医院等级评审需准备的备查材料.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,三甲医院评审标各款,需准备的备查材料,第一页，共二十九页。,分清楚章、节、条、款、要素,准备资料需要对照每个要素去准备,什么是要素？,第二页，共二十九页。,3,9,1,有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。,3,9,1,1,章.节.条.款,有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）,【,】,1,有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程,（要素）,2有对员工进行不良事件报告制度的,教育和培训,（要素）,3,有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件,（要素）,4每百张床位年报告10件,（要素）,5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。,（要素）,【,】,符合,“,”,，并,1有指定部门统一收集、核查,医疗安全（不良）事件,（要素）,2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件,（要素）,3对,医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施,（要素）,4每百张床位年报告15件,（要素）,5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%,（要素）,【,】,符合,“,”,，并,1,建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库,（要素）,2每百张床位年报告20件,（要素）,3持续改进,安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率,（要素）,第三页，共二十九页。,例如1,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,第四页，共二十九页。,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,评审标准备查材料,1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证,2、等级医院批文,3、医疗机构设置审批材料区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文,4、历年定期校验材料,5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表与开放床位比例、工程人员占比,6、各病区开放床位数一览表,7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字与开放床位比例,第五页，共二十九页。,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,评审标准备查材料,8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件,9、全院护士职称、学历统计一览表,10、2022-2022年度平均住院日统计表、床位使用率统计表年报、季报、月报,11、医疗机构变更注册申请表增加核定床位的记录,12、医院科室设置批文,13、医院科室管理体系结构图,第六页，共二十九页。,例如2,1.1.2 医院有承担效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳,1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。,第七页，共二十九页。,1.1.2 医院有承担效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。评审标准备查材料41项,1、医院主要大型医疗设备清单万元以上,2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍如专用电梯设置、急诊诊室通道等,3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件,4、医院学术带头人名单及介绍,5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务,6、医院科室设置批文急诊科、重症医学科一级科设置,7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件,8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历,第八页，共二十九页。,1.1.2 医院有承担效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。评审标准备查材料,9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍,10、普通门诊及专家专科门诊一览表突出专病门诊效劳、主治医师以上比例,11、急诊患者就诊流程,12、绿色通道相关制度,13、影像科包括超声、介入科排班表,14、介入科24小时急诊应急响应流程,15、重症监护室床位数占全院床位数比,16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍文件,17、重症监护室近三年收治病人登记本,第九页，共二十九页。,例如3,1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。,第十页，共二十九页。,1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料,1、影像科主要设备一览表,2、20222022年度影像科可独立开展的技术工程统计表,3、检验科主要设备一览表,4、20222022年度影像科可独立开展的技术工程统计表,5、20222022年度影像科大型检查阳性率统计,6、辐射平安许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证,7、医院成立辐射防护组织的文件,8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单,第十一页，共二十九页。,2 医院有承担效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳1.,9、20222022年度临床路径工作检查表、分析报告,20222022年度应急能力培训记录、考核记录,17、20222022年度医院合理应用监测材料,391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。,1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程1.,32、输血科开展业务情况介绍,评审标准备查材料,1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（要素）,3、检验科主要设备一览表,11、急诊患者就诊流程,4、医院学术带头人名单及介绍,1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动,20222022年度应急发电装置及线路维护、保养、带负荷试验记录,4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.,1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料,9、20222022年度CDC场所、人员监测报告,10、20222022年度检验科室间质控结果、室内质控登记,11、20222022年度病理科独立开展技术工程统计表,12、病理科报告接收及发放流程介绍发报告时限性,13、药剂科“标准药房验收文件,14、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍,15、20222022年度处方审核结果统计,16、20222022年度药物不良反响监测报告,17、20222022年度医院合理应用监测材料,18、20222022年度细菌耐药情况监测材料,第十二页，共二十九页。,1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料,19、医院特药管理文件,20、药剂科药物咨询窗口工作记录,21、20222022年临床药学查房、药历记录,22、开展治疗性药物监测工程及工作量统计,23、医院成立临床营养科相关文件,24、营养科可独立开展技术工程介绍及工作量统计,第十三页，共二十九页。,1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料,25、营养咨询门诊安排表及工作记录,26、医院成立病案管理科的相关文件,27、病案管理科运行情况介绍,28、20222022年度归档病历甲级病案率、首页住诊断选择正确率、回收率统计,29、20222022年度运行病历检查文件及通报,30、医院病历复印流程,31、医院输血科成立相关文件,32、输血科开展业务情况介绍,第十四页，共二十九页。,1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料,33、20222022年度输血科24小时排班表,34、医院输血相关制度、互助献血相关文件,35、合理用血检查,36、输血不良反响及输血感染性疾病登记、调查材料,37、20222022年度用血量及成分输血率统计,38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介学历、职称、社会职务等，备复印件,39、2022年关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪要,40、影像科省重点专科、省重点学科的文件,41、我院担当省级质控中心的文件,第十五页，共二十九页。,例如4,1.2.2 按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1 按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。,第十六页，共二十九页。,6、辐射平安许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.,第二十二页，共二十九页。,评审标准备查材料41项,2 按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。,第十六页，共二十九页。,17、重症监护室近三年收治病人登记本,9、全院护士职称、学历统计一览表,20222022年度行政处督导检查记录系统改进案例,4、医院学术带头人名单及介绍,4、医院学术带头人名单及介绍,4、急诊与120、急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、20222022年度交接记录,第十九页，共二十九页。,1.2.2 按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1 按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。评审标准备查材料18项,1、医院具有住院医师标准化培训基地的批文,2、20222022年度住院医师标准化培训方案、实施方案,3、20222022年度住院医师标准化培训课程表涉及思路说明、培训讲义、考核方案及考核结果,4、20222022年度住院医师标准化培训总结一年一次/半年一次,5、20222022年度住院医师标准化培训征求意见函、征求意见汇总表,6、征求意见回复,7、根据征求意见持续改进的案例介绍,第十七页，共二十九页。,1.2.3将推进标准化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点工程1.2.3.1 将推进标准化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点工程评审标准备查材料,9、20222022年度临床路径工作检查表、分析报告,10、单病种质量管理实施方案,11、单病种质量管理标准,12、20222022年度单病种管理情况督查表、分析报告,13、20222022年度符合单病种管理病种的质控信息填报表、汇总表,14、医院诊疗指南、操作标准汇编,15、20222022年度三合理诊疗标准检查表、分析报告,16、三合理标准质量管理方案,17、专科护理工作标准汇编,18、我院信息化系统支持临床路径、单病种管理的情况介绍,第十八页，共二十九页。,例如5,1.4.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程1.4.1.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程,第十九页，共二十九页。,1.4.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程1.4.1.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程,1、绿色通道接诊病人流程,2、绿色通道工作相关制度、人员职责,3、绿色通道人员排班表,4、急诊与120、急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、20222022年度交接记录,5、严重复核外伤诊治管理规定、各主要科室急诊会诊排班表,第二十页，共二十九页。,1.4.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程1.4.1.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程,6、临界病人管理规定,7、急救病情分级标准,8、突发公共卫生事件应急预案及特定病种应急方案,9、特殊病种处理流程,10、20222022年度急救工作督导检查记录、总结、通报,11、急诊绿色通道工作改进案例,第二十一页，共二十九页。,例如6,1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动,1.3.5.1,开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动,第二十二页，共二十九页。,1.3.5.1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动,1、医院附近居民健康状况特点分析报告,2、开展面向社区的健康教育与健康促进工作方案,3、20222022年度开展健教活开工作记录图片、文字、媒体报道等,4、20222022年度根据各部门需求组织义诊、健康讲座等活动记录,5、20222022年度通过院内、网站、社会媒体进行健康教育的资料,第二十三页，共二十九页。,1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动,6、20222022年度健教工作总结、分析评价,7、健教工作改进案例,8、医院禁烟组织文件,9、禁烟督查记录,10、医院禁止吸烟标志一览和吸烟点一览,11、上级部门无烟医院检查通报,第二十四页，共二十九页。,例如6,第二十五页，共二十九页。,1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院整体应急能力,1.4.4.1,开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院整体应急能力,20222022年度应急培训工作方案,20222022年度应急能力培训记录、考核记录,20222022年度应急演练记录及总结评价报告专项预案应急演练记录及总结评价报告参与卫生主管部门组织的联合应急演练工作记录及总结评价报告,第二十六页，共二十九页。,1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策医院停电、停水、停气、停网络的应急预案应急供电范围一览表包括配备应急供电设备清单应急设施清单应急照明灯分布清单各种状况下导致的停电应对措施、程序,20222022年度应急发电装置及线路维护、保养、带负荷试验记录,20222022年度重要部门常规维护记录,20222022年度电工班值排班表、工作职责,20222022年度停电事件应急处置工作记录,20222022年度行政处督导检查记录系统改进案例,第二十七页，共二十九页。,具体需要准备哪些材料，应参考?评审员手册?G:2022年卫生部三甲医院评审员手册.xls,第二十八页，共二十九页。,内容总结,三甲医院评审标各款。分清楚章、节、条、款、要素。1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证。5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表与开放床位比例、工程人员占比。8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件。8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历。6、辐射平安许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证,第二十九页，共二十九页。,