处理推荐意见,肠内营养过程中使用持续加温器，保证营养液恒定温度,尽量避免食物中含短链碳水化合物,肠内营养时，采用专用营养泵持续滴入的方式,进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物,腹泻发生时，尽早查明原因，尽早治疗，并加强皮肤护理,腹泻处理推荐意见,遵循浓度由低到高，容量从少到多，速度由慢到快,在配置使用肠内营养过程中，注意无菌操作，现配现用,推荐使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生,推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方,推荐使用含益生菌的肠内营养制剂,原因,?,胃肠方面的并发症,便秘,便秘的原因,长期卧床，肠蠕动减慢,床上排便习惯改变,无力排便,肠内营养制剂含膳食纤维少,低钾导致肠麻痹,便秘的预防,勤翻身拍背,活动四肢,腹部按摩,无效时口服缓泻药,无效时开塞露纳肛,加强监测水、电解质、酸碱平衡,便秘处理推荐意见,推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量，从而达到改善便秘的效果,术后病人或危重病人尽早进行肠内营养，可以缓解便秘,推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘,机械性并发症：喂养管堵塞,原因,管径较细,置管时间长,营养液粘稠,管饲后未及时冲洗,经管给药未碾碎,？,堵管的处理,温开水压力冲洗,5%,碳酸氢钠反复冲洗,尿激酶溶液冲洗,重新置管,在每次喂养前后均要用,30-50,毫升的温水或盐水冲洗管道,堵管的,预防,持续滴注,时每,4,小时,冲管一次,.,原 因？,感染方面的并发症,误吸,误吸的原因,胃肠排空延迟导致胃潴留,贲门括约肌功能减弱致贲门闭锁不全导致返流,人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽，增加腹压,返流液未及时吸出可致误吸,误吸的预防及处理,妥善固定喂养管,避免鼻胃管移位至食管而导致误吸,取合适的体位,：伴有意识障碍胃排空迟缓经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液的病人应取半卧位，以防营养液反流和误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。,及时估计胃内残留量：,在每次输注肠内营养液前及期间（每间隔小时）抽吸并估计胃内残留量，若残留量每次大于，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起反流而致误吸。,加强观察：,若病人突然出现呛咳呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有胃养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。,）,（,1,）水和电解质平衡紊乱,（,2,）高血糖 营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可达,10%,30%,（,3,）维生素缺乏 营养制剂配方中维生素,K,一般含量较低或缺乏，肠内营养时间长则易维生素,K,缺乏，致凝血酶原时间延长。生物素缺乏可引起皮炎、肌痛、厌食等。,（,4,）必需脂肪酸缺乏 长期应用含脂肪少的营养液易发生必需脂肪酸缺乏,代谢并发症,肠内营养的护理,严格记录肠内营养剂名称、浓度、滴注速度。,喂养前应先确定管端位置，胃内喂养以吸出胃内容物证实，如胃内无内容物或管端在十二指肠或空肠，则依靠,X,线片证实。,鼻胃管或鼻肠管放置,4-6,周后通常应更换至另一鼻孔。,肠内营养的护理,胃内喂养时，床头要抬高,30-45,，以免反流误,吸。,胃内喂养开始阶段，每隔,3,4h,检查胃残留物，其,量不应大于前,1,小时输注量的,2,倍。营养液成分恒定,后，每日检查胃残留物,1,次，其量应小于,150ml,，如,残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。,肠内营养的护理,每,24h,更换输液管和输液袋。,每次间歇输注后或投给研碎药物后，应以,20ml,左右温水冲洗，保持喂养管通畅。,监测生化指标,肠外营养,肠外营养的概念：,指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时称为全胃肠外营养。,适应症：,当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分利用时可考虑肠外营养支持营养不良胃肠功能障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食高分解代谢状态如严重感染灼伤创伤或大手术前后抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。,禁忌症：,严重水电解质酸碱平衡失调出凝血功能障碍休克,肠外营养输注方式,全营养混合液：,即将每天所需的营养物质在无菌环境（层流室和层流台）中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋再输入。强调同时提供完全的营养物质和有效利用即：以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果简化输液过程节省护理时间降低代谢性并发症的发生率减少污染机会。,单瓶：,由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。若单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂可因单位时间内进入人体的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症如高糖或高脂血症。,肠外营养液的配置方法,在工作中较侧重考虑药物在混合过程中，依据药物的物理、化学性质，尽量避免药物间的相互作用，不发生药物色泽的改变和减少微粒的产生，维持药物的体外稳定性，使药物充分发挥其治疗作用。同时兼顾在洁净条件下的无菌操作，减少药液污染细菌的机会。如某处方：,20%,脂肪乳注射液,200 ml,10%,葡萄糖注射液,500 ml,，,50%,葡萄糖注射液,200 ml,，复方氨基酸注射液,750 ml,，,10%,氯化钠注射液,40 ml,，,10%,氯化钠钾注射液,40 ml,，维生素,C,注射液,3 g,，维生素,B6,注射液,0.2 g,，胰岛素,36 U,。,配置,TPN,时，应将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，将葡萄糖与氨基酸充分混合后，再与脂肪乳混合配成全合一溶液。,需要注意的是导入脂肪乳前要看一下,3 L,静脉营养袋中液体有无浑浊、变色现象，若无再导入脂肪乳。,肠内营养剂种类及适应症,优选肠内营养剂种类及适应症,2、肠内营养剂适应症,1,、什么是营养支持？,4、总结,六、总结,3、肠内营养剂种类,2、肠内营养剂适应症,概念,营养:是机体生长、组织修复、增强抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，是人体正常生理活动的能量来源。,营养支持：是指在机体营养状况异常或病人营养不足的情况下,维持或补充各种营养物质的过程,主要是维持能量的需要和氮的平衡。,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予,EN,，只有,EN,不可实施时才考虑,PN,。,EN适应证,肠梗阻、肠缺血。,严重腹胀或腹腔间室综合征。,胃肠道需要休息或吸收不良者。,急性重症胰腺炎的早期。,处于严重应激状态。,EN禁忌证,常用,EN,制剂类型,1、要素膳(elemental diet)（,维沃、百普素、百普力,),营养素有单体氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、微量元素及维生素组成，蛋白质是水解蛋白或氨基酸，具有臭味，难以口服，需予管饲。多为高渗饮食，病人需有一个适应过程，一般为,3-4天，由低浓度、低速度持续滴入开始，逐渐增加速度和浓度。,游离氨基酸：Vivonex(维沃)；,短肽类：百普素、百普力,EN,制剂类型,整蛋白制剂：,能全素、能全力、安素等,2、非要素膳(non-elemental diet),含膳食纤维制剂：,能全力，瑞先等,高能量制剂：,瑞高等,免疫增强制剂：茚沛等,匀浆制剂,(匀浆膳),3、,4、日常饮食,匀浆制剂,匀浆饮食是按病人的营养需要量，以日常食物（肉类、蔬菜类等）配成，经机器捣碎成匀浆。管饲混和饮食的配方有多种，多以牛奶、鸡蛋、糖等配成，其中蛋白质、脂肪与碳水化合物的比例约,1,：,1,：,2,，非蛋白质热量与氮的比例为,150kcal:1g,。每,ml,含,1kcal,，营养液中还加入适量的电解质、微量元素及维生素等。,常用口服特殊营养物质,主要包括以下两类：,谷氨酰胺,膳食纤维,特殊营养物质,在细胞外液中占,游离氨基酸,的,25%,谷氨酰胺,在细胞内液中占,游离氨基酸,的,60%,很少比例的游离,谷氨酰胺,存在于血浆中，而,主要存在于骨骼肌中,在细胞膜的跨膜梯度很高，约为,34:1(,内,:,外,),体内最丰富的游离氨基酸,谷氨酰胺,是,胃肠道细胞以及免疫细胞,的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，,防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能,(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,谷氨酰胺,谷氨酰胺,Gln,水溶性低、不稳定，不耐热（消毒），产生焦谷氨酸和氨（有毒），长期困扰,Gln,的静脉补充。,谷氨酰胺双肽之一丙氨酰,谷氨酰胺，有高水溶性 和稳定性，进入体内迅速从血浆中清除，不在组织积累，不从尿中丢失，在细胞内外液双肽水解酶作用下生成丙氨酸和谷氨酰胺。,膳食纤维,膳食纤维是指来源于植物的不被小肠中消化酶消化水,解的多糖和极少量木质素的总和。,非淀粉多糖,（,NSP,）,木质素,TDF,非纤维素多糖,（,NCP,）,纤维素,果胶,胶浆,半纤维素,可溶性膳食纤维,（,SDF,）,不可溶性膳食纤维,（,IDF,）,能全力,肠内营养乳剂,肠内营养合剂,低聚果糖,有,无,无,菊粉,有,无,无,阿拉伯果胶,有,无,无,大豆多糖纤维,有,无或有,无,耐消化淀粉,有,无,无,纤维素,有,无,无,能全力含六种膳食纤维,膳食纤维,